2024EACTS指南：成人心脏手术围手术期用药解读课件

2024EACTS指南：成人心脏手术围手术期用药解读精准用药，守护心脏健康目录第一章第二章第三章指南概述与方法学术前药物管理围术期高血压管理目录第四章第五章第六章围术期心力衰竭治疗围术期心律失常管理综合管理与特殊考虑指南概述与方法学1.背景与目的权威指南更新需求：EACTS作为国际心胸外科领域权威学术组织，基于2017年后涌现的大量新证据，对围手术期药物治疗指南进行全面更新，以反映当前最佳临床实践。围手术期管理核心目标：指南旨在通过规范术前评估、术中管理和术后恢复全过程的药物治疗方案，降低心脏手术患者并发症风险，改善长期预后和生活质量。多专业协作框架：特别强调为心脏外科、麻醉科、重症医学及药学等多学科团队提供标准化用药建议，促进跨专业协作的规范化治疗。专业领域全覆盖工作组由来自心脏外科、心血管麻醉、重症监护、临床药学等领域的国际专家组成，确保指南内容涵盖围手术期管理的所有关键环节。地域代表性平衡专家组成员来自欧洲不同地区，兼顾医疗资源差异，使指南建议具有更广泛的临床适用性。研究与实践并重工作组既包含从事前沿研究的学者，也纳入具有丰富临床经验的实践者，保证指南兼具科学性和可操作性。利益冲突管理采用严格的利益冲突声明机制，确保指南推荐不受商业因素影响，维持学术独立性。多学科工作组构建PICOT问题与证据评估采用PICOT（人群、干预、对照、结局、时间）框架系统梳理临床问题，例如"冠状动脉搭桥术患者术前β受体阻滞剂持续使用对术后房颤发生率的影响"。结构化问题构建依据AHA/ACC/ESC标准对证据质量进行分级，将推荐强度与证据等级明确关联，如ⅠA级推荐代表最高证据等级的一致专家共识。证据分级体系对每项药物治疗干预进行系统性风险获益评估，例如权衡术前继续ACEI治疗对血流动力学稳定性的潜在利弊。风险获益分析术前药物管理2.系统化评估择期手术前7～14天需全面梳理患者用药清单，重点关注抗血小板、抗凝、降压及降糖药物，评估药物相互作用及围术期风险，确保治疗连续性与安全性。个体化决策根据手术类型（如CABG、瓣膜手术）及患者合并症（如糖尿病、肾功能不全）制定调整方案，权衡停药出血风险与继续用药的术中并发症风险。多学科协作由心脏外科、麻醉科、药学团队共同参与决策，尤其对高风险患者（如既往支架植入者）需制定过渡性抗凝策略。药物梳理与调整原则阿司匹林管理单纯阿司匹林治疗者可继续使用以降低血栓风险（Ⅰ级推荐），但需评估出血倾向；双联抗血小板治疗（DAPT）患者需个体化权衡支架血栓与术中出血风险。氯吡格雷、替格瑞洛等建议术前5～7天停用（根据出血风险调整），急诊手术可考虑血小板输注或逆转剂。术前3～5天停用并切换为低分子肝素桥接（根据CHA2DS2-VASc评分），机械瓣患者需严格监测INR。直接口服抗凝药（如利伐沙班）术前24～48小时停用，肾功能不全者需延长停药时间。P2Y12抑制剂暂停华法林过渡方案DOACs处理抗血小板与抗凝药物处理胰岛素依赖型患者需调整基础-餐时胰岛素方案，口服降糖药（如二甲双胍）术前24小时停用，术中采用静脉胰岛素控制血糖目标4.4～7.8mmol/L。降糖药物策略术前持续使用以维持心率控制（Ⅰ,A），避免术中心动过速，但需调整剂量防止低血压。β受体阻滞剂长效制剂（如培哚普利）术前24～48小时停用以减少术中血管扩张风险（Ⅱb,C），术后根据肾功能恢复情况逐步重启。ACEI/ARB调整降压与降糖药物优化围术期高血压管理3.β受体拮抗剂与CCB使用β受体拮抗剂应用原则：术前持续使用至手术当日，优先选择短效制剂（如艾司洛尔）控制术中血压波动，术后24小时内恢复口服给药以降低心肌耗氧量。钙通道阻滞剂（CCB）选择：二氢吡啶类CCB（如尼卡地平）适用于冠状动脉痉挛高风险患者，非二氢吡啶类（如地尔硫䓬）需谨慎用于心功能不全者。联合用药注意事项：避免β受体拮抗剂与维拉帕米联用以防严重心动过缓，术中血流动力学监测需涵盖心率、血压及心输出量指标。ACEI/ARB调整建议对于长期服用ACEI/ARB的患者，建议术前24-48小时暂停用药，以减少术中低血压风险，尤其是合并肾功能不全或心功能减退者需个体化评估。术前评估与停药时机术后血流动力学稳定且无低血压（收缩压>100mmHg）时，可逐步恢复ACEI/ARB治疗，优先选择短效制剂以便剂量调整，密切监测肾功能和电解质。