急救医学关键技能：肾衰临时透析课件

急救医学关键技能：肾衰临时透析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我始终记得第一次参与急性肾损伤（AKI）患者临时透析护理时的紧张与震撼。那是个38岁的货车司机，因腹痛自行服用了3天“止痛片”（后证实为含非甾体抗炎药成分），就诊时已少尿48小时，血钾飙升至7.2mmol/L，心电图出现T波高尖——这是随时可能心跳骤停的信号。当时的值班医生说：“必须马上做临时透析，否则撑不过今夜。”从那以后，我深刻意识到：肾衰患者的临时透析不仅是“救命技术”，更是一场与时间、并发症、患者状态博弈的“精细战”。在急诊场景中，急性肾损伤（AKI）或慢性肾衰急性加重的患者并不少见，病因可能是药物中毒、严重感染、创伤后横纹肌溶解，或是心源性休克导致的肾灌注不足。这类患者往往病情急、变化快，临时透析（多为床旁连续性肾脏替代治疗CRRT或间歇性血液透析IHD）是最直接的“肾脏替代方案”。但透析本身并非“万能钥匙”，从血管通路建立到参数设置，从并发症预防到心理支持，每一个环节都需要护理团队精准把控。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享肾衰临时透析的全流程护理关键。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位52岁的男性患者张师傅。他是建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病史。主诉：“少尿伴恶心呕吐3天，加重1天”。现病史：1周前因“感冒”自行服用“复方感冒药”（具体成分不详），每日3次，连续服用5天；3天前开始尿量减少（约300ml/24h），伴食欲下降、恶心；1天前出现呕吐（非喷射性，胃内容物）、乏力，站立时头晕，家属发现其眼睑及双下肢水肿，紧急送医。急诊检查：血压165/100mmHg（平素血压120/80mmHg），心率105次/分，呼吸22次/分；血生化：血钾6.8mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐890μmol/L（正常53-106），尿素氮28.5mmol/L（正常2.9-8.2）；血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-3-+3）；尿量150ml/24h（入院前）。心电图：T波高尖，Q-T间期缩短。病例介绍诊断：急性肾损伤（药物性，3期）、高钾血症、代谢性酸中毒。处理：立即建立中心静脉临时透析通路（右侧颈内静脉），行床旁CRRT治疗（模式：CVVHDF，置换液流速2000ml/h，抗凝方式：无肝素，因患者血小板85×10⁹/L，有出血风险）。这个病例几乎涵盖了急诊肾衰临时透析的典型特征：明确诱因（药物）、急性少尿、严重电解质紊乱及代谢性酸中毒，且存在出血风险（血小板降低），对护理观察提出了更高要求。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”，既要抓住当前威胁生命的主要矛盾（高钾血症），也要关注潜在风险（出血、感染），更要评估患者整体状态对透析的耐受度。健康史评估诱因：重点追问用药史（感冒药成分可能含对乙酰氨基酚、布洛芬等肾毒性药物）、近期感染/手术/创伤史（本例无）、既往肾病/高血压/糖尿病史（本例无）。液体出入量：入院前3天尿量300ml/24h→150ml/24h，无明显大汗、腹泻，提示“肾性少尿”。身体状况评估生命体征：血压升高（容量负荷过重）、心率快（高钾刺激心肌）、呼吸深快（代偿代谢性酸中毒）。水肿：眼睑、双下肢凹陷性水肿，移动性浊音阴性（未达腹腔积液程度）。心肺体征：双肺底可闻及细湿啰音（肺水肿早期），心音有力，无杂音。神经肌肉：四肢肌力4级（正常5级），腱反射减弱（高钾抑制神经传导）。01030204辅助检查评估血生化：血钾6.8mmol/L（需紧急处理）、血肌酐890μmol/L（提示肾功能严重受损）、二氧化碳结合力14mmol/L（代谢性酸中毒）。