妇产科诊疗指南和规范

妇产科诊疗指南和规范妇产科诊疗需遵循科学、规范的临床路径，结合循证医学证据与患者个体差异，以保障医疗安全、提升诊疗效果为核心目标。以下从基础检查、常见疾病管理、围产期全程干预、手术操作规范及特殊人群照护等维度，系统阐述诊疗实践中的关键要点与操作标准。一、基础检查规范（一）妇科常规检查1.病史采集：需完整记录月经史（初潮年龄、周期、经期长度、经量、痛经程度）、婚育史（孕次、产次、分娩方式、流产史及并发症）、既往史（手术、感染、慢性疾病）及家族史（遗传性疾病、肿瘤病史）。问诊时注意保护患者隐私，采用温和语言引导，避免主观诱导性提问。2.体格检查：-外阴检查：观察发育情况、皮肤黏膜色泽、有无赘生物、溃疡或异常分泌物，嘱患者屏气以评估盆底肌功能（如子宫脱垂、阴道前后壁膨出）。-阴道及宫颈检查：使用窥器时动作轻柔，避免损伤；观察阴道黏膜是否充血、分泌物性状（量、色、气味）；宫颈需注意大小、形态、有无糜烂样改变、接触性出血或息肉，记录宫颈举痛（提示盆腔炎症或异位妊娠）。-双合诊/三合诊：评估子宫位置（前位、中位、后位）、大小、活动度、压痛；触诊双侧附件区有无包块、增厚或压痛，包块需记录大小、质地、边界及与周围组织关系。3.辅助检查：-实验室检查：白带常规（pH值、清洁度、病原体检测）、宫颈细胞学检查（TCT）联合HPV检测（25岁以上女性常规筛查）、性激素六项（月经第2-5天采血，评估内分泌功能）。-影像学检查：经阴道超声（分辨率高，适用于子宫、卵巢及盆腔病变）；经腹部超声需充盈膀胱，适用于未婚或阴道出血患者。超声报告需描述子宫大小、内膜厚度（分泌期8-14mm为正常）、肌层回声（子宫肌瘤需记录数目、位置、血流信号）、卵巢体积（育龄期约4cm×3cm×1cm）及卵泡数量（窦卵泡数＜5个提示卵巢功能减退）。（二）产科常规检查1.孕周确认：依据末次月经（LMP）推算预产期（EDC=LMP首日+9月+7天），若月经不规律或记不清，需结合早孕期超声（孕7-13+6周测量头臀长）校正孕周。2.产前检查频次：孕28周前每4周1次，28-36周每2周1次，37周后每周1次；高危妊娠（如妊娠期高血压、糖尿病）需增加检查频率。3.关键监测指标：-生命体征：每次产检测量血压（正常＜140/90mmHg）、体重（孕中晚期每周增长0.3-0.5kg为宜）。-宫高腹围：孕20周起测量，宫高（耻骨联合上缘至宫底高度）与孕周大致相符（±2cm为正常）；腹围反映胎儿生长及羊水量。-胎心监护：孕34周起常规进行无应激试验（NST），正常表现为基线110-160次/分，20分钟内至少2次加速（振幅≥15次/分，持续≥15秒）。-实验室检查：孕12周前完成血常规、尿常规、肝肾功能、血型（ABO+Rh）、乙肝/梅毒/艾滋病筛查；孕15-20周唐氏筛查（结合血清学指标与年龄、孕周计算风险值）；孕24-28周葡萄糖耐量试验（OGTT：空腹＜5.1mmol/L，1小时＜10.0mmol/L，2小时＜8.5mmol/L，任一异常诊断为妊娠期糖尿病）。二、常见疾病诊疗原则（一）妇科炎症性疾病1.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）：-诊断：典型症状为外阴瘙痒、灼痛，白带呈凝乳状或豆腐渣样；镜检可见假菌丝或芽生孢子（阳性率约70%），顽固病例需行真菌培养。-治疗：消除诱因（如停用广谱抗生素、控制血糖）；局部用药首选克霉唑阴道片（500mg单次）或咪康唑栓（400mg×3天）；重度或复发性VVC需延长疗程（局部用药7-14天），必要时口服氟康唑（150mg第1、4、7天）。性伴侣无需常规治疗，除非有龟头炎症状。2.盆腔炎性疾病（PID）：-诊断：最低标准为宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛；附加标准包括体温＞38.3℃、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、实验室证实的白细胞升高、C反应蛋白升高、影像学显示输卵管增粗或积液。