急诊科小儿高热惊厥临床诊疗指南

急诊科小儿高热惊厥临床诊疗指南小儿高热惊厥是急诊科常见急症，好发于6月龄至5岁儿童，以发热为诱因的惊厥发作为主要特征。其发病机制与儿童神经系统发育不成熟、发热状态下神经元兴奋性增高相关，需结合临床表现、病史及辅助检查进行规范诊疗，以降低复发风险及并发症发生率。一、定义与分类高热惊厥（FebrileSeizure，FS）指体温≥38℃时出现的惊厥发作，排除颅内感染、代谢紊乱等明确病因。根据临床特征分为单纯型与复杂型：1.单纯型高热惊厥：占70%-80%，表现为全身性强直-阵挛发作，持续时间＜15分钟，24小时内仅发作1次，发作后神经系统无异常；2.复杂型高热惊厥：占20%-30%，具备以下任一特征：发作时间≥15分钟，24小时内发作≥2次，局限性发作（如单侧肢体抽搐、头眼偏转），发作后出现短暂神经功能缺损（如Todd麻痹）。二、临床表现前驱期：多有发热病史（体温骤升期更易发作），部分患儿伴呼吸道或消化道感染症状（如咳嗽、流涕、呕吐、腹泻）。发作期：突发意识丧失，伴全身性或局限性抽搐（表现为双眼上翻、凝视或斜视，面肌及四肢强直或阵挛性抽动，可伴口周发绀、口吐白沫、牙关紧闭）；部分患儿出现呼吸暂停（持续时间＜1分钟），严重者可因喉痉挛导致窒息。恢复期：发作后患儿呈嗜睡状态，通常30分钟内意识完全恢复，无神经系统阳性体征（复杂型可能遗留短暂肌力减退或病理征）。三、诊断流程（一）病史采集重点关注：①发热与惊厥的时间关系（是否在发热24小时内发作，体温峰值）；②惊厥发作形式（全身性/局限性、持续时间、是否反复）；③既往发作史（发作次数、年龄、诱因）；④家族史（父母或同胞是否有高热惊厥或癫痫史）；⑤伴随症状（有无头痛、呕吐、皮疹、抽搐前精神萎靡）；⑥近期用药史（是否使用退热药物及效果）。（二）体格检查1.生命体征：监测体温（肛温或腋温）、心率、呼吸、血压，评估循环状态（如皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长提示感染性休克可能）；2.神经系统检查：观察意识状态（嗜睡、昏睡或昏迷）、瞳孔大小及对光反射、肌张力（增高或减低）、病理征（如巴宾斯基征阳性需警惕颅内病变）；3.感染灶寻找：检查咽峡部（疱疹、充血）、外耳道（渗液）、肺部（啰音）、腹部（压痛）、皮肤（皮疹、瘀斑）及脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征、布氏征阳性提示颅内感染）。（三）辅助检查1.实验室检查：-血常规+CRP+PCT：评估感染程度（细菌感染时白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT升高）；-电解质（钠、钾、钙、镁）、血糖：排除低钠血症（血钠＜130mmol/L）、低血糖（血糖＜2.2mmol/L）等代谢异常；-血培养：怀疑败血症时（如持续高热、皮肤瘀斑、循环不稳定）；-脑脊液检查：指征包括①意识障碍持续＞30分钟；②脑膜刺激征阳性；③前囟隆起（婴儿）；④抽搐后神经系统异常（如偏瘫、失语）；⑤抗生素治疗无效的持续高热。需注意：若患儿存在颅内高压表现（剧烈呕吐、瞳孔不等大），需先降颅压再行腰穿，避免脑疝。2.影像学检查：-头颅CT/MRI：适用于①局限性发作；②抽搐后持续意识障碍；③怀疑颅内出血、占位或结构性异常（如脑发育畸形）；④复杂型高热惊厥首次发作。-胸部X线：伴咳嗽、气促时排查肺炎。3.脑电图（EEG）：-单纯型高热惊厥：发作后1-2周行EEG，多无特异性异常（偶见慢波增多）；-复杂型高热惊厥：建议发作后7-10天行EEG，若出现痫样放电（棘波、尖波）需警惕癫痫可能；-所有首次发作患儿不推荐急性期（24小时内）行EEG（因发热本身可致脑电活动异常）。四、鉴别诊断需与以下疾病区分：1.癫痫：无发热或低热时发作，或发热已消退后仍有抽搐，脑电图可见痫样放电；2.颅内感染（脑膜炎、脑炎）：伴持续高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征，脑脊液检查可见白细胞计数升高、蛋白增高、糖降低；3.中毒性脑病：多由严重感染（如重症肺炎、败血症）引起，表现为反复抽搐、意识障碍，头颅影像学可见脑水肿；4.低钙惊厥：多见于维生素D缺乏性佝偻病患儿，抽搐时无发热，血钙＜1.75mmol/L；5.热性癫痫综合征：如Dravet综合征（婴儿期起病，发热或无热时频繁发作，伴发育迟缓），需结合基因检测（SCN1A突变）及长期随访。