急救医学关键技能：急救文书书写课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：急救文书书写课件01前言前言我在急诊科工作了12年，见过凌晨三点的救护车灯划破夜色，也守过跨年夜因误吸窒息的老人被推进抢救室的生死7分钟。这些年，我逐渐明白：急救不仅是争分夺秒的抢救操作，更是一份需要用文字“存档”的生命记录。记得2021年冬天那个夜班，一位68岁的胸痛患者被送进来，当时我边做心电图边口述病情，实习护士小刘在抢救记录上急得笔都抖了——血压180/110mmHg、疼痛评分8分（0-10分）、含服硝酸甘油后5分钟未缓解……这些数字如果记错一个，后续的溶栓决策可能就会偏差。后来患者转危为安，家属翻着病历说“原来你们连我老伴喊疼的语气都记下来了”，那一刻我突然意识到：急救文书不是冰冷的表格，它是抢救过程的“黑匣子”，是法律追溯的凭证，更是医护人员对生命最郑重的“复盘笔记”。今天，我想用一个真实的急救案例，带大家走进急救文书书写的“里子”——从病例描述到护理评估，从诊断到措施，每一笔都藏着对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍2023年9月15日19:30，120电话响起：“男性患者，52岁，主诉‘持续胸痛2小时’，有高血压病史5年，未规律服药；1小时前于家中搬运重物时突发胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油1片（0.5mg）无效。”19:45，患者被抬入抢救室时，我第一眼看到他：面色苍白如纸，额角的汗顺着下颌滴在病号服上，右手紧攥胸口的衣服，呼吸频率28次/分，能听见急促的喘息声。立即连接心电监护：心率112次/分，血压165/100mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧）。床旁心电图提示：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV——典型的广泛前壁心肌梗死。病例介绍19:50，建立两条静脉通路（左上肢留置针、右锁骨下静脉），抽取心肌酶谱（肌钙蛋白I0.8ng/mL，肌酸激酶同工酶25U/L，均高于正常值）；19:55，遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，吗啡2mg静脉推注镇痛；20:00，疼痛评分由8分降至4分，血压150/95mmHg，心率98次/分；20:10，联系导管室准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），同时开始记录《急诊抢救记录单》《护理评估单》《病危通知书》……这个病例像一面镜子，照见了急救文书书写的核心——时间精确到分钟，数据具体到数值，措施对应到药物剂量，连患者的细微反应（如“恶心未呕吐”“左手反复抓握床单”）都要如实记录。因为这些细节，可能是后续判断病情进展、用药效果甚至医疗纠纷的关键。03护理评估护理评估拿到病例后，我习惯从“四维评估法”入手：病史、身体、辅助检查、心理社会。这不是机械的步骤，而是像拼拼图一样，把患者的“整体状态”还原出来。病史评估——追根溯源主诉：“持续胸痛2小时，加重1小时”（患者本人陈述，家属补充“平时总说‘胸口发闷’，但没当回事”）。现病史需细化时间线：17:30搬运重物时发病→18:00含服硝酸甘油无效→19:00疼痛放射至左肩→19:30拨打120。既往史：高血压5年（最高170/100mmHg，自行服用“吲达帕胺”，近1个月因“药吃完了”未继续）；否认糖尿病、吸烟史，但家属提到“患者应酬多，喝酒频繁”。这里要注意：主诉和现病史的记录必须用患者或家属的原话，比如“胸口像压了块大石头”比“胸痛”更有诊断价值；既往治疗依从性差的细节，能提示后续健康教育的重点。身体评估——望闻问切生命体征：T36.8℃（正常），P112次/分（快而有力），R28次/分（浅快），BP165/100mmHg（升高）。专科体征：意识清楚（嗜睡状，呼之能应），双侧瞳孔等大等圆（3mm，对光反射灵敏）；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，未触及震颤；腹部平软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿（但家属说“最近一周脚有点肿，没在意”）。疼痛评估：用数字评分法（NRS）患者自述8分（“从来没这么疼过”），视觉模拟法（VAS）标记在8cm处；疼痛性质“压榨性”，放射至左肩及下颌，与活动相关（搬运重物诱发），休息无缓解。