北京市狂犬病暴露预防处置指南

北京市狂犬病暴露预防处置指南狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过感染动物的唾液经破损皮肤或黏膜侵入人体，一旦发病，死亡率几乎100%。北京市作为人口密集的超大城市，宠物饲养量较大，动物致伤事件时有发生。科学规范的暴露预防处置是阻断狂犬病传播的关键措施。本指南基于国家及北京市相关技术规范，结合本地实际情况，系统阐述狂犬病暴露预防处置的全流程操作要点，旨在为医疗机构、公众提供可操作的技术指导。一、狂犬病暴露的定义与分级狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定是否患有狂犬病的宿主动物（如犬、猫、蝙蝠等）咬伤、抓伤、舔舐黏膜或破损皮肤处，或开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或组织。根据暴露性质和严重程度，可分为三级：I级暴露：接触或喂养动物，或完好的皮肤被动物舔舐。此时无感染风险，无需进行医学处置。II级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。此类暴露存在潜在感染风险，需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（即皮肤破损处有出血），或破损皮肤被舔舐，或黏膜被动物唾液污染（如被舔触眼睛、口腔），或暴露于蝙蝠（即使无明显伤口）。III级暴露感染风险高，需立即处理伤口，接种狂犬病疫苗，并注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清）。二、暴露后伤口处理及时、规范的伤口处理可有效降低狂犬病病毒感染风险，应在暴露后尽早（最好在2小时内）进行，即使延迟处理（超过24小时）也应按规范补做。（一）伤口冲洗使用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟。冲洗时应确保水流压力适中，充分暴露伤口深部，避免仅冲洗表面。若伤口较深（如贯通伤），可用注射器或专用冲洗设备深入冲洗，尽可能清除伤口内的病毒及污染物。（二）消毒处理冲洗完成后，用无菌纱布轻轻拭干伤口，随后用2%～3%碘伏（聚维酮碘）或75%酒精涂擦伤口。若伤口污染严重，可先用0.05%～0.1%苯扎氯铵（季铵盐类消毒剂）冲洗，再用碘伏消毒。需注意：酒精直接冲洗深部伤口可能引起剧烈疼痛，但作为消毒步骤是安全的；禁用碘酒等强刺激性消毒剂。（三）伤口后续管理1.一般原则：除非伤及大血管需紧急止血，否则暴露后伤口应尽量保持开放状态，避免包扎或缝合。若必须缝合（如头面部伤口影响功能或美观），需在完成被动免疫制剂局部浸润注射后进行，缝合时避免过紧，确保伤口内被动免疫制剂充分覆盖。2.感染控制：若伤口已发生感染，需先进行抗感染治疗，同时完成狂犬病暴露处置。三、狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗是预防狂犬病的核心手段，通过刺激机体产生中和抗体，达到保护效果。北京市医疗机构使用的均为经国家药品监管部门批准的人用狂犬病灭活疫苗，安全性和有效性已得到充分验证。（一）接种程序目前国内推荐两种接种程序，可根据疫苗类型及暴露情况选择：1.5针法程序（最常用）：于暴露当天（第0天）、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂，共5剂。2.“2-1-1”程序（仅适用于部分疫苗）：于暴露当天（第0天）接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），第7天、第21天各接种1剂，共4剂。两种程序均能诱导有效免疫应答，需严格按照选定程序完成全程接种，避免遗漏或延迟。（二）接种禁忌与注意事项狂犬病疫苗无绝对禁忌证。即使暴露者存在发热、急性疾病、慢性疾病急性发作期、妊娠期等情况，也应优先接种疫苗，避免因延迟接种导致感染风险升高。接种后常见不良反应包括注射部位疼痛、红肿、硬结，或轻度发热、头痛、乏力等全身症状，多为自限性，一般无需特殊处理。