压力性损伤预防和治疗循证指南的意见总结

压力性损伤预防和治疗循证指南的意见总结压力性损伤（PressureInjury,PI）是因局部皮肤和/或皮下组织长期受压，或合并剪切力、摩擦力作用，导致的局限性损伤，常见于骨隆突处或医疗设备接触部位。其预防与治疗需基于当前最佳研究证据，结合临床经验与患者个体需求，通过系统化、多维度的干预措施降低发生风险、促进创面愈合并减少并发症。以下从预防策略、分期治疗、多学科协作及质量改进四个核心维度，对现有循证指南的关键内容进行总结梳理。一、压力性损伤的预防策略（一）风险评估的规范化实施风险评估是预防压力性损伤的首要环节，需在患者入院、病情变化或转科时动态进行。目前国际公认的评估工具包括Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，其中Braden量表（包含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力与剪切力6个维度，总分6-23分）因信效度高、操作简便，被EPUAP/NPUAP（欧洲/美国压力性损伤咨询小组）联合指南推荐为成人压力性损伤风险评估的首选工具。当Braden评分≤18分时提示高风险，需启动预防措施；评分≤12分时为极高风险，需制定个性化预防方案。需注意，针对特殊人群（如儿童、脊髓损伤患者、肥胖或低体重者），需结合专用评估工具（如儿童BradenQ量表）或增加额外评估指标（如皮肤弹性、组织灌注状态）。评估频率应根据患者病情动态调整：高风险患者至少每日评估1次，病情不稳定者每8-12小时评估1次，术后或重症患者需在干预后24小时内复评。（二）皮肤与微环境管理保持皮肤完整性是预防的关键。清洁皮肤时应使用pH值接近皮肤表面（4.5-6.0）的温和清洁剂，避免热水（水温≤38℃）或刺激性肥皂，以防破坏皮肤屏障。对失禁患者（包括大小便失禁），需采用“清洁-保护-固定”三步法：每次失禁后用柔软纱布或非织造布轻拭清洁，待皮肤干燥后涂抹含氧化锌、凡士林或二甲基硅油的皮肤保护剂（如含30%氧化锌的软膏），必要时使用吸收性敷料（如亲水性泡沫敷料）隔离排泄物；避免使用成人纸尿裤直接接触皮肤，以防摩擦和潮湿累积。对于易出汗或皮肤菲薄的患者（如老年、糖尿病患者），可每日使用无酒精的保湿剂（如含神经酰胺、透明质酸的乳液）涂抹骨隆突处，维持皮肤水合度在25-35AU（经表皮失水量测量值）。需注意，皮肤潮湿（持续接触汗液、渗出液）会增加摩擦力，因此需及时更换潮湿的床单、衣物，使用吸水垫或硅胶材质的减压贴降低局部湿度。（三）压力再分布与体位管理压力再分布的核心是通过调整体位或使用支持面，将局部组织压力降低至毛细血管闭合压（32mmHg）以下。卧床患者的标准翻身间隔为每2小时1次，但需根据个体情况调整：如使用高规格支持面（如交替充气床垫，最大界面压力≤32mmHg）时，可延长至每3-4小时翻身1次；脊髓损伤患者因感觉缺失，需缩短至每1-2小时翻身1次；术后患者需避免压迫手术切口，可采用30°侧卧位（身体与床面呈30°角，避免骶尾部直接受压）。坐位患者（如轮椅使用者）需每15-30分钟进行“压力释放”，即通过抬臀或前倾身体减轻坐骨结节压力，每次持续1-2分钟；轮椅坐垫应选择凝胶、泡沫或空气填充的减压垫，确保界面压力≤32mmHg，且坐垫尺寸与患者体型匹配（坐垫宽度应比患者骨盆宽5cm，深度应使膝关节弯曲90°时大腿前1/3无压力）。（四）支持面的选择与使用支持面的选择需基于患者风险等级：低风险患者（Braden>18分）使用标准床垫（如高密度泡沫床垫，硬度≥50N）即可；中高风险患者（Braden≤18分）推荐使用低压力支持面（如静态泡沫床垫，最大界面压力≤32mmHg）；极高风险患者（Braden≤12分或已发生Ⅰ期PI）需使用动态支持面（如交替充气床垫、低空气流失床垫），其通过周期性充气-放气降低局部压力峰值。需注意，支持面的效果需结合体位管理，单独使用支持面无法完全替代翻身。此外，医疗设备（如气管插管固定带、血压袖带）导致的“医疗相关压力性损伤”需重点关注，应选择硅胶材质的固定带，调整松紧度（以能插入1指为宜），每2小时检查皮肤并更换固定位置。二、压力性损伤的分期治疗压力性损伤的分期是制定治疗方案的基础，目前采用NPUAP/EPUAP/PPPIA（泛太平洋压力性损伤联盟）2019年修订的分期系统，共分为Ⅰ-Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤6类，治疗需根据分期针对性干预。（一）Ⅰ期与深部组织损伤（DTI）Ⅰ期表现为局部皮肤完整的非苍白性红斑（指压不褪色），深部组织损伤则为皮肤完整的紫斑或血疱，提示皮下组织已发生损伤。此阶段治疗核心是去除压力源并保护皮肤：立即调整体位，避免受压部位继续受力；使用硅胶泡沫敷料（如软聚硅酮敷料）覆盖，其低粘附性可减少摩擦，同时提供轻度减压；禁止按摩受压部位（可能加重组织损伤），避免使用热敷（增加代谢需求，加重缺氧）。需每日评估皮肤变化，若红斑在72小时内未消退或出现颜色加深（如转为紫色），需升级为Ⅱ期管理。（二）Ⅱ期压力性损伤Ⅱ期表现为部分皮层缺失，伴表浅溃疡或水疱（直径>5mm）。