辅助检查——数据说话床旁心电图（19:45）：V1-V4ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；心肌酶谱（19:50）：肌钙蛋白I0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）；血气分析（20:00）：pH7.38（正常），PaO₂85mmHg（偏低），PaCO₂38mmHg（正常）。这些数据不是孤立的，比如肌钙蛋白升高提示心肌细胞损伤，ST段抬高是急性心梗的“金标准”，而PaO₂偏低可能与疼痛导致的过度通气或心肌缺血引起的肺淤血有关。心理社会评估——看见“人”患者是某公司部门经理，入院时反复说“我还要开会”“能不能明天再手术”，家属（妻子）抹着眼泪说“他总说工作忙，体检报告放抽屉里半年没看”。焦虑评分（GAD-7）得分为12分（中度焦虑），主要顾虑：手术风险、工作影响、家庭责任（儿子刚上大学）。这部分常被忽视，但却是后续心理护理的依据。比如患者抗拒手术，可能需要用“你配合治疗才能早点回去陪儿子”来共情，而不是单纯强调“不手术会死人”。04护理诊断护理诊断护理诊断不是“套模板”，而是基于评估结果的“精准定位”。就像修机器要先找到故障点，护理诊断就是找到患者当前最威胁生命的问题。疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关01依据：患者主诉“胸骨后压榨性疼痛8分”，心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高。在右侧编辑区输入内容（二）潜在并发症：心律失常、心源性休克与广泛前壁心肌缺血导致心肌电活动不稳定、心输出量减少有关依据：广泛前壁心梗易累及左心室，影响收缩功能；心电监护显示偶发室性早搏（20:05记录到3次/分）。02活动无耐力与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关依据：患者搬运重物诱发胸痛，目前平卧位，稍活动（如翻身）即感气促。焦虑与突发重病、担心预后及家庭责任有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“手术成功率”“住院要多久”，GAD-7评分12分。依据：既往未规律服用降压药，对胸痛的危险性认识不足（家属说“他觉得忍忍就好了”）。每个诊断都要标注“依据”，这是文书的“证据链”——只有写清“为什么下这个诊断”，后续的护理措施才有说服力。（五）知识缺乏（特定的）：缺乏冠心病防治及用药依从性知识与未系统接受健康教育、治疗依从性差有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“跳一跳够得着”，措施要“具体到操作”。比如“疼痛缓解”太笼统，“30分钟内疼痛评分降至≤3分”才是可衡量的目标。疼痛管理目标：30分钟内疼痛评分≤3分措施：药物镇痛：遵医嘱予吗啡2mg静脉推注（19:55执行），观察5分钟后评估疼痛评分（20:00评分为4分），若未缓解可重复给药（最大剂量10mg）；记录用药时间、剂量、患者反应（如“用药后5分钟自述‘没那么压得慌了’，呼吸频率降至24次/分”）。非药物干预：保持环境安静（关闭抢救室电话铃声），协助取半卧位（抬高床头30），指导缓慢深呼吸（“用鼻子吸气，数到4，再用嘴呼气，数到6”）；家属陪伴（允许妻子拉着患者的手，轻声安慰“医生都在呢”）。潜在并发症预防目标：2小时内未发生恶性心律失常或休克措施：持续心电监护（电极片贴于V1-V6、II、III、aVF导联），每15分钟记录心率、节律、ST段变化；重点观察室性早搏（＞5次/分）、室速、房室传导阻滞等（20:10记录“偶发室早，1-2次/分”）。监测血流动力学：每30分钟测量血压（20:00150/95mmHg，20:30145/90mmHg），观察末梢循环（甲床由苍白转为淡红，毛细血管再充盈时间＜2秒）。准备急救物品：除颤仪置于床旁（充电至200J备用），胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药抽好备用（20:05已准备）。潜在并发症预防目标：2小时内未发生恶性心律失常或休克（三）活动耐力提升目标：24小时内可在床上完成进食、洗漱等日常活动措施：绝对卧床（前12小时）：协助翻身（每2小时1次，避免左侧卧位压迫心脏），按摩骨突处（骶尾部、足跟）预防压疮；逐步活动：24小时后评估心功能（若生命体征平稳），指导床上坐起（每次5分钟，每日2次），3天后可床边站立（需家属搀扶）。