凝血功能：PT14秒（正常11-13），APTT38秒（正常25-35），血小板85×10⁹/L（轻度减少，需警惕出血）。心理社会评估张师傅是家里的主要劳动力，对“突然重病”毫无心理准备，反复问：“我是不是得尿毒症了？以后还能干活吗？”妻子陪床，情绪焦虑，多次询问“透析要做多久？费用高不高？”——这提示患者及家属存在严重的疾病认知不足和焦虑情绪。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：高钾血症→心搏骤停（首要威胁）依据：血钾6.8mmol/L，心电图T波高尖，有恶性心律失常风险。在右侧编辑区输入内容2.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：少尿、水肿、血压升高、双肺底湿啰音。有出血的风险与血小板减少、无肝素透析有关1依据：血小板85×10⁹/L（<100×10⁹/L），CRRT采用无肝素抗凝，置管部位可能渗血。在右侧编辑区输入内容24.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、摄入减少、透析丢失有关依据：3天未正常进食，血白蛋白32g/L（正常35-55）。焦虑与疾病突发、担心预后有关依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“紧急处理-维持稳定-长期支持”的分层目标，并落实到每小时、每日的护理操作中。目标1：2小时内血钾降至5.5mmol/L以下，48小时内维持在3.5-5.5mmol/L措施：紧急降钾：遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗钾对心肌的毒性），静脉输注50%葡萄糖50ml+胰岛素10U（促进钾向细胞内转移），同时准备透析（CRRT能持续清除血钾）。透析监测：CRRT开始后每1小时监测血钾（前4小时），之后每2小时监测，记录每次结果（本例2小时后血钾降至5.9mmol/L，4小时后5.2mmol/L）。护理目标与措施饮食控制：禁止含钾食物（如香蕉、橘子、菠菜），避免静脉输注含钾液体（如林格液）。目标2：72小时内尿量逐步恢复，水肿减轻，血压降至140/90mmHg以下措施：严格记录出入量：每小时记录尿量、CRRT超滤量（目标超滤量=前1日尿量+500ml），每日晨起空腹称重（本例入院体重72kg，3日后降至69.5kg，水肿明显减轻）。控制液体输入：输液速度≤50ml/h（除急救用药外），避免生理盐水过量（加重钠潴留）。观察肺水肿：听诊双肺呼吸音，若湿啰音增多、血氧下降，立即通知医生调整超滤速度。目标3：透析期间无明显出血（置管处渗血<2ml/24h，无呕血、黑便）护理目标与措施措施：置管护理：颈内静脉置管后，用无菌透明敷料固定，每4小时观察局部有无渗血、红肿（本例置管处24小时内有少量渗血，予无菌纱布加压后停止）。无肝素透析管理：每30分钟用生理盐水100ml冲洗管路（避免凝血），观察管路内有无血栓（如动脉壶可见条索状凝血，需加快冲洗频率）。出血征兆监测：观察牙龈、鼻腔有无出血，大便颜色（本例第2日大便隐血阴性，无消化道出血）。目标4：住院期间每日摄入热量≥1500kcal，血白蛋白1周内升至35g/L措施：护理目标与措施饮食指导：予优质低蛋白饮食（0.8g/kg/d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主），适当添加葡萄糖补充热量（如藕粉、米粉），避免豆类等植物蛋白（增加肾脏负担）。少量多餐：患者恶心时，予苏打饼干、清淡粥类（避免油腻），必要时遵医嘱予甲氧氯普胺止吐（本例第2日恶心缓解，能进食半流质）。透析后补充：CRRT会丢失部分氨基酸，透析后可追加蛋白粉（需医生评估后使用）。目标5：3日内患者及家属焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下措施：病情解释：用通俗语言说明“急性肾损伤”与“慢性肾衰”的区别（本例是药物引起，多数可恢复），告知透析是“临时帮助肾脏工作”，而非“终身依赖”。