基层常见疾病诊疗指南全科常见疾病诊疗指南

基层常见疾病诊疗指南全科常见疾病诊疗指南基层医疗机构作为居民健康的"守门人"，承担着常见疾病的首诊、分诊及健康管理职责。结合基层诊疗实际需求，现围绕呼吸系统、消化系统、心血管系统、代谢性疾病、感染性疾病及老年常见问题六大类常见疾病，系统阐述诊疗要点及管理规范，旨在为基层医务人员提供可操作性强的临床参考。一、呼吸系统常见疾病诊疗规范（一）普通感冒普通感冒是基层最常见的急性上呼吸道感染，80%以上由鼻病毒、冠状病毒等引起。典型表现为鼻塞、流清涕、咽痛、干咳，可伴低热（≤38℃）、头痛，病程通常5-7天。查体可见咽部充血，无扁桃体化脓及肺部啰音。血常规检查白细胞计数正常或淋巴细胞比例轻度升高，C反应蛋白（CRP）无明显升高。需与以下疾病鉴别：①流行性感冒：起病急骤，高热（39-40℃）、全身酸痛、乏力症状突出，呼吸道局部症状较轻；②过敏性鼻炎：表现为阵发性喷嚏、清水样涕，无发热及全身症状，过敏原接触史明确；③急性疱疹性咽峡炎：咽部可见疱疹或溃疡，多由柯萨奇病毒引起。治疗以对症支持为主：①退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，间隔6-8小时）；②缓解鼻塞：伪麻黄碱（30mg/次，每日3-4次）可收缩鼻黏膜血管；③镇咳：干咳明显者可短期使用右美沙芬（15-30mg/次，每日3-4次）；④避免滥用抗生素：无细菌感染证据（如脓涕持续＞10天、高热不退）时，无需使用抗菌药物。健康指导强调：①多饮水（每日1500-2000ml）、保证休息；②避免到人群密集场所，佩戴口罩预防传播；③症状持续＞10天或出现高热、胸痛、呼吸困难时，需及时转诊。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是基层常见的慢性呼吸系统疾病，以持续气流受限为特征，与吸烟、职业粉尘暴露密切相关。诊断要点包括：①长期吸烟史（≥10包年）或暴露史；②慢性咳嗽（每年≥3个月，连续≥2年）、咳痰（白色黏液痰为主）、活动后气促进行性加重；③肺功能检查：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70可确定气流受限。鉴别诊断需注意：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性显著（FEV1改善率＞12%且绝对值增加＞200ml）；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管扩张征；③充血性心力衰竭：夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音，BNP升高。稳定期管理核心是减少急性加重：①戒烟（首要干预措施）；②长期家庭氧疗（氧分压≤55mmHg或血氧饱和度≤88%时，每日≥15小时）；③药物治疗：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂，2喷/次，必要时）用于缓解症状；长效支气管扩张剂（噻托溴铵粉吸入剂18μg/日）为基础治疗；④肺康复训练：包括呼吸操（缩唇呼吸、腹式呼吸）、步行或爬楼梯等有氧运动（每周≥5次，每次20-30分钟）。急性加重期处理：①评估诱因（最常见为呼吸道感染），查血常规、CRP、血气分析及胸部X线；②抗感染治疗：根据当地细菌谱经验用药（如阿莫西林克拉维酸钾0.625gtid，或左氧氟沙星0.5gqd）；③糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/日，疗程5-7天；④氧疗目标：血氧饱和度88-92%；⑤无创机械通气（NIV）指征：中重度呼吸困难、呼吸频率＞25次/分、血气pH＜7.35或PaCO2＞45mmHg。转诊指征：①经规范治疗仍持续低氧（SpO2＜85%）或高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg）；②出现意识障碍、严重呼吸衰竭；③怀疑合并气胸或肺栓塞。二、消化系统常见疾病诊疗规范（一）慢性非萎缩性胃炎本病是基层最常见的胃黏膜慢性炎症，与幽门螺杆菌（Hp）感染、饮食不规律（如高盐、辛辣）、长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）相关。主要症状为上腹胀满、隐痛（餐后加重）、早饱、嗳气，部分患者无明显症状。胃镜检查可见黏膜充血、水肿，Hp检测（尿素酶试验或13C呼气试验）阳性率约60-70%。需与以下疾病鉴别：①消化性溃疡：上腹痛具有周期性（秋冬/冬春交界）、节律性（胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡空腹痛），胃镜可明确；②胃癌：近期体重下降＞5%、呕血/黑便、贫血，胃镜活检可确诊；③功能性消化不良：症状与慢性胃炎相似，但胃镜无黏膜炎症表现。