（四）焦虑缓解目标：48小时内GAD-7评分降至≤7分（轻度焦虑）措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“您的心脏血管堵了，就像水管被水垢堵住，手术是把水垢清掉”），告知手术成功率（“这类手术我们做了几百例，成功率95%以上”）；潜在并发症预防目标：2小时内未发生恶性心律失常或休克家庭支持：与家属沟通（“您现在要保持冷静，他看到您安心，自己也会放松”），允许儿子视频通话（“爸爸，我请假回来陪您”——患者听后眼眶红了，攥着妻子的手松了些）。（五）知识强化目标：出院前能复述“胸痛发作时的应对步骤”及“降压药规范服用方法”措施：一对一宣教：用图卡演示“胸痛＞15分钟要立即就医”“硝酸甘油最多含3片，每片间隔5分钟”；家属参与：让妻子复述（“我记住了，下次他说疼，我先让他坐下，含药，同时打120”），纠正错误（“不能让他自己走路去医院，要平躺等救护车”）。每一条措施都要在文书中记录“执行时间、执行者、患者反馈”。比如“20:00执行吗啡镇痛，患者疼痛评分4分，自述‘能忍了’”——这不仅是记录，更是对护理效果的动态评估。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗的并发症就像“定时炸弹”，早发现1分钟，可能就多10%的抢救成功率。在这个病例中，我们重点观察了以下3类并发症：心律失常——最常见的“隐形杀手”观察要点：心电监护的波形变化（尤其是R-on-T现象）、心率（＜50次/分或＞130次/分）、患者主诉（“头晕”“眼前发黑”）。20:20，患者突然说“心里咯噔一下”，监护仪显示室性早搏5次/分，立即报告医生，予胺碘酮150mg静脉推注（20:22执行），10分钟后早搏减少至1-2次/分。护理：保持静脉通路通畅（避免因脱针延误用药），除颤仪始终处于“监护”模式（屏幕实时显示心率），床边备好阿托品（应对缓慢型心律失常）。心源性休克——最凶险的“致命一击”观察要点：血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、意识（嗜睡→昏迷）。该患者20:40血压135/85mmHg（较前下降10mmHg），但尿量正常（30ml/h），四肢温暖（排除休克）。护理：每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋），观察皮肤温度（用手背触摸患者前额、四肢），若出现皮肤湿冷、意识模糊，立即加快补液（遵医嘱予生理盐水250ml快速静滴）并准备升压药（去甲肾上腺素）。心力衰竭——最容易被忽视的“后续危机”观察要点：呼吸频率（＞30次/分）、肺部啰音（从肺底开始的湿啰音）、颈静脉怒张。21:00患者呼吸22次/分（平稳），双肺未闻及啰音，颈静脉无充盈（排除心衰）。护理：控制输液速度（前24小时总入量≤1500ml，速度＜50ml/h），避免加重心脏负担；指导患者“小口喝水，每次不超过50ml”。这些观察内容必须逐条写进《急救护理记录单》，时间、数据、症状变化一一对应。比如“20:20患者诉‘心里咯噔’，心电监护示室早5次/分，报告医生，遵医嘱静推胺碘酮150mg；20:30室早减少至2次/分，患者自述‘舒服些了’”——这样的记录，既体现了护士的警觉性，也为后续治疗提供了依据。07健康教育健康教育急救不是“送进医院就结束”，健康教育是“救命的后半程”。我们针对患者和家属做了分层宣教，内容具体到“什么时候做什么”。急性期（住院1-3天）：保命是关键绝对卧床：“您现在心脏在‘受伤’，任何用力（比如大便、翻身太猛）都可能加重损伤，想上厕所一定要叫我们。”（示范床上使用便盆的方法）饮食：“吃清淡的，比如粥、面条，别吃油腻的（红烧肉、油炸食品），每次吃七分饱。”（展示食物图片，避免家属带错饭）用药：“这是阿司匹林，每天1片，要饭后吃；这是替格瑞洛，每天2片，不能漏服——漏服一次，血管可能再堵。”（用不同颜色的药盒分装，标注服用时间）恢复期（住院4-7天）：康复有步骤活动指导：“今天可以坐床边10分钟，明天试着站2分钟，后天在病房走5步——但如果觉得心慌、胸痛，立刻停下躺下。”（制作“活动进度表”，让患者自己打钩）情绪管理：“生气、着急会让血压升高，心脏负担加重。想发火时，先深呼吸10次，或者让家属提醒您‘慢慢来’。”（教患者“4-7-8呼吸法”：吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）出院后（长期）：预防是核心定期复查：“出院后1个月、3个月、6个月要回来查心电图、心肌酶、血脂——血脂要降到1.8mmol/L以下，不然血管还会堵。”（给家属一张“复查时间表”，标注具体日期）识别复发：“如果胸痛再次发作，比这次还剧烈，或者含了3片硝酸甘油15分钟还没缓解，立刻打120——不要等，不要自己开车来。”（和家属演练“假设有胸痛，应该怎么做”）生活方式：“酒尽量戒了，实在戒不