护理目标与措施参与护理：教家属记录尿量、体重，让其“有事可做”，减少无助感（本例妻子学会用手机记录数据，焦虑明显缓解）。成功案例分享：提及既往类似患者恢复情况（如“去年有位大叔和您情况差不多，透析5天后尿量就恢复了”），增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理临时透析的并发症可能“不期而至”，护理的关键在于“早发现、早干预”。以张师傅为例，我们重点监测了以下并发症：低血压（最常见）表现：透析中患者突然头晕、面色苍白，血压从165/100mmHg降至90/50mmHg，心率120次/分（代偿性增快）。原因：超滤过快（本例前2小时超滤800ml，超过患者耐受度）。护理：立即减慢超滤速度（从300ml/h降至150ml/h），加快置换液输入（补充循环容量），取平卧位，必要时输注生理盐水250ml（本例经调整后10分钟血压回升至110/70mmHg）。失衡综合征表现：透析4小时后，患者诉头痛、恶心，非喷射性呕吐1次（胃内容物）。原因：CRRT虽比普通血透更平稳，但血肌酐、尿素氮快速下降仍可能导致脑水肿。护理：立即降低血流量（从200ml/min降至150ml/min），减慢置换液流速（2000ml/h→1500ml/h），遵医嘱静推20%甘露醇125ml（减轻脑水肿），30分钟后症状缓解。管路凝血表现：动脉壶内可见少量血栓，静脉压从150mmHg升至220mmHg（报警）。原因：无肝素透析时，患者血液高凝（可能与脱水后血液浓缩有关）。护理：立即用生理盐水200ml快速冲洗管路（冲管时夹闭动脉端，避免空气进入），调整冲洗频率为每20分钟1次，30分钟后静脉压降至180mmHg，血栓未进一步扩大。感染（置管相关）231表现：置管第3日，局部皮肤红肿，皮温升高，患者体温38.2℃（入院时36.8℃）。原因：颈内静脉置管属于侵入性操作，患者免疫力下降（低蛋白血症）。护理：立即做血培养+药敏，局部用碘伏消毒后覆盖银离子敷料（抗菌），遵医嘱予头孢哌酮抗感染（本例3日后体温正常，红肿消退）。07健康教育健康教育张师傅病情稳定（尿量恢复至1500ml/24h，血肌酐降至210μmol/L）准备出院时，健康教育是避免复发的关键。我们从“短期康复”和“长期预防”两方面展开：疾病知识教育解释急性肾损伤的诱因：明确告知“感冒药中的某些成分可能伤肾”，以后避免自行服用解热镇痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚），就诊时需主动告知“曾有药物性肾损伤史”。强调复查的重要性：出院后1周、1个月、3个月复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规（尿蛋白、尿比重），监测肾脏恢复情况（本例已规律复查3次，血肌酐稳定在180μmol/L左右）。透析相关指导若需再次临时透析：告知“临时透析通路（颈内静脉/股静脉）的维护要点”（如保持局部干燥，避免剧烈活动，渗血/红肿及时就医）。透析间期管理：体重增长不超过干体重的3-5%（本例干体重68kg，间期体重≤71.4kg），避免高盐饮食（每日盐<5g），防止容量负荷过重。生活方式指导饮食：恢复期仍需低盐（<5g/d）、低钾（避免香蕉、橙子、蘑菇）、优质低蛋白（0.8g/kg/d），待肾功能完全恢复后逐步过渡正常饮食。01活动：1个月内避免重体力劳动（如搬运），可散步、打太极拳，以不感疲劳为度。02用药：所有药物需经肾内科医生评估（尤其是抗生素、降压药），避免肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂）。03心理支持鼓励回归社会：肯定其作为家庭支柱的价值，说明“多数急性肾损伤患者可恢复正常生活”，减轻“病耻感”。家庭支持：叮嘱家属“多陪伴、少指责”，避免患者因焦虑影响恢复。08总结总结从张师傅的案例中，我深刻体会到：肾衰临时透析的护理，是“技术+温度”的双重考验。技术上，我们需要精准评估患者状态，动态调整透析参数，快速识别并处理并发症；温度上，我们要理解患者“突然患病”