外科基本技能图谱：眼科外科缝合课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：眼科外科缝合课件前言我站在示教室的投影仪前，手里翻着那本边角已有些卷边的《眼科手术学图谱》，封皮上还留着去年带教时学生用记号笔写的“张老师手作”——那是一群规培护士怕弄混资料偷偷标记的。窗外的银杏叶正簌簌落在玻璃上，像极了十年前我第一次跟着主任上眼科缝合台时，睫毛膏被消毒水熏得糊成一片的慌乱。眼科缝合，在很多人眼里不过是“穿针引线”的手艺活，可真正上手才知道，这是在0.5毫米的角膜上“绣花”。角膜厚度仅约0.55毫米，神经密度是皮肤的300倍，每一针的深度、角度、间距稍有偏差，可能就是永久性视力损伤；更别说眼表暴露在空气中，术后感染风险高过普通外科；还有患者因疼痛或焦虑不自主的瞬目反射，随时可能让缝针“偏航”。这些年我带过200多个学生，最常说的一句话是：“眼科缝合不是技术活，是心细活——手要稳，眼要准，更要把患者的‘怕’和‘急’都缝进护理里。”前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊眼科缝合前后那些“课本上没写，但必须会”的护理细节。病例介绍去年11月的一个夜班，急诊送来了52岁的王师傅。他是装修工人，下午打磨瓷砖时被飞溅的碎片击中右眼，当时就“像有把火烧进眼睛里”，用手捂了半小时，视力越来越模糊才来医院。接诊时，他的右眼睑红肿得只剩一条缝，不断流着血泪混合的液体，左手死死攥着安全帽带——后来他妻子说，那是他女儿刚买的新帽子，“他怕脏了，一直舍不得戴，今天第一次戴就出事了”。裂隙灯检查显示：右眼角膜颞侧可见3mm全层裂伤，创缘不整，前房变浅，部分虹膜嵌顿，视力光感（左眼1.0）。急诊诊断为“右眼角膜裂伤（Ⅲ级）、虹膜嵌顿”，需立即行“角膜裂伤缝合+虹膜还纳术”。我至今记得他躺在推床上问我的话：“护士，我这眼睛还能看清楚女儿结婚吗？”他女儿月底办婚礼，这是他最在意的事。那一刻我突然明白，我们缝的不只是角膜，是一个父亲看女儿穿婚纱的期待。护理评估从王师傅被推进眼科治疗室开始，护理评估就贯穿始终。这不是简单的“填表格”，而是像侦探一样，从每一个细节里“读”出风险。术前评估：生理状态：除了角膜裂伤，王师傅有10年高血压史（平时服药控制在140/90mmHg），急诊血压165/100mmHg——血压过高会增加术中出血风险；空腹血糖5.8mmol/L（正常），但他说“中午没吃饭，着急来医院”，需警惕术中低血糖；既往无药物过敏史，但对“缝针”有明显恐惧（他说“小时候缝过手，疼得晕过去”）。伤口情况：角膜裂伤位于6点位（颞侧），长度3mm，创缘有瓷砖碎屑污染（用棉签轻拭可见白色颗粒），前房深度约1/3（正常约1/2），提示房水渗漏；虹膜嵌顿约1mm，表面有少量出血——需评估是否合并感染（但急诊无时间等细菌培养，需经验性用药）。护理评估心理状态：王师傅反复问“会不会瞎”“手术要多久”，手指一直在抖，测血压时袖带刚绑上就缩手——典型的术前焦虑，焦虑会导致瞬目频繁、血压波动，直接影响缝合效果。术后评估：手术历时45分钟，用10-0尼龙线缝合4针（针距0.3mm，边距0.2mm），虹膜成功还纳，前房恢复。