五、急性期治疗（一）一般处理1.保持气道通畅：将患儿侧卧位，避免仰卧以防误吸；清除口鼻腔分泌物，必要时吸痰；勿强行撬牙或塞异物（如筷子），以免损伤口腔；2.氧疗：发绀或呼吸急促时予鼻导管或面罩吸氧（氧流量1-2L/min），维持血氧饱和度≥95%；3.监测：持续心电监护（心率、呼吸、血氧、血压），记录抽搐起始时间、持续时间及发作形式。（二）止惊治疗1.首选药物：地西泮-剂量：0.3-0.5mg/kg（最大剂量≤10mg），缓慢静脉注射（速率≤1mg/min），5分钟内起效；-注意事项：静脉困难时可予地西泮直肠给药（0.5mg/kg），或咪达唑仑滴鼻（0.2-0.3mg/kg）；-禁忌：新生儿及严重心肺功能不全者慎用（可能抑制呼吸）。2.地西泮无效时：予苯巴比妥（负荷量15-20mg/kg，静脉注射速率≤1mg/kg/min，最大剂量≤300mg；12小时后予维持量3-5mg/kg/d），或左乙拉西坦（20-30mg/kg静脉注射）。3.惊厥持续状态（持续＞30分钟）：按癫痫持续状态处理，予劳拉西泮（0.05-0.1mg/kg静脉注射，最大剂量≤4mg），或丙戊酸钠（20-40mg/kg静脉注射），必要时予气管插管机械通气，同时监测血气分析（警惕代谢性酸中毒）。（三）退热治疗1.药物退热：体温≥38.5℃或患儿不适时使用：-对乙酰氨基酚：10-15mg/kg（口服或栓剂），间隔4-6小时，24小时≤4次；-布洛芬：5-10mg/kg（口服），间隔6-8小时，24小时≤4次（6月龄以下慎用）；-注意：避免同时使用两种退热药物，不推荐阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。2.物理降温：适用于体温持续＞39℃或药物退热效果不佳时，可予温水擦浴（32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处；避免酒精擦浴（经皮肤吸收可能中毒）及冰敷（诱发寒战增加产热）。（四）病因治疗1.细菌感染：根据感染灶经验性使用抗生素（如头孢曲松50-100mg/kg/d静脉滴注，用于中耳炎、肺炎；氨苄西林+头孢噻肟用于脑膜炎）；2.病毒感染：流感病毒感染予奥司他韦（2mg/kg/次，2次/日，连用5天）；其他病毒感染以对症支持为主；3.脱水/电解质紊乱：根据血钠、血钾结果补液（等渗性脱水予0.9%氯化钠50-100ml/kg，4-6小时内输注；低钠血症予3%氯化钠12ml/kg提升血钠10mmol/L）。六、后续管理（一）出院评估单纯型高热惊厥患儿满足以下条件可出院：①惊厥发作已控制，意识完全恢复；②无感染中毒症状（如精神萎靡、持续高热）；③家长能正确识别惊厥先兆并掌握急救措施（如侧卧位、保持气道通畅）；④已明确发热病因（如上呼吸道感染）且病情稳定。（二）随访与预防1.单纯型高热惊厥：复发率约30%，主要危险因素为首次发作年龄＜18月龄、低热（＜39℃）时发作、一级亲属高热惊厥史。建议：-发热时及时退热（体温≥38℃即开始干预）；-避免捂热（穿衣、盖被以患儿颈部温热、手脚微凉为宜）；-每年体检时评估神经发育（如语言、运动能力）。2.复杂型高热惊厥：复发率约50%，癫痫转化风险（2%-10%）高于单纯型（0.5%-1%）。建议：-长期随访（每3-6个月神经专科就诊），监测脑电图（每年1次）；-频繁复发（≥5次/年）或发作时间≥15分钟者，可短期预防性用药（发热初期予地西泮0.3mg/kg/d，分3次口服，至热退后24小时）；-合并癫痫者需规律抗癫痫治疗（如丙戊酸钠、左乙拉西坦），疗程2-3年，无发作后逐渐减停。七、并发症处理1.吸入性肺炎：表现为咳嗽、气促、肺部湿啰音，胸部X线见斑片状阴影，予头孢呋辛（50-100mg/kg/d）抗感染及雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg）；2.脑水肿：惊厥持续状态后出现意识障碍加重、前囟隆起，予20%甘露醇（0.5-1g/kg静脉注射，每6-8小时1次）或呋塞米（1mg/kg静脉注射）；3.缺氧性脑损伤：惊厥持续＞30分钟可能导致，需早期予亚低温治疗（维持核心体温33-35℃），并监测头颅MRI（72小时内）。八、家长教育要点1.发作时处理：保持冷静，记录发作时间（精确到秒），避免按压肢体（防骨折），不强行喂水/药；2.退热误区：避免酒精擦浴