若出现严重过敏反应（如呼吸困难、荨麻疹泛发），需立即就医，由医生进行抗过敏治疗（如肾上腺素、糖皮质激素），但不可因此终止后续疫苗接种。（三）特殊暴露者的疫苗接种1.再次暴露者：-全程接种后3个月内再次暴露（无论级别）：一般无需再次接种疫苗，但需规范处理伤口。-全程接种后3个月至1年内再次暴露：需于第0天、第3天各接种1剂疫苗。-全程接种后1年至3年内再次暴露：需于第0天、第3天、第7天各接种1剂疫苗。-全程接种后超过3年再次暴露：需重新全程接种疫苗。2.免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂者）：即使为II级暴露，也应按III级暴露处置，即接种疫苗的同时注射被动免疫制剂，必要时可考虑检测中和抗体水平（≥0.5IU/mL为有效）。四、狂犬病被动免疫制剂使用被动免疫制剂可直接提供中和抗体，在疫苗诱导的主动免疫产生前（通常需7～14天）起到快速保护作用，是III级暴露的必需处置措施。（一）适用人群所有III级暴露者，以及免疫功能低下的II级暴露者（如接受化疗的肿瘤患者、长期使用激素的自身免疫病患者）。（二）制剂类型与剂量1.狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）：来源于健康人血浆，过敏风险低，推荐优先使用。剂量为20IU/kg（体重），总量一次用完。2.抗狂犬病血清（ARS）：来源于马血清，可能引起过敏反应，使用前需进行皮肤过敏试验（皮试阳性者需脱敏注射）。剂量为40IU/kg（体重）。（三）注射方法1.局部浸润注射：将被动免疫制剂总量的1/2～2/3用于伤口周围浸润注射（具体用量根据伤口大小调整），确保药物渗透至伤口深部及周围组织。若伤口较多或分散，可将剩余剂量注射于远离疫苗接种部位的肌肉（如大腿前外侧）。2.注意事项：被动免疫制剂与狂犬病疫苗的接种部位应分开（至少间隔2cm），避免相互影响免疫效果；若暴露部位为头面部且伤口较多，可将被动免疫制剂注射于颈部肌肉（需避开大血管）。五、特殊人群处置要点（一）儿童儿童暴露后处置原则与成人一致，但需注意：-伤口冲洗时需安抚儿童情绪，避免因挣扎导致冲洗不彻底；-被动免疫制剂剂量按体重计算（20IU/kg或40IU/kg），不可因年龄小而减少剂量；-疫苗接种部位推荐上臂三角肌（若儿童上臂发育不良，可选择大腿前外侧），避免臀部注射（因臀部脂肪较厚，可能影响疫苗吸收）。（二）孕妇妊娠期并非疫苗接种禁忌。研究证实，狂犬病疫苗及被动免疫制剂（HRIG、ARS）对胎儿无致畸或毒性作用。孕妇暴露后应严格按照暴露分级进行伤口处理、疫苗接种及被动免疫制剂注射，无需因妊娠延迟或取消处置。（三）过敏体质者对疫苗成分（如明胶、硫酸卡那霉素）过敏者，需在接种前告知医生。若既往接种疫苗后出现严重过敏反应（如过敏性休克），可在严密监护下（如配备肾上腺素、氧气等急救设备）进行接种，或更换不同品牌疫苗（成分可能存在差异）。六、暴露前预防对于高风险人群（如兽医、动物饲养员、狂犬病实验室工作人员、野生动物救助人员、经常接触动物的林业工作者等），建议进行暴露前预防接种，提前建立免疫保护。（一）基础免疫程序暴露前预防需接种3剂疫苗，分别于第0天、第7天、第21天（或第28天）各接种1剂。完成全程接种后，体内中和抗体水平可维持至少2年。（二）加强免疫-定期接触高风险动物的人员（如兽医）：建议每2～3年检测一次中和抗体水平，若低于0.5IU/mL，需加强接种1剂疫苗。-长期未检测抗体的高风险人群：若超过3年未加强，建议重新全程接种。七、其他关键注意事项1.及时就医：暴露后应尽快（最好24小时内）前往北京市卫生健康行政部门指定的狂犬病暴露预防处置门诊（可通过“健康北京”官方平台查询），由专业医护人员评估暴露级别并规范处置。2.避免误区：民间流传的“伤口涂草药”“用嘴吸伤口”等做法可能增加感染或二次伤害风险，需严格禁止；接种疫苗后无需严格忌口（如少量饮酒、食用辛辣食物），但应避免过度劳累或剧烈运动（可能加重疫苗反应）。3.动物管理：饲养犬猫的市民需按北京市《养犬管理规定》及时办理养犬登记，定期接种兽用狂犬病疫苗（每年1次），避免动物