-治疗：需覆盖淋球菌、衣原体及厌氧菌，推荐方案为头孢曲松（250mg单次肌注）+多西环素（100mgbid×14天）±甲硝唑（500mgbid×14天）。治疗后72小时评估疗效，无改善需调整方案；治疗期间禁止性生活，性伴侣需同步检查治疗。（二）产科并发症1.妊娠期高血压疾病：-分类：妊娠期高血压（孕20周后首次出现高血压，无蛋白尿，产后12周恢复）、子痫前期（高血压+蛋白尿或其他器官功能损害）、子痫（子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐）。-管理：-妊娠期高血压：门诊监测血压（每日2次）、尿蛋白、胎儿发育（超声每2-4周1次）；血压≥150/100mmHg时启动降压治疗（首选拉贝洛尔，起始剂量100mgbid，最大剂量2400mg/d；或硝苯地平缓释片10mgbid）。-子痫前期：住院治疗，目标血压130-155/80-105mmHg；硫酸镁解痉（负荷量4-5g静推，维持量1-2g/h）；孕周＜34周者促胎肺成熟（地塞米松6mgq12h×4次）；出现严重并发症（如血小板减少、肝酶升高、胎儿窘迫）时及时终止妊娠。2.妊娠期糖尿病（GDM）：-管理：-饮食控制：每日总热量按30-35kcal/kg计算，碳水化合物占50-60%（优选低GI食物），蛋白质20%，脂肪20-30%；分5-6餐，避免空腹时间过长。-运动干预：餐后30分钟进行低强度运动（如散步30分钟），每周≥5次。-药物治疗：饮食运动控制3-5天后血糖不达标（空腹＞5.3mmol/L，餐后2小时＞6.7mmol/L），需启用胰岛素（早餐前中效+餐时短效，根据血糖调整剂量）。-监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖（4-6次/天），每周查尿常规（避免酮症）；孕32周起胎心监护，孕36-38周评估分娩时机（无并发症者可至39周）。三、围产期全程管理要点（一）孕前准备1.健康评估：孕前3个月完成血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH控制在2.5mIU/L以下）、TORCH筛查（弓形虫、风疹病毒等IgM阴性）；有遗传病家族史者行基因检测（如地中海贫血、脊髓性肌萎缩症）。2.干预措施：补充叶酸（0.4-0.8mg/d）至孕3个月；调整用药（如停用维A酸、甲氨蝶呤等致畸药物）；控制基础疾病（高血压患者换用拉贝洛尔，糖尿病患者调整为胰岛素）。（二）孕期监护1.孕早期（＜14周）：确认宫内妊娠（超声见胎心搏动），排除异位妊娠（血hCG＞2000IU/L时超声未探及孕囊需警惕）；筛查高危因素（年龄＞35岁、多胎、不良孕产史）；孕11-13+6周测量NT（正常＜2.5mm），联合血清学检测（PAPP-A、free-βhCG）进行早孕期唐氏筛查。2.孕中期（14-27+6周）：孕18-24周系统超声筛查（胎儿结构畸形，如无脑儿、先天性心脏病）；孕24-28周OGTT筛查GDM；胎动监测（孕20周左右出现，正常每小时3-5次，12小时＞30次）。3.孕晚期（≥28周）：评估胎儿大小（超声估算体重，巨大儿需控制饮食）、胎位（30周后胎位异常可尝试胸膝卧位纠正）；监测胎盘位置（前置胎盘需避免剧烈活动，出血时立即就诊）；孕37周后评估宫颈成熟度（Bishop评分≥6分提示引产易成功）。（三）产后管理1.产妇监护：-产后2小时：重点观察子宫收缩（宫底高度，硬如球状为正常）、阴道出血量（＞500ml诊断为产后出血）、血压心率（警惕失血性休克）；按摩宫底促进宫缩，必要时使用缩宫素（10U肌注或静滴）。-产后42天：复查超声（子宫复旧情况，内膜厚度＜5mm）、盆底功能（通过压力试验评估松弛程度）；指导避孕（哺乳者首选避孕套或宫内节育器，不哺乳者可选用短效避孕药）。2.新生儿管理：-出生评估：1分钟及5分钟APGAR评分（8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息）；处理脐带（严格无菌操作，残端7-10天脱落）。