2026年医保基金监管法规题含答案

2026年医保基金监管法规题含答案一、单选题（共10题，每题2分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目骗取费用B.个体诊所诱导参保人员滥用药品C.参保人员伪造医疗费用票据报销D.医疗机构按标准收费但存在过度检查答案：D解析：选项A、B、C均属于典型的欺诈骗保行为，而选项D虽然存在过度检查，但未涉及直接骗取费用，不属于欺诈骗保范畴。2.某省医保局对某定点医疗机构进行抽查，发现其存在分解住院行为。根据《条例》，该行为属于：A.虚构医疗服务项目B.过度诊疗C.分解住院D.医保卡套现答案：C解析：分解住院是指将一个住院治疗过程拆分为多个住院，以骗取多次住院费用，属于欺诈骗保行为。3.医保基金使用监督管理部门对定点医药机构进行监督检查时，可以采取的措施不包括：A.查阅账目和合同B.拍摄现场视频C.调取信息系统数据D.直接处置涉案药品答案：D解析：监督检查部门可以查阅资料、调取数据、拍摄视频，但无权直接处置涉案药品，需依法移送相关部门。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪类人员对欺诈骗保行为负有直接责任？A.医保行政部门负责人B.定点医药机构法定代表人C.参保人员D.医疗机构科室主任答案：B解析：定点医药机构法定代表人对机构内的欺诈骗保行为负有管理责任，属于直接责任主体。5.某参保人员多次在不同医院使用相同虚假病历骗取医保报销。根据《条例》，该行为可能面临：A.责令退回骗取资金B.处以罚款C.社会信用惩戒D.以上都是答案：D解析：根据《条例》，欺诈骗保行为可能面临退回资金、罚款、信用惩戒等处罚。6.医保行政部门对欺诈骗保案件进行调查时，以下哪项程序不符合规定？A.书面通知被调查单位B.调取相关证据C.直接作出行政处罚决定D.告知当事人调查事实答案：C解析：行政处罚需经过立案、调查取证、告知听证等程序，不能直接作出决定。7.某定点药店违规销售处方外流药品，根据《医保基金使用监督管理条例》，应如何处理？A.责令改正并罚款B.暂停医保结算资格C.列入重点关注名单D.以上都可能答案：D解析：违规销售处方外流药品视情节严重程度，可能面临整改、暂停结算、列入名单等处罚。8.医保基金使用监督管理条例规定，医保行政部门对定点医药机构的检查频次应：A.每年至少一次B.每两年至少一次C.根据风险评估确定D.由医疗机构自行申报答案：C解析：检查频次应根据风险评估结果动态调整，并非固定频次。9.某参保人员将医保卡借给他人就医，根据《条例》，该行为属于：A.欺诈骗保行为B.规范使用行为C.轻微违规行为D.需经医保部门批准答案：A解析：将医保卡借给他人使用属于违规行为，可能被认定为欺诈骗保。10.医保行政部门对定点医药机构作出罚款决定时，以下哪项程序是必须的？A.书面告知B.举行听证C.立案调查D.公示决定答案：C解析：罚款属于行政处罚，必须经过立案调查程序。二、多选题（共10题，每题3分）1.以下哪些行为属于欺诈骗保的常见类型？A.虚构医疗服务项目B.过度诊疗C.套取药品耗材D.分解住院E.医保卡套现答案：A、B、C、D、E解析：以上均属于欺诈骗保行为，包括虚构项目、过度诊疗、套取物资、分解住院、卡套现等。2.医保基金使用监督管理条例规定，医保行政部门可以采取哪些措施查处欺诈骗保行为？A.查阅账目和合同B.拍摄现场视频C.调取信息系统数据D.查封涉案药品E.调查当事人背景答案：A、B、C解析：监督检查部门有权查阅资料、拍摄视频、调取数据，查封和调查背景需依法进行。3.定点医药机构在医保基金使用监管中应履行哪些义务？A.建立内控管理制度B.配合监督检查C.退回违规资金D.培训员工规范使用E.公示收费清单答案：A、B、D、E解析：机构需建立内控、配合检查、培训员工、公示收费，退回资金属于行政要求，非机构主动义务。4.医保基金使用监督管理条例对参保人员的监管要求包括：A.规范使用医保卡B.不伪造医疗费用票据C.不将医保卡外借D.接受医保部门抽查E.提供真实就医信息答案：A、B、C、E解析：参保人员需规范使用医保、不伪造票据、不外借、提供真实信息，抽查主体为医保部门而非个人。5.医保行政部门对欺诈骗保案件进行调查时，可以采取哪些措施？A.现场勘验B.调取银行流水C.询问证人D.查封账户E.限制人身自由答案：A、B、C、D解析：调查措施包括现场勘验、调取证据（如银行流水）、询问证人、查封相关账户，限制人身自由需刑事程序。6.欺诈骗保行为可能面临的法律责任包括：A.责令退回骗取资金B.处以罚款C.追究刑事责任D.社会信用惩戒E.