口腔医学口腔科牙体牙髓病诊疗指南

口腔医学口腔科牙体牙髓病诊疗指南牙体牙髓病是口腔医学中涉及牙体硬组织及牙髓-根尖周组织疾病的重要分支，涵盖龋病、牙髓病、根尖周病及非龋性牙体硬组织疾病等多种类型。其诊疗需遵循规范化流程，结合精准诊断与个性化治疗，以实现保存活髓、保留患牙、恢复功能的核心目标。以下从诊断、治疗及管理全流程展开详细阐述。一、诊断流程与要点（一）病史采集完整的病史是准确诊断的基础。需重点关注主诉（如疼痛性质、持续时间、诱发/缓解因素）、现病史（症状演变过程、治疗史）、既往史（全身系统性疾病如糖尿病、心血管疾病，口腔治疗史如充填或根管治疗）及过敏史（药物、材料过敏情况）。例如，急性牙髓炎患者常主诉自发痛、夜间痛、放射痛，而慢性根尖周炎多表现为牙龈反复肿胀或瘘管。（二）临床检查1.一般检查：通过视诊观察牙体颜色（龋坏呈黑褐色或白垩色）、形态（龋洞、隐裂、磨损）及牙龈状态（红肿、瘘管）；探诊评估龋洞深度、敏感程度及是否与髓腔相通，注意探查邻面龋时需使用探针尖端轻柔滑动；叩诊以垂直叩诊为主（评估根尖周炎症），水平叩诊辅助判断牙周膜受累情况，记录叩痛程度（-、±、+、++）。2.牙髓活力测试：温度测试（冷诊用冰棒或氯乙烷，热诊用热牙胶棒）需对照同名牙或邻牙，避免干扰；电活力测试需清洁牙面并干燥，探头涂导电胶，从低阈值逐渐增加，记录引发反应的数值（正常范围20-60），注意排除牙体缺损、修复体干扰及患者主观因素影响。3.影像学检查：根尖片是基础，可显示龋坏深度、髓腔形态、根尖周透射影范围及牙槽骨吸收情况；CBCT（锥形束CT）用于复杂病例（如根管变异、根折、根管治疗后遗漏根管），能提供三维影像，精准定位病变。（三）诊断与鉴别诊断需结合病史、检查结果综合判断。例如，深龋与可复性牙髓炎的鉴别要点在于：深龋无自发痛，温度刺激痛仅在刺激去除后立即消失；可复性牙髓炎则表现为刺激去除后疼痛持续数秒。急性牙髓炎需与三叉神经痛鉴别（后者有扳机点，无夜间痛，温度测试无反应）；慢性根尖周炎需与牙周脓肿鉴别（后者牙周袋深，牙髓活力正常）。二、治疗原则与具体操作（一）龋病治疗龋病治疗以终止病变发展、恢复牙体形态与功能为目标，遵循去净龋坏组织、保护牙髓、微创备洞原则。1.窝洞预备：根据龋损范围设计洞形，需具备固位形（鸠尾、倒凹）与抗力形（洞缘线圆钝、底平壁直），尽量保留健康牙体组织（如使用超声去腐或化学机械去腐技术减少牙体切割）。2.护髓与垫底：中龋需单层垫底（如玻璃离子）；深龋近髓时采用双层垫底（氢氧化钙+玻璃离子或聚羧酸锌），或间接盖髓术（氢氧化钙覆盖近髓牙本质，暂封观察2-4周无不适后永久充填）。3.充填材料选择：前牙及美观要求高的部位首选复合树脂（需严格隔湿，酸蚀-冲洗或自酸蚀粘接系统处理）；后牙可选择银汞合金（需完全去净腐质，洞缘位于自洁区）或树脂加强型玻璃离子（适合儿童或易患龋人群）。（二）牙髓病治疗1.可复性牙髓炎：以保存活髓为目标，采用间接盖髓术。清除龋坏组织后，氢氧化钙盖髓，氧化锌丁香油粘固剂暂封2-4周，无症状则永久充填；若出现自发痛，转为根管治疗。2.不可复性牙髓炎（急性/慢性牙髓炎）：需摘除牙髓，行根管治疗。具体步骤：-开髓：前牙从舌面窝进入，后牙从咬合面中央进入，确保髓腔完全暴露，避免侧穿（如下颌前牙开髓时注意根管偏唇侧）。-根管预备：采用冠向下法或逐步深入法，使用镍钛器械（如ProTaper、WaveOne）配合EDTA（乙二胺四乙酸）冲洗（溶解玷污层），次氯酸钠（5.25%或2.5%）冲洗（杀菌、溶解坏死组织），注意工作长度确定（电测法为主，X线验证），避免超出根尖孔。-根管消毒：氢氧化钙糊剂（抗菌、促进硬组织形成）封药1-2周，感染严重者可联合使用抗生素糊剂（如甲硝唑+米诺环素）。-根管充填：主牙胶尖与根管糊剂（如AHPlus）配合，采用冷侧压或热牙胶垂直加压技术，确保根充严密（X线显示根充物距根尖0.5-2mm，无超填或欠填）。（三）根尖周病治疗1.急性根尖周炎：首要目标是缓解疼痛、控制感染。急性期开放髓腔引流（1-2天），脓肿形成时切开排脓（波动感明显处，切口与牙龈缘平行）；全身症状明显者给予抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）。急性期缓解后行根管治疗。2.慢性根尖周炎：根管治疗为核心，需彻底清除根管内感染物，严密充填。对于根管治疗后仍有根尖周病变（如根尖囊肿、较大透射影），可考虑根尖手术（根尖切除术+倒充填术），术中使用显微镜提高精度，倒充填材料首选MTA（矿物三氧化物凝聚体）或iRootBP。（四）非龋性牙体硬组织疾病治疗1.牙本质敏感症：采用脱敏治疗（氟化钠甘油、激光脱敏），同时排查病因（如磨损、楔状缺损）。楔状缺损需充填（复合树脂或玻璃离子），注意调整咬合；重度磨损伴牙髓暴露者行根管治疗后冠修复。2.牙隐裂：早期隐裂（无牙髓症状）可调+全冠修复；出现牙髓炎症状时行根管治疗后全冠修复，防止劈裂。三、特殊人群与并发症处理（一）特殊人群治疗注意事项1.儿童患者：乳牙根管治疗需使用可吸收充填材料（如氢氧化钙糊剂），年轻恒牙牙髓炎首选活髓保存（如牙髓切断术），根尖诱导成形术用于根尖未闭合者（氢氧化钙或MTA诱导根尖闭合）。2.老年患者：常伴全身疾病（如高血压、心脏病），治疗前需评估全身状况，避免紧张（可分次治疗）；根管钙化时使用超声器械或显微镜辅助疏通。3.孕妇：妊娠4-6月为治疗安全期，避免X线（必要时穿铅衣防护），禁用含肾上腺素的局麻药，优先选择保守治疗。（二）常见并发症处理1.根管治疗中并发症：器械分离（视位置决定取出或根尖手术）、侧穿（显微镜下MTA修补）、超填（无症状观察，疼痛时重新治疗）；急性炎症反应（开放引流，口服抗生素）。2.充填后并发症：咬合痛（调）、自发痛（检查是否遗漏根管或根充不全）、继发龋（去除原充填物，重新充填）。四、随访与长期管理根管治疗后1-2周复查，评估症状及咬合；3-6个月复查X线（根尖周透射影缩小或消失为成功）；1年后每年复查。牙体缺损大者需及时冠修复（根管治疗后牙体抗折能力下降约50%），建议治疗后