返回病房后：生命体征：血压135/85mmHg（术后30分钟），心率88次/分（术前110次/分），血氧98%；眼部体征：术眼敷料干燥，无渗血渗液；裂隙灯检查见缝线在位，角膜创缘对合整齐，前房深度正常，瞳孔圆（直径3mm）；主观感受：主诉“眼睛胀疼，像有东西压着”（VAS疼痛评分4分），恶心（未呕吐），担心“缝线会不会松”“能不能参加女儿婚礼”。护理诊断基于评估结果，我们列出了4个核心护理诊断，每个诊断都像一根线头，牵连着后续的护理措施。急性疼痛（与角膜裂伤、手术创伤及缝线刺激有关）：角膜富含三叉神经末梢，即使表面麻醉，术后炎症介质释放仍会引发剧烈疼痛，王师傅的VAS评分4分（中度疼痛），且疼痛可能诱发揉眼动作，导致缝线脱落。焦虑（与视力骤降、担心预后及女儿婚礼有关）：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），但他反复提及“女儿婚礼”，提示心理压力源与家庭角色密切相关。有感染的危险（与角膜全层裂伤、眼表暴露及外界污染有关）：角膜裂伤后，正常眼表屏障破坏，加上王师傅工作环境粉尘多，伤口污染风险高（术中见碎屑残留），术后需重点监测感染迹象。护理诊断潜在并发症：伤口裂开、眼压升高（与术后揉眼、用力排便或前房反应有关）：角膜缝线仅能承受约5g的拉力（相当于轻揉眼睛的力度），而王师傅有高血压史，术后前房反应可能导致房水循环障碍，引发眼压升高。护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让患者安全、安心地度过缝合关键期”。我们为王师傅制定了“分阶段、个体化”的护理方案，从术前30分钟到术后72小时，每个时间点都有明确目标。目标1：术后24小时内疼痛评分≤3分措施：①非药物镇痛：指导患者用“眼球固定法”——轻闭双眼，用食指指腹沿眉弓轻轻按压（避开术眼），通过压力刺激抑制痛觉传导；②环境干预：病房光线调至300lux（较暗），减少强光对角膜的刺激；③药物镇痛：术后6小时予双氯芬酸钠滴眼液（每2小时1次），若评分＞3分，加用口服洛索洛芬钠（50mg，餐后）。目标2：术前焦虑SAS评分降至45分以下，术后3天内建立康复信心护理目标与措施措施：①术前“可视化沟通”：用模型眼演示缝合过程（“针比头发丝还细，只缝角膜最表层”），播放同类患者术后1周视力恢复的视频（王师傅看到有人术后能看清手机屏幕，眼睛亮了）；②情感联结：主动问“女儿婚礼请柬发了吗？”“需要我们帮您拍手术过程给她看吗？”（他妻子红着眼说“她在外地，最怕爸爸瞒她”）；③术后正向反馈：每天用裂隙灯拍一张伤口愈合的照片，打印出来贴在床头，让他直观看到“伤口一天比一天齐”。目标3：术后7天内无感染迹象（无脓性分泌物、结膜无充血加重、角膜无浸润灶）措施：①严格手卫生：护士操作前用爱尔碘消毒双手（普通洗手液清洁力不足），指导患者及家属“摸眼前后必须用免洗消毒液”；②规范用药：左氧氟沙星滴眼液（每1小时1次）、更昔洛韦眼用凝胶（每晚1次），滴药时分开上下睑，避免滴管接触睫毛（污染）；③环境管理：病房紫外线消毒2次/日（每次30分钟），限制陪护（仅留1人），避免交叉感染。护理目标与措施目标4：术后3天内无伤口裂开及眼压升高措施：①体位管理：术后24小时取半卧位（床头抬高30），减少头部充血；禁止俯卧（压迫术眼）；②生活指导：用“三步排便法”——先深吸气，再缓慢屏气（避免用力），必要时予开塞露（禁止灌肠）；③眼压监测：术后6小时、12小时、24小时测眼压（非接触式眼压计），正常范围10-21mmHg，若＞24mmHg，立即报告医生（可能需用降眼压药）。