治疗原则：①根除Hp：推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天（如奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid）；②缓解症状：上腹痛明显者用PPI（如雷贝拉唑10mgqd）；腹胀、早饱者用促动力药（莫沙必利5mgtid）；③黏膜保护：铝碳酸镁（1.0gtid）可中和胃酸，缓解烧心。健康指导：①规律饮食（每日3餐，间隔4-6小时），避免腌制、熏烤食物；②停用或减少NSAIDs使用，必要时加用PPI预防；③Hp根除治疗后4周复查13C呼气试验确认疗效。（二）急性胃肠炎本病多由细菌（如大肠杆菌、沙门菌）或病毒（如诺如病毒、轮状病毒）感染引起，常见于夏秋季，有不洁饮食史。典型表现为腹痛（脐周绞痛）、腹泻（稀水样便，每日3-10次）、呕吐（胃内容物），可伴低热（≤38.5℃）。大便常规可见白细胞（细菌感染）或脂肪球（病毒感染），血常规白细胞可正常或轻度升高。需与以下疾病鉴别：①细菌性痢疾：黏液脓血便、里急后重，大便培养见志贺菌；②炎症性肠病：慢性腹泻（＞6周）、黏液血便，肠镜见黏膜溃疡；③霍乱：米泔水样便、剧烈呕吐，无腹痛，流行病学史明确。治疗关键是补液防脱水：①口服补液盐（ORSⅢ，每袋冲250ml水，按50-100ml/kg在4小时内补足累计丢失量）；②止泻：蒙脱石散（3gtid，餐前服用）可吸附病原体；③微生态制剂：双歧杆菌三联活菌（420mgtid）调节肠道菌群；④抗生素使用：仅用于细菌感染证据充分者（如脓血便、高热），首选左氧氟沙星（0.5gqd，疗程3-5天）。转诊指征：①出现重度脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷、少尿/无尿）；②持续高热（＞39℃）＞48小时；③血便或便血量＞50ml/日；④意识模糊、抽搐。三、心血管系统常见疾病诊疗规范（一）原发性高血压高血压是基层最常见的慢性病，诊断标准为非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg（未使用降压药）。需排除继发性因素（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症），基层初诊患者应询问：①有无阵发性头痛、心悸、出汗（嗜铬细胞瘤可能）；②有无肌无力、夜尿增多（原发性醛固酮增多症可能）；③肾动脉听诊区有无血管杂音。危险分层（根据血压水平、危险因素、靶器官损害）：①低危（1级高血压+0-1个危险因素）；②中危（1级+≥2个危险因素或2级高血压）；③高危（3级高血压或合并糖尿病/心脑血管病）。危险因素包括：男性＞55岁/女性＞65岁、吸烟、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、早发心血管病家族史。治疗原则：①所有患者均需生活方式干预：限盐（＜5g/日）、增加钾摄入（新鲜蔬菜＞500g/日）、规律运动（每周≥5天，每次30分钟中等强度）、戒烟限酒（白酒＜50ml/日）；②药物治疗：低危患者可观察3-6个月，中危1-3个月，高危立即启动。首选长效制剂，单药治疗首选ACEI（如依那普利10mgqd）、ARB（如厄贝沙坦150mgqd）、CCB（如氨氯地平5mgqd）或利尿剂（氢氯噻嗪12.5mgqd）；联合治疗推荐ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿剂。血压控制目标：一般患者＜140/90mmHg；糖尿病/慢性肾病患者＜130/80mmHg；老年患者（＞65岁）可放宽至＜150/90mmHg（如能耐受可降至140/90mmHg以下）。转诊指征：①血压持续＞180/120mmHg（高血压急症）；②出现头痛、视力模糊（高血压脑病）、胸痛（急性冠脉综合征）、少尿（急性肾损伤）；③怀疑继发性高血压（如青年起病、血压难以控制）。四、代谢性疾病诊疗规范（一）2型糖尿病本病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，基层初诊多表现为体检发现血糖升高，或"三多一少"症状（多饮、多食、多尿、体重下降）。诊断标准：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②随机血糖≥11.1mmol/L；③OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L（需重复确认）。需与1型糖尿病鉴别（起病急、酮症倾向、GAD抗体阳性）。综合管理目标：①血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L（老年患者可放宽至空腹＜8.0，非空腹＜12.0）；②糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%（病程短、预期寿命长患者可＜6.5%）；③血压＜130/80mmHg；④LDL-C＜2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管病者＜1.8mmol/L）。