-常见问题：生理性黄疸（出生2-3天出现，14天内消退，血清胆红素＜220.6μmol/L）无需干预；病理性黄疸（出现早、进展快、持续久）需光疗或换血治疗；新生儿低血糖（血糖＜2.2mmol/L）需喂哺葡萄糖水或静脉补糖。四、手术操作规范（一）妇科微创手术（腹腔镜）1.适应症：子宫肌瘤（＞5cm或引起压迫症状）、卵巢囊肿（＞5cm或持续存在）、异位妊娠（未破裂或包块＜4cm）、子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。2.操作要点：-气腹建立：采用Veress针穿刺（脐上或脐下），确认进入腹腔后充入CO₂（压力维持12-14mmHg）。-器械置入：主操作孔（脐下10mm）、辅助孔（左/右髂前上棘内2cm，5mm），注意避开腹壁血管（如腹壁下动脉）。-关键步骤：子宫肌瘤剔除时需沿假包膜分离，减少肌层损伤；卵巢囊肿剥除应完整剥离囊壁，避免破裂（恶性可能时需取囊液送检）；异位妊娠手术优先保留输卵管（开窗取胚术），无生育要求者可行输卵管切除术。3.并发症预防：术后常规检查腹腔有无渗血（电凝止血不彻底易致出血）；注意输尿管损伤（分离粘连时避免过度牵拉）；CO₂气腹可能引起肩痛（术后尽早活动促进气体吸收）。（二）产科手术（剖宫产）1.适应症：头盆不称（骨盆狭窄、胎儿过大）、胎位异常（臀位、横位）、胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速）、胎盘因素（前置胎盘大出血、胎盘早剥）、孕妇合并症（子痫前期控制不佳、心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级）。2.操作流程：-切口选择：首选子宫下段横切口（术后愈合好，再次妊娠风险低），紧急情况可选用纵切口（扩大术野）。-胎儿娩出：破膜后托胎头娩出（避免暴力牵拉导致颅内出血），清理呼吸道（吸痰管轻柔吸引口鼻咽部）。-胎盘处理：等待胎盘自然剥离（约5-10分钟），若剥离不全需手取胎盘（严格无菌，动作轻柔避免子宫穿孔）。-关腹：逐层缝合子宫肌层（连续缝合全层，避免穿透内膜）、腹膜（可吸收线连续缝合）、皮下组织（间断缝合）、皮肤（皮内缝合或间断缝合）。3.术后管理：术后6小时禁食，6小时后流质饮食（避免牛奶、豆浆产气食物）；24小时内尽早下床活动（预防肠粘连、深静脉血栓）；监测子宫收缩（按摩宫底，使用缩宫素20U静滴×24小时）；切口换药（术后3天首次查看，7天拆线）。五、特殊人群照护策略（一）高危妊娠1.定义：存在可能危及母儿健康或导致难产的因素（如年龄＜18岁或＞35岁、多胎妊娠、妊娠合并心脏病/肾病/甲状腺疾病）。2.管理模式：建立多学科团队（产科、内科、新生儿科），制定个体化方案；增加产检频次（每1-2周1次），必要时收入高危妊娠病房；胎儿监测（超声生物物理评分、脐血流S/D比值），评估胎儿宫内状况。（二）绝经后女性1.常见问题：绝经综合征（潮热、盗汗、失眠）、泌尿生殖道萎缩（尿频、性交痛）、骨质疏松（骨密度T值＜-2.5）。2.干预原则：-激素替代治疗（HRT）：适应症为中重度绝经症状、泌尿生殖道萎缩；禁忌症包括乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病。首选方案为结合雌激素（0.3-0.625mg/d）+醋酸甲羟孕酮（2-4mg/d），需个体化调整剂量，每年评估疗效及风险。-非激素治疗：植物雌激素（如黑升麻提取物）缓解潮热；局部使用雌三醇软膏（0.5g/d×2周，后每周2次）改善阴道干涩；钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）预防骨质疏松。（三）青春期女性1.月经异常管理：青春期功血（无排卵性为主）表现为周期紊乱、经量过多，需排除凝血功能障碍（如血小板减少）、甲状腺功能异常；治疗首选孕激素（地屈孕酮10mgbid