溺水治疗指南

溺水治疗指南最新版溺水是全球范围内常见的意外伤害，据世界卫生组织统计，每年约37万人因溺水死亡，其中儿童和青少年为高发群体。由于溺水后4-6分钟即可发生不可逆脑损伤，及时、规范的救治对改善预后至关重要。本指南基于最新国际复苏联合会（ILCOR）2023年更新的《溺水救治共识》、美国心脏协会（AHA）《高级心血管生命支持（ACLS）指南》及临床实践经验，系统阐述溺水救治全流程关键操作与注意事项。一、现场快速评估与初步处置（一）环境安全确认施救者需首先观察溺水现场环境风险，避免盲目入水。若为自然水域（河流、湖泊、海洋等），需评估水流速度、有无暗流或漩涡；若为泳池、浴缸等人工环境，需确认是否存在漏电、尖锐物体等隐患。施救时优先使用工具（如救生圈、长杆、浮板），若必须入水，需保持身体直立减少阻力，从背后接近溺水者防止被拖拽。（二）意识与呼吸判断将溺水者救至安全区域后，立即轻拍双肩并呼喊：“你能听到我吗？”无反应者需快速判断呼吸（观察胸廓起伏，时间5-10秒）。若无意识且无呼吸（或仅有濒死叹息样呼吸），立即启动心肺复苏（CPR）；若无意识但有正常呼吸，置于侧卧位（复苏体位），保持气道通畅并持续观察呼吸变化。（三）开放气道与异物清除无论是否有呼吸，均需开放气道。采用仰头提颏法（一手压前额，另一手抬下颌），避免过度后仰颈部（疑有颈椎损伤时改用托颌法）。若口腔可见明显异物（如泥沙、水草），用食指缠绕纱布或干净布料清除；不可因盲目掏挖延误CPR，除非异物阻塞导致无法通气。（四）心肺复苏实施1.胸外按压：成人及儿童（＞1岁）按压位置为两乳头连线中点，婴儿（＜1岁）为胸骨下半段（两乳头连线下方）。按压频率100-120次/分，深度成人5-6cm、儿童约5cm、婴儿约4cm，按压与放松时间相等，保证胸廓充分回弹。2.人工呼吸：按压30次后给予2次人工呼吸（成人每次吹气1秒，见胸廓抬起即可；婴儿用口对口鼻法）。若无法进行人工呼吸，持续胸外按压（仅按压CPR）仍可提供部分血流灌注。3.AED使用：若现场有自动体外除颤器（AED），在5秒内完成电极片粘贴（成人贴于右锁骨下和左乳头外侧，婴儿使用儿科电极片或贴于前胸后背），按提示操作。需注意：溺水后室颤发生率低于心源性猝死，但若出现可除颤心律（室颤/无脉性室速），应立即除颤。（五）低体温处理溺水后因水体导热性强（约为空气25倍），30分钟内核心体温可降至35℃以下（低体温）。低体温会抑制代谢、延缓药物起效并增加心律失常风险。现场可采取：①去除湿衣物，用干毛巾包裹；②覆盖保温毯或铝箔毯（避免直接接触皮肤）；③对意识清醒者可口服温热（38-40℃）含糖液体（避免酒精）；④禁止用热水浸泡或剧烈摩擦肢体（可能诱发低体温性休克）。二、转运与急诊室初始救治（一）转运途中监测救护车转运时需持续监测：①生命体征（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度）；②意识状态（GCS评分）；③核心体温（肛温或食管温）；④是否有呕吐（头偏向一侧防误吸）。对无自主呼吸者，使用球囊-面罩通气（氧浓度100%，潮气量6-7ml/kg）；对有自主呼吸但血氧＜94%者，给予高流量鼻导管吸氧（流量30-60L/min，FiO₂100%）。（二）急诊室快速评估患者送达后10分钟内完成“ABCDE”评估：-A（气道）：确认气道通畅，必要时气管插管（指征：GCS＜8分、呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、PaO₂＜60mmHg（吸空气）或PaCO₂＞50mmHg）。-B（呼吸）：行床旁胸片（重点观察肺浸润、气胸）、动脉血气分析（关注pH、PaO₂、PaCO₂、乳酸）。-C（循环）：建立2条静脉通路，监测中心静脉压（CVP），查心肌损伤标志物（肌钙蛋白、NT-proBNP）。-D（神经）：评估瞳孔对光反射、肢体活动，急查头颅CT（排除脑出血或脑水肿）。-E（暴露）：彻底暴露身体检查有无合并伤（如骨折、内脏损伤），同时注意保温（维持核心体温＞35℃）。（三）呼吸支持策略1.无创通气：适用于意识清楚、能配合且无气道梗阻的患者（如轻中度低氧血症，PaO₂/FiO₂200-300mmHg）。首选持续气道正压通气（CPAP，压力5-10cmH₂O）或双水平气道正压通气（BiPAP，吸气压力10-20cmH₂O，呼气压力5-10cmH₂O），需密切观察30分钟，若无改善（血氧仍＜92%或呼吸频率＞30次/分），及时转为有创通气。2.有创机械通气：目标为“肺保护”，设置潮气量6-8ml/kg（预测体重），平台压＜30cmH₂O，PEEP5-15cmH₂O（根据氧合调整），FiO₂维持SpO₂92%-95%（避免高氧损伤）。