治疗重点是保护创面、维持湿润环境并预防感染。对于完整水疱，若直径≤5mm可保留疱皮（天然屏障），使用无菌纱布覆盖；若直径>5mm或已破裂，需用无菌剪刀剪去疱皮，用生理盐水清洗创面后选择保湿敷料：渗液少的创面（≤5ml/24h）使用水胶体敷料（如羧甲基纤维素钠敷料），其可吸收渗液并形成凝胶促进肉芽生长；渗液较多的创面（>5ml/24h）使用泡沫敷料（如聚醚型聚氨酯泡沫），其高吸收性可避免周围皮肤浸渍。需注意，Ⅱ期创面禁止使用碘酊、酒精等刺激性消毒剂（破坏新生组织），也不推荐常规使用抗生素软膏（易诱导耐药性），仅在创面周围出现红肿、渗液浑浊时（提示感染）使用含银离子敷料（如磺胺嘧啶银敷料）短期（≤2周）抗感染。（三）Ⅲ期与Ⅳ期压力性损伤Ⅲ期为全层皮肤缺失，可见脂肪但未暴露筋膜、肌肉；Ⅳ期为全层皮肤缺失伴深部组织暴露（筋膜、肌肉、肌腱或骨）。此阶段治疗需分阶段进行：首先评估创面是否存在坏死组织（黑色焦痂、黄色腐肉），若为干性焦痂（无感染、血运良好）可保留作为天然屏障；若为湿性坏死（渗液多、有异味）需进行清创。清创方式包括：-自溶性清创：使用水胶体或藻酸盐敷料覆盖，通过吸收渗液形成酶解环境，适用于血流灌注良好、患者耐受的创面；-机械性清创：用无菌镊子或剪刀去除松散腐肉，需避免损伤健康组织；-酶促清创：使用胶原酶软膏（如木瓜蛋白酶-尿素软膏），适用于腐肉厚且自溶效果差的创面；-手术清创：当坏死组织累及深层结构（如肌腱、骨）或合并严重感染（如蜂窝织炎、骨髓炎）时，需外科手术清除坏死组织。清创后需根据创面类型选择敷料：肉芽期创面（红色、颗粒状）使用藻酸盐敷料（如褐藻酸钙敷料），其可吸收渗液并释放钙离子促进凝血；纤维增生期创面（粉色、平滑）使用硅胶敷料（如软聚硅酮泡沫），减少更换时的疼痛；若创面合并感染（渗液脓性、周围皮肤温度升高、白细胞计数>12×10⁹/L），需联合使用含银敷料或局部抗生素（如莫匹罗星软膏），并做细菌培养+药敏试验指导用药。对于Ⅳ期创面暴露骨或肌腱的情况，需评估是否存在骨髓炎（通过X线、MRI或骨活检确认），确诊后需全身使用抗生素（如万古霉素、头孢曲松）4-6周，必要时行骨清创术。此外，需关注创面边缘是否有“卷边”（表皮向创面中心内卷），可使用硅胶敷料的边缘修剪或局部注射透明质酸酶松解。（四）不可分期压力性损伤表现为全层皮肤缺失，创面被坏死组织（焦痂或腐肉）完全覆盖，无法判断损伤深度。治疗首要步骤是明确坏死组织性质：若为干性焦痂（干燥、无渗液、周围无红肿）且位于足部（如糖尿病足），可保留并密切观察；若为湿性坏死（潮湿、有异味、周围红肿），需尽快清创以暴露创面基底，明确分期后再制定后续方案。三、多学科协作与全身支持压力性损伤的管理需打破单一学科局限，建立由护士、医生、营养师、康复治疗师、药剂师组成的多学科团队（MDT）。护士负责创面评估、敷料更换及预防措施落实；医生负责感染控制、手术指征判断及全身用药调整；营养师需根据患者营养状况制定个性化方案（目标：蛋白质1.2-1.5g/kg/d，热量30-35kcal/kg/d），对经口摄入不足者（<60%目标量持续3天）需启动肠内营养（如高蛋白全营养配方粉），严重营养不良者（血清前白蛋白<150mg/L）需肠外营养支持；康复治疗师通过指导患者进行主动/被动运动（如踝泵运动、关节活动度训练）改善局部血液循环；药剂师需监测药物相互作用（如激素、免疫抑制剂可能延缓愈合），并指导局部用药的合理使用。全身状况的优化是促进创面愈合的基础。贫血（血红蛋白<100g/L）患者需补充铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid）或输注红细胞；低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）需静脉补充人血白蛋白（10-20g/d）；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L），避免高血糖抑制成纤维细胞增殖。此外，需关注患者心理状态，焦虑、抑郁可通过神经内分泌途径抑制免疫功能，影响愈合，必要时请心理科介入进行认知行为治疗或药物干预（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）。四、质量改进与持续监测为确保预防与治疗措施的有效性，需建立质量监测指标体系。核心指标包括：压力性损伤发生率（院内新发PI例数/住院患者总例数×100%）、高危患者预防措施落实率（使用支持面、翻身、皮肤护理的患者数/高危患者总数×100%）、创面愈合率（4周内创面面积缩小≥50%的患者数/总治疗患者数×100%）。通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环持续改进：每月汇总监测数据，分析高风险环节（如夜间护理人力不足导致翻身不及时），制定改进措施（如增加夜班护理人力、设置翻身提醒闹钟），并在3个月后复评效果。此外，需加强医护人员的培训，定期开展压力性损伤管理的继续教育（如每年2次专题培训），内容涵盖评估工具使用、敷料选择、清创技术及