2026年医院医疗保险经办岗笔试考核试题及解析

2026年医院医疗保险经办岗笔试考核试题及解析一、单选题（共10题，每题1分，合计10分）1.医疗保险经办机构在审核住院费用报销时，发现参保人员存在重复参保行为，应首先采取的措施是？A.直接拒付费用B.联系参保人员所属统筹区医保局核实C.暂缓报销，要求提供非重复参保证明D.按比例减额报销2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目收费B.参保人员伪造医疗费用票据骗取报销C.医保经办机构工作人员违规核销费用D.因信息系统故障导致多报销1万元，未主观故意3.某参保人员在A市参保，因病需到B市就医，其享受异地就医直接结算待遇的前提条件是？A.必须使用社保卡结算B.需提前在参保地备案，且B市属于就医地直接结算范围C.只需支付起付线以下的费用D.必须选择定点专科医院4.医疗保险经办岗工作人员在处理报销申请时，发现参保人员提交的发票与实际医疗服务不符，正确的处理方式是？A.直接按发票金额报销，后续自行追偿B.拒绝报销，并告知参保人员需补充合规票据C.与医疗机构协商，调整费用后报销D.将问题转交财务部门处理5.某医院申报的医保项目目录外药品费用，医保经办机构审核时发现该药品已纳入最新目录，应如何处理？A.按原规定拒付，但需向医院解释目录更新情况B.临时批准报销，但需医院提供药监部门批文C.暂缓审核，等待上级医保部门明确政策D.直接按新目录报销，无需额外说明6.医疗保险经办机构在审核门诊慢性病用药时，发现参保人员超量开药，正确的处理方式是？A.默认报销，因医生处方可能存在合理误差B.拒绝报销，需提供重新开药的医生证明C.按实际用药量比例报销，剩余部分不予支付D.联系医生核实，确认无异常后报销7.某参保人员因意外伤害住院，医保政策规定有30天观察期，期间产生的医疗费用，医保经办机构应？A.全额报销，因意外伤害无需观察期限制B.拒绝报销，因观察期内费用不属于医保范围C.报销符合规定的医疗费用，剩余部分自理D.暂缓审核，待观察期结束后重新申报8.医保经办机构在处理跨省异地就医结算时，发现参保人员未按规定备案，其直接结算比例将如何调整？A.按本地住院比例执行B.按外地住院比例执行，但需扣除一定比例费用C.临时按比例结算，后续报销时需补备案D.无法享受直接结算，需全额自费9.某定点医疗机构因收费项目与医保目录不符被医保经办机构处罚，该机构整改后申请重新核定为定点机构，医保经办机构应？A.直接恢复核定，因已处罚过无需再审核B.重新审核其服务协议及收费项目合规性C.仅需检查其整改报告，无需实地核查D.延长其定点资格期限，待进一步观察10.医疗保险经办岗工作人员在处理生育保险报销时，发现参保人员提交的生育证明与实际分娩情况不符，正确的处理方式是？A.默认报销，因生育证明可能存在轻微错误B.拒绝报销，需提供权威机构出具的更正证明C.按实际报销限额减额支付D.联系街道医保办协助核实二、多选题（共5题，每题2分，合计10分）1.医疗保险经办机构在审核住院费用时，以下哪些情况属于需要重点核查的指标？A.医疗服务项目与病历记录是否一致B.收费标准是否符合医保目录规定C.参保人员身份信息是否真实D.医疗机构是否使用社保卡结算E.药品用量是否超过常规剂量2.医保经办机构在处理门诊特殊病申请时，通常需要哪些材料？A.疾病诊断证明B.医生开具的用药处方C.患者身份证及社保卡复印件D.近期检查报告E.定点医疗机构盖章的申请表3.某参保人员因慢性病需长期使用医保目录外药品，医保经办机构在审核时需关注哪些问题？A.药品使用的必要性及疗效评估B.医生是否提供详细用药说明C.药品价格是否合理D.是否存在替代药品可替代E.用药量是否与病情匹配4.医保经办机构在处理异地就医结算争议时，可能涉及的流程包括？A.调阅参保人员就医记录B.联系就医地医保经办机构核实C.组织专家进行医疗费用合理性评估D.重新计算报销比例E.书面通知参保人员处理结果5.定点医疗机构在医保服务协议中应承担的义务包括？A.严格执行医保目录及收费标准B.确保医疗费用结算信息真实准确C.为参保人员提供便捷的医保服务D.配合医保经办机构开展费用审核E.定期提交医疗质量报告三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）1.医疗保险经办机构工作人员在审核报销申请时，可以要求参保人员提供非医保范围内的医疗费用票据作为补充材料。（×）2.参保人员在异地就医时，若未提前备案，其医疗费用将无法报销。（×）3.医保经办机构在处理欺诈骗保案件时，可以采取突击检查的方式核实医疗机构收费情况。（√）4.门诊慢性病患者每月可多次开药，医保经办机构无需逐次审核用药量。（×）5.定点医疗机构因系统故障导致多收费，经医保经办机构核实后可申请退费。（√）6.生育保险待遇仅适用于自然分娩，剖腹产无法享受相关报销。（×）7.医疗保险经办机构在审核费用时，发现参保人员存在重复参保，可直接取消其参保资格。（×）8.医保目录外的药品费用，只要医疗机构提供了合规票据即可报销。（×）9.跨省异地就医直接结算实行“就医地政策”，参保人员无需额外备案。