暂停医保结算资格答案：A、B、C、D、E解析：法律责任包括退回资金、罚款、刑事责任、信用惩戒、暂停结算等。7.定点医疗机构在医保基金使用中应遵守哪些规定？A.不得分解住院B.不得过度诊疗C.不得虚构医疗服务D.不得串换药品E.不得诱导使用药品答案：A、B、C、D、E解析：医疗机构需遵守多项规范，包括住院、诊疗、服务、药品使用等。8.医保基金使用监督管理条例对医保行政部门有哪些要求？A.公开检查结果B.依法保护个人信息C.建立举报奖励机制D.及时处理投诉E.严格依法行政答案：A、B、C、D、E解析：行政部门需公开结果、保护信息、建立举报机制、及时处理投诉、严格依法行政。9.以下哪些情形可能被认定为欺诈骗保？A.医疗机构串换药品项目B.参保人员伪造住院记录C.定点药店囤积高价耗材D.医生诱导使用非医保药品E.医疗机构虚开发票答案：A、B、C、D、E解析：以上均属于欺诈骗保行为，涉及串换、伪造、囤积、诱导、虚开等。10.医保基金使用监督管理条例对第三方监管机构有哪些要求？A.依法开展社会监督B.提交监督报告C.保护举报人信息D.接受医保部门指导E.收取合理费用答案：A、B、C、D解析：第三方机构需依法监督、提交报告、保护举报人、接受指导，收费需合规。三、判断题（共10题，每题1分）1.医保行政部门可以对定点医药机构进行突击检查。答案：正确解析：突击检查属于合法监管手段，但需符合程序规定。2.参保人员将医保卡用于购买非医疗物品属于违规行为。答案：正确解析：医保卡仅限医疗用途，用于购物等属于违规。3.医保基金使用监督管理条例规定，欺诈骗保行为可由个人实施。答案：正确解析：个人（如参保人员）可能存在伪造票据等行为。4.定点医疗机构因管理不善导致欺诈骗保，法定代表人可被列入失信名单。答案：正确解析：法定代表人对机构行为负有责任，可能面临信用惩戒。5.医保行政部门对举报的欺诈骗保线索，应在30日内调查处理。答案：错误解析：调查时限需根据案件复杂程度确定，非固定30日。6.医保基金使用监督管理条例规定，医疗机构可自行决定检查频次。答案：错误解析：检查频次由医保部门根据风险评估确定，非机构自主。7.医保卡套现属于欺诈骗保行为，需依法追责。答案：正确解析：套现行为涉及骗取资金，属于严重违规。8.医保行政部门可对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件移送司法机关。答案：正确解析：涉及刑事犯罪的需依法移送。9.定点药店销售处方外流药品，只要金额合理即可合规。答案：错误解析：处方外流销售需符合医保规定，金额并非唯一标准。10.医保基金使用监督管理条例规定，参保人员可委托他人代办医保报销。答案：正确解析：代办需符合医保规定，但需确保用途合规。四、简答题（共5题，每题5分）1.简述医保基金使用监督管理条例中规定的欺诈骗保行为类型。答案：-虚构医疗服务项目；-过度诊疗或检查；-分解住院；-套取药品、耗材或设备；-医保卡套现；-伪造医疗费用票据；-串换药品、项目或费用；-其他违规使用医保基金的行为。2.医保行政部门在查处欺诈骗保案件时，应遵循哪些程序？答案：-立案调查；-调取证据（账目、合同、数据等）；-告知当事人调查事实及法律依据；-听证（如需）；-作出行政处罚决定；-公示结果；-执行处罚。3.定点医药机构如何防范欺诈骗保风险？答案：-建立内控管理制度；-加强员工培训，规范操作；-完善处方审核机制；-严格执行医保政策；-配合医保部门监管；-建立举报处理机制。4.医保基金使用监督管理条例对参保人员有哪些要求？答案：-规范使用医保卡；-不伪造医疗费用票据；-不将医保卡外借；-不骗取医保基金；-接受医保部门抽查；-提供真实就医信息。5.医保行政部门如何处理涉嫌犯罪的欺诈骗保案件？答案：-收集犯罪证据；-移送司法机关立案侦查；-配合司法调查；-追回违法所得；-依法追究刑事责任。五、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例：某市医保局在对某定点医院抽查时发现，该院存在以下问题：-部分医生诱导患者使用高价药品而非医保目录内药品；-患者张某多次在不同科室重复开相同处方；-医院将一个3天住院拆分为两次，每次2天。问题：根据《医保基金使用监督管理条例》，该医院可能面临哪些处罚？患者张某的行为是否违规？答案：-医院处罚：-医院可能面临责令整改、罚款、暂停医保结算、降低等级或吊销执业资格等处罚。-若情节严重涉嫌犯罪，需移送司法机关。-患者张某行为：-张某多次重复开相同处方可能存在违规，需核实是否为合理治疗需求。若系骗保行为，可能被追回资金并列入失信名单。2.案例：某药店被举报存在以下问题：-接收患者现金后，开具虚假发票骗取医保报销；-串换药品