治疗方案：①医学营养治疗：总热量（理想体重=身高cm-105，轻体力劳动30kcal/kg/日），碳水化合物占50-60%（优选低GI食物），蛋白质15-20%（优质蛋白占50%），脂肪＜30%（饱和脂肪＜10%）；②运动治疗：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），餐后1小时开始（避免空腹运动）；③药物治疗：首选二甲双胍（0.5gbid，最大剂量2.0g/日），不耐受者换用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mgtid，餐中嚼服）；血糖控制不佳时加用磺脲类（格列齐特80mgbid）、DPP-4抑制剂（西格列汀100mgqd）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽0.6mg起始，逐渐加至1.2mgqd）；④胰岛素治疗：HbA1c＞9.0%或有酮症时起始，基础胰岛素（甘精胰岛素10Uqn）联合口服药。并发症管理：①糖尿病肾病：每年查尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），UACR≥30mg/g时用ACEI/ARB；②糖尿病视网膜病变：每年眼科检查；③糖尿病足：每日检查足部（有无破溃、颜色改变），避免赤足行走，选择宽松软底鞋。转诊指征：①空腹血糖＞13.9mmol/L或随机血糖＞16.7mmol/L（警惕酮症）；②出现意识障碍、深大呼吸（糖尿病酮症酸中毒）；③足部溃疡深度达肌腱或骨骼；④视力急剧下降（视网膜出血）。五、感染性疾病诊疗规范（一）下尿路感染本病以膀胱炎最常见，好发于女性（女性尿道短直），表现为尿频（＞8次/日）、尿急（难以控制排尿）、尿痛（排尿时尿道烧灼感），可伴终末血尿，一般无发热（体温＜38℃）。尿常规可见白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性，尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP。尿培养（清洁中段尿）菌落计数≥105CFU/ml可确诊（女性症状典型时≥102CFU/ml即可诊断）。需与以下疾病鉴别：①急性肾盂肾炎：发热（＞38℃）、腰痛、肾区叩击痛，尿白细胞管型阳性；②尿道综合征：尿频尿急但无细菌感染证据（尿培养阴性），多与精神因素相关；③肾结核：血尿为主，午后低热、盗汗，尿找抗酸杆菌阳性。治疗原则：①单纯性膀胱炎：首选短程疗法（左氧氟沙星0.5gqd×3天，或呋喃妥因100mgbid×5天）；②复杂性尿路感染（如合并糖尿病、结石）：延长疗程至7-10天，治疗前留取尿培养；③妊娠合并尿路感染：选用头孢类（头孢呋辛0.25gbid×7天）或阿莫西林（0.5gtid×7天），避免喹诺酮类。健康指导：①多饮水（每日＞2000ml），勤排尿（每2-3小时1次）；②女性排尿后从前向后擦拭；③性生活后立即排尿并清洁外阴；④绝经后女性可局部使用雌激素软膏（如雌三醇乳膏）改善尿道黏膜萎缩。转诊指征：①治疗后症状无缓解（＞48小时）；②出现高热（＞39℃）、腰痛；③尿培养为多重耐药菌（如产ESBL大肠埃希菌）；④合并尿路梗阻（如前列腺增生、肾结石）。六、老年常见问题诊疗规范（一）原发性骨质疏松症本病多见于绝经后女性（雌激素缺乏）及老年男性（骨形成减少），典型表现为腰背部疼痛（翻身、起坐时加重）、身高缩短（≥3cm）、脆性骨折（轻微外力如咳嗽、跌倒即发生骨折，常见部位为椎体、髋部、腕部）。骨密度（BMD）检测是诊断金标准（双能X线吸收法，T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少）。需与以下疾病鉴别：①骨软化症：血25-羟维生素D降低，血碱性磷酸酶升高，X线可见假骨折线；②多发性骨髓瘤：骨痛剧烈，血M蛋白阳性，骨髓穿刺见异常浆细胞；③转移性骨肿瘤：有原发肿瘤病史（如肺癌、乳腺癌），骨扫描可见多发浓聚灶。综合治疗：①基础措施：钙剂（元素钙1000-1200mg/日，分2-3次服用）+维生素D（400-800IU/日，目标25-羟维生素D≥30ng/ml）；②抗骨吸收药物：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周，早餐前30分钟空腹服用，用200ml白水送服，服药后30分钟内避免平卧）；降钙素（鲑鱼降钙素50IUqod，皮下注射，可缓解骨痛）；③促骨形成药物：特立帕肽（20μgqd，皮下注射，疗程≤2年），适用于高骨折风险患者。转诊指征：①发生髋部骨折或胸腰椎压缩性骨折（需骨科评估手术）；②服用双膦酸盐后出现下颌骨坏死（表现为牙痛、牙龈溃疡）；③骨密