术后重启指征若患者术后出现顽固性低血压或急性肾损伤，可考虑改用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂过渡，待病情稳定后再重新引入ACEI/ARB。替代方案选择避免使用非选择性β受体阻滞剂：可能引起支气管痉挛和心功能抑制，尤其对合并COPD或心衰患者风险更高。慎用短效钙通道阻滞剂：如硝苯地平可能引发反射性心动过速，推荐使用长效制剂（如氨氯地平）控制血压波动。限制α2受体激动剂过量使用：尽管可乐定可用于降压，但大剂量可能导致术中低血压和术后镇静延长。禁忌药物与给药策略围术期心力衰竭治疗4.推荐使用多巴酚丁胺或米力农改善心肌收缩力，同时需监测血流动力学参数以避免心律失常风险。正性肌力药物应用利尿剂优化策略血管扩张剂选择呋塞米静脉给药为首选，需根据尿量及中心静脉压调整剂量，注意电解质平衡维护。硝酸甘油或奈西立肽可降低心脏前负荷，适用于血压正常或升高的患者，需避免低血压发生。急性左心衰竭管理优化前负荷通过中心静脉压监测指导液体管理，避免容量过负荷，必要时使用利尿剂减轻右心室负担。降低后负荷应用选择性肺血管扩张剂（如一氧化氮或前列腺素类药物）改善肺动脉高压，减轻右心室后负荷。增强心肌收缩力在血流动力学不稳定时，推荐使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺或米力农）支持右心室功能，同时密切监测心律失常风险。急性右心衰竭管理血流动力学优化通过调整前负荷、后负荷及心肌收缩力，维持心输出量及组织灌注，优先采用无创或有创监测手段（如肺动脉导管）。药物联合策略结合正性肌力药（如多巴酚丁胺）、血管扩张剂（如硝酸甘油）及利尿剂，个体化调整以改善心功能并减轻肺淤血。机械循环支持对难治性心衰患者评估体外膜肺氧合（ECMO）或心室辅助装置（VAD）的适应证，以过渡至恢复或确定性治疗。总体治疗框架围术期心律失常管理5.室上性心动过速处理首选β受体阻滞剂（如艾司洛尔）或钙通道阻滞剂（如地尔硫卓），对于血流动力学稳定的患者可考虑腺苷快速转复。药物选择当患者出现血流动力学不稳定时，应立即同步直流电复律（能量选择50-100J），同时注意纠正电解质紊乱和缺氧等诱因。电复律应用术后早期维持电解质平衡（尤其钾镁水平），对于高风险患者可预防性使用胺碘酮或β受体阻滞剂。预防策略房颤预防与复律策略β受体阻滞剂预防性应用：术前持续使用或术后早期启用美托洛尔等药物，可降低术后房颤发生率30%-50%，尤其适用于冠状动脉旁路移植术患者。胺碘酮的阶梯式给药方案：对于高风险患者（如瓣膜手术或CHADS₂-VASc≥2分），推荐负荷剂量后维持静脉输注，复律成功率可达60%-75%。个体化抗凝决策：根据CHA₂DS₂-VASc评分及出血风险，选择肝桥过渡或直接口服抗凝药（DOACs），术后48小时内需动态评估血栓与出血平衡。β受体阻滞剂撤药反应：突然停用可能导致反跳性心动过速，需逐步减量并密切观察血流动力学变化。胺碘酮的肺毒性风险：长期使用需监测肺功能，术后患者出现不明原因呼吸困难时应考虑间质性肺炎可能。抗凝药物与出血平衡：新型口服抗凝药（NOACs）需根据肾功能调整剂量，避免与抗血小板药物联用增加围术期出血风险。药物安全警示综合管理与特殊考虑6.严格血糖监测与调控：术中血糖应维持在4.4-8.0mmol/L范围，采用胰岛素输注方案，避免高血糖导致的感染风险增加及低血糖引发的神经系统损伤。预防性抗生素使用原则：术前30-60分钟静脉输注头孢菌素类抗生素（如头孢唑林），覆盖革兰氏阳性菌；对β-内酰胺类过敏者可选用万古霉素或克林霉素。术后抗生素疗程控制：无感染证据时，抗生素使用不超过48小时，避免耐药性产生；复杂手术或植入物患者需根据培养结果个体化调整方案。010203术中血糖控制与抗生素术后药物重启与优化根据手术出血风险分层，冠状动脉搭桥术后24-48小时重启阿司匹林；双联抗血小板治疗需个体化评估支架血栓风险与术后出血风险。抗血小板药物管理术后血流动力学稳定后逐步滴定恢复，目标心率控制在60-80次/分，尤其适用于既往心衰或心肌缺血患者。β受体阻滞剂调整评估肾功能（肌酐清除率>30ml/min）后重启ACEI/ARB，优先选择肝肾代谢负担较小的药物如雷米普利或缬沙坦。RAAS抑制剂应用血糖监测与控制术前应严格监测血