（×）10.医保经办机构工作人员在处理争议时，可以擅自更改医疗费用结算金额。（×）四、简答题（共3题，每题5分，合计15分）1.简述医疗保险经办机构在审核住院费用报销时的主要流程。-答案要点：1.收集报销材料（发票、病历、费用清单等）；2.核对参保人员身份及就医信息；3.检查医疗服务项目是否符合医保目录；4.审核费用金额是否合理，是否存在重复收费；5.评估医疗必要性，排除过度医疗；6.计算报销金额并通知参保人员；7.保存审核记录，备后续核查。2.解释医疗保险经办机构如何处理异地就医结算争议。-答案要点：1.受理参保人员争议申请，收集相关材料；2.调阅就医地医疗机构结算记录及病历资料；3.联系就医地医保经办机构核实政策执行情况；4.必要时组织专家对医疗费用合理性进行评估；5.出具争议处理意见，并书面通知参保人员；6.对存在欺诈骗保行为的，按规定追责。3.医保经办机构在审核门诊慢性病用药时，如何确保用药合规性？-答案要点：1.核实参保人员是否持有有效慢性病证；2.检查医生处方的用药量、频率是否符合规定；3.对长期用药的，定期抽查用药记录；4.对目录外药品，需确认其必要性及疗效；5.发现异常的，联系医生或参保人员进一步说明。五、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）1.案例背景：张女士在A市参保，因急性阑尾炎需到B市就医。她未提前备案，就医时使用社保卡直接结算。B市医保政策规定，异地就医未备案的，起付线提高50%。张女士报销后，发现实际报销比例较低，向医保经办机构投诉，称因不了解政策未备案。问题：-医保经办机构应如何处理该投诉？-如何避免类似情况再次发生？答案要点：-处理方式：1.确认B市是否属于A市直接结算范围，若不属于，则报销比例低属正常；2.告知张女士未备案的后果，但可协助其补办备案手续；3.若B市属于直接结算范围，则需核实B市医保局政策是否明确，若因经办机构未告知导致投诉，可适当协调补偿。-预防措施：1.通过宣传栏、官网等渠道公示异地就医备案流程；2.开发手机APP或小程序，提供备案一键操作；3.对异地就医频繁的参保人员，可要求电话或线上预审。2.案例背景：某定点医院在医保费用结算时，发现部分医疗服务项目收费高于医保目录标准，如某检查项目收费200元，医保目录限定为150元。医院解释称因设备更新成本增加。医保经办机构核查发现，该医院同类检查在C市医保目录外医院仅收费120元。问题：-医保经办机构应如何处理此事？-如何规范定点医疗机构的收费行为？答案要点：-处理方式：1.责令医院整改，将收费降至医保目录标准；2.若医院坚持高于标准，可暂停其部分项目结算资格；3.对情节严重的，列入医保协议违约名单，降低报销比例或取消定点资格。-规范措施：1.定期更新医保目录及收费标准，并公示；2.对设备成本增加的项目，需提供物价部门批文；3.引入第三方审计机制，随机抽查医院收费情况。答案与解析一、单选题1.B-解析：重复参保需核实统筹区差异，直接拒付或减额不合规，应先联系医保局协调。2.D-解析：未主观故意的系统故障不属于欺诈骗保，但需完善流程避免再发。3.B-解析：异地就医直接结算需备案，备案后按就医地政策结算，未备案按本地政策执行。4.B-解析：发票与实际不符属违规，需补充合规票据，直接报销或协商不合规。5.A-解析：目录更新后按新标准执行，临时批准或暂缓审核均不合理。6.D-解析：需联系医生核实，因超量用药可能涉及合理性问题，不能默认或直接拒付。7.C-解析：观察期内符合规定的费用可报销，其余自理，避免过度医疗。8.B-解析：未备案按外地比例结算，但需扣除一定比例费用，防止恶意套保。9.B-解析：整改后需重新审核，恢复资格需符合协议要求，不能直接给予。10.B-解析：生育证明不符属欺诈，需权威证明更正，不能默认或减额支付。二、多选题1.A、B、C-解析：核查项目合规性、收费标准及身份信息是核心，用药量异常需关注但非重点。2.A、C、E-解析：必备材料为诊断证明、身份信息及申请表，处方和检查报告视情况补充。3.A、B、D-解析：关注用药必要性、说明及替代方案，价格合理性由医保目录决定。4.A、B、C-解析：争议处理需调阅资料、跨区域核实及专家评估，重新计算非必要步骤。5.A、B、C、D-解析：协议义务包括合规收费、信息准确、服务便捷及配合审核，质量报告非强制。三、判断题1.×-解析：非医保票据不能作为报销依据，需合规医疗费用明细。2.×-解析：未备案可补办，部分政策允许事后结算，但直接结算比例降低。3.√-解析：突击检查是监管手段，但需符合法律法规，不能侵犯医院权益。4.×-解析：慢性病用药需逐次审核，避免超量或滥用。5.√-解析：系统故障属客观原因，经核实可退费，但需及时处理。6.×-解析：生育保险涵盖自然分娩及剖腹产，按政策报销。7.×-解析：重复参保需处理违规，但需按程序取消，不能直接剥夺资格。8.×-解析：目录外药品需符合政策，且价格合理，不能无条件报销。9.×-解析：跨省结算需备案，政策差异需提前了解，避免纠纷。10.×-解析：结算金额需按政策执行，经办人员无权擅自更改。四、简答题1.审核住院费用报销流程-