并发症的观察及护理眼科缝合的并发症像藏在暗处的“小炸弹”，早发现5分钟，可能就能避免视力丧失。王师傅术后第2天就出现了一个“预警信号”。1.感染：最常见的是细菌性角膜炎，表现为眼痛加重、分泌物呈黄色脓性、角膜缝线周围出现灰白色浸润灶。王师傅术后第1天有少量白色分泌物（正常组织渗液），第2天突然增多且变黄，我们立即取分泌物做细菌培养（结果为表皮葡萄球菌），调整抗生素为妥布霉素滴眼液（每0.5小时1次），3天后分泌物消失。2.伤口裂开：多因揉眼、剧烈咳嗽或便秘引起。王师傅术后第3天说“想打喷嚏”，我们立即教他“压鼻根法”——用食指和拇指捏住鼻根部，同时张口呼吸，避免喷嚏时眼内压骤升；每天检查缝线（用裂隙灯），发现1针稍松动（可能与他夜间翻身时揉眼有关），立即用胶布固定患侧眼睑（限制瞬目），3天后缝线重新收紧。并发症的观察及护理3.眼压升高：王师傅术后12小时测眼压25mmHg（临界值），主诉“额头胀痛、恶心”。我们立即协助他半卧位，予醋甲唑胺片（25mg口服），30分钟后复测22mmHg；同时排查是否因前房炎症（房水浑浊）引起，加用醋酸泼尼松龙滴眼液（每2小时1次），24小时后眼压恢复正常。健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“把注意事项变成患者的‘肌肉记忆’”。我们针对王师傅的需求，分三个阶段做了“定制化指导”。1术前（30分钟内）：重点消除恐惧，建立信任。2“您现在最需要做的是‘不动眼’——别揉、别挤，我们给您戴个护眼罩（透明塑料材质，不压眼睛），这样碎片不会再戳到伤口；3手术时会给您打麻药（表面麻醉+局部浸润），您会感觉眼睛木木的，但能听见我们说话，有任何不舒服就举手，我们马上停；4女儿的事您放心，我们拍了手术前后的对比照，等她回来给她看爸爸多勇敢。”5术后（住院期间）：重点是“防风险、促愈合”。6健康教育“滴眼药水要‘三指操’——用拇指和食指扒开下眼皮，中指压在鼻根（防药水流进喉咙），滴1滴就够，闭眼3分钟；吃饭要‘软慢温’——别吃硬的（坚果）、烫的（火锅）、辣的（辣椒），这些会让眼睛充血；睡觉要‘向健侧’——您左边眼睛好的，就朝左睡，右边垫高枕头，别压着术眼；明天开始我们教您‘眼球操’——轻轻上下左右转眼睛（幅度小一点），防止缝线粘连，但别用力瞪。”出院前（术后7天拆线时）：重点是“长期管理”。“拆线后1个月内不能碰水（洗头去理发店，低头时用干毛巾遮眼），3个月内不能干重活（搬瓷砖、提重物），6个月内不能游泳（泳池水有细菌）；健康教育眼药水要‘递减法’——前2周每天4次，第3周每天3次，第4周每天2次，不能突然停；视力恢复有个过程，现在您能看清女儿的脸，但看手机可能模糊，这是正常的（他术后1周视力0.3，1个月0.6，3个月0.8）；女儿婚礼那天，您可以戴个墨镜（防强光），但别戴太久（压迫鼻梁），我们给您准备了‘婚礼护眼包’（里面有润眼液、消毒棉签、冰袋）。”总结写这篇课件时，我翻出了王师傅女儿婚礼的照片——他站在女儿身边，右眼微微眯着，但笑得很清楚。新娘特意给我们科室送了捧花，卡片上写：“谢谢你们，让我爸爸看见我穿婚纱的样子。”01眼科缝合的护理，从来不是“做完手