对重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜100mmHg），可考虑俯卧位通气（每日12-16小时）或高频振荡通气（HFOV）。3.ECMO支持：当常规机械通气无法维持氧合（如PaO₂/FiO₂＜80mmHg持续6小时或pH＜7.25持续2小时），且无绝对禁忌（如不可逆脑损伤、严重出血），应尽早启动静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）。ECMO流量设置为患者心输出量的70%-80%，维持血氧分压80-100mmHg、二氧化碳分压35-45mmHg。（四）循环管理要点溺水后循环衰竭主要因低血容量（体液外渗）、心肌抑制（缺氧/低体温）及血管张力异常。液体复苏需个体化：-若CVP＜8cmH₂O且血压低，给予晶体液（乳酸林格液）10-20ml/kg（30分钟内）；-若CVP正常但血压低，使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min，目标平均动脉压＞65mmHg）；-若存在心源性休克（心脏指数＜2.2L/min/m²），加用正性肌力药（多巴酚丁胺2-20μg/kg/min）；-避免过度补液（可能加重肺水肿），每日液体入量控制在1500-2000ml（无尿或少尿者需限制）。三、并发症预防与针对性治疗（一）吸入性肺炎溺水时误吸的淡水或海水可破坏肺泡表面活性物质，导致肺泡萎陷和炎症反应。预防措施包括：①尽早气管插管（减少胃内容物误吸）；②床头抬高30°；③每日评估拔管指征（避免长期插管）。治疗首选广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），疗程根据病原学调整（一般7-10天）。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）约30%-50%溺水患者会发展为ARDS，核心治疗是肺保护通气联合抗炎。可短期使用激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程3-5天），但需注意感染风险。对于合并高碳酸血症者，可采用允许性高碳酸血症（pH＞7.20即可），避免过度通气导致气压伤。（三）脑水肿与神经保护缺氧性脑损伤是溺水后主要致残因素，关键在于早期脑保护：-体温管理：对昏迷患者（GCS≤8分），实施目标温度管理（TTM，32-34℃持续24小时），可降低脑代谢、减轻脑水肿。复温速度＜0.5℃/小时，避免反弹性高热。-降颅压：若颅内压（ICP）＞20mmHg，给予甘露醇（0.25-0.5g/kgq6h）或高渗盐水（3%NaCl100mlq8h），同时维持脑灌注压（CPP=MAP-ICP）＞60mmHg。-神经监测：持续脑电图（EEG）监测癫痫（发生率约20%，需用左乙拉西坦1000mgbid预防），定期查头颅MRI（72小时后更敏感）评估脑损伤范围。（四）急性肾损伤（AKI）缺氧、低灌注及肌红蛋白尿（长时间CPR后）可导致AKI。预防措施包括维持平均动脉压＞65mmHg、避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。若血肌酐＞基线值1.5倍或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），目标清除炎症因子并维持水电解质平衡。四、康复期管理与长期随访（一）早期康复介入患者生命体征稳定后（通常在ICU转出后），立即开始康复治疗：-呼吸康复：呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）、胸部物理治疗（叩背排痰）、运动耐力训练（从床边坐立逐步过渡到步行）；-神经康复：针对肢体功能障碍（如偏瘫）进行运动再学习、平衡训练；对认知障碍（如记忆减退）采用认知行为疗法（CBT）；-吞咽功能训练：经口进食前需评估吞咽反射（饮水试验），避免误吸，必要时留置鼻胃管或胃造瘘。（二）高压氧治疗（HBO）对中重度神经损伤患者（GCS4-12分），建议在伤后72小时内启动高压氧治疗（2.0-2.5ATA，每日1次，疗程20-30次）。研究显示，HBO可增加血氧弥散距离、促进侧支循环形成，改善神经功能预后。（三）心理干预溺水事件可能导致创伤后应激障碍（PTSD），表现为噩梦、回避行为、过度警觉。需由心理医师进行评估，采用眼动脱敏再加工（EMDR）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林50mg/d）治疗。儿童患者需联合家长教育，避免过度保护引发焦虑。（四）长期随访计划出院后3个月、6个月、1年需返院随访，重点评估：-肺功能（FEV1