循环系统疾病解析：NSTEMI 鉴别课件

循环系统疾病解析：NSTEMI鉴别课件演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言作为心内科的临床护理工作者，我常被患者那句“护士，我胸口闷得像压了块大石头”触动。在循环系统疾病中，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是最让我们神经紧绷的急症之一。它不像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）那样有明显的心电图“信号弹”，症状可能被误判为心绞痛、胃食管反流甚至焦虑症；它的病情演变又像暗涌的潮水，随时可能因斑块破裂、血栓形成而恶化成大面积心梗或心源性休克。记得三年前，一位62岁的退休教师因“间断胸痛2小时”入院，主诉“和以前的老胃病差不多，吃了片胃药没管用”。当时心电图仅显示II、III、aVF导联T波低平，心肌酶谱还未升高。但他的“不典型”表现——恶心、乏力、左肩酸沉，让我们多留了个心眼。6小时后复查肌钙蛋白I（cTnI）升至0.15ng/mL（正常＜0.04），结合动态心电图ST段压低0.1mV，最终确诊NSTEMI。这个病例让我深刻意识到：NSTEMI的鉴别不仅是医生的战场，更是护理团队早期识别、精准干预的关键。

前言今天，我将结合临床实践，从病例到护理全流程，和大家一起抽丝剥茧，理清NSTEMI的鉴别要点与护理核心。02ONE病例介绍

病例介绍2023年5月，急诊送来一位58岁男性患者王师傅。他捂着胸骨后区域，眉头紧蹙：“疼了快3小时，刚开始以为是累的，歇会儿能缓，结果越来越闷，后背都跟着酸。”家属补充：“他有高血压10年，平时不爱吃药，最近应酬多，烟酒没断。”主诉：持续性胸骨后闷痛伴左肩放射3小时，含服硝酸甘油1片（0.5mg）后缓解不明显。现病史：3小时前搬重物后突发胸痛，呈压迫感，无撕裂样痛，无发热、咳嗽，恶心1次（未呕吐）。既往史：高血压病（最高160/100mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖7-8mmol/L），未规律服药；吸烟30年（20支/日），饮酒（白酒约100ml/日）。

病例介绍体格检查：T36.8℃，P98次/分（律齐），R20次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：首次心电图（入院10分钟）：窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置；心肌损伤标志物（入院2小时）：cTnI0.08ng/mL（临界值0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24）；6小时后复查：cTnI0.32ng/mL（↑），CK-MB38U/L（↑）；心脏超声：左室前壁运动减弱，射血分数（LVEF）50%；

病例介绍冠脉CTA：前降支中段斑块（狭窄约70%）。结合症状（持续＞20分钟的缺血性胸痛）、心电图动态演变（ST段压低）及心肌标志物升高（超过99百分位上限），最终诊断为NSTEMI。03ONE护理评估

护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”，既要抓住“显性”的生命体征，更要捕捉“隐性”的病情变化线索。

主观资料评估疼痛评估：这是NSTEMI最核心的症状，但常被患者“轻描淡写”。我蹲在王师傅床头，用“疼痛尺”（0-10分）让他打分，他说：“刚开始是5分，现在到7分了，像有人攥着心脏拧。”接着追问：疼痛部位（胸骨后）、性质（压迫感）、放射（左肩）、持续时间（3小时未缓解）、诱发/缓解因素（搬重物诱发，硝酸甘油效果差）。这些细节与稳定性心绞痛（休息或含服硝酸甘油5分钟内缓解）形成鲜明对比。伴随症状：王师傅提到“胃里翻江倒海”，这是迷走神经兴奋的表现，容易被误认为“胃病”；皮肤湿冷（交感神经激活导致外周血管收缩）提示可能存在早期休克；乏力、头晕则是心肌缺血导致心输出量下降的信号。心理状态：王师傅攥着老伴的手说：“我是不是要‘过去’了？”眼神里满是恐惧。急性心梗患者常因剧烈疼痛、生命威胁感产生焦虑（SAS评分＞50分），这种情绪会进一步增加心肌耗氧，形成恶性循环。

客观资料评估生命体征监测：入院时BP155/95mmHg（高于平时基础血压），这是疼痛应激导致的交感神经兴奋；但需警惕血压骤降（＜90/60mmHg）——可能是心源性休克前兆。心率98次/分（正常60-100），但持续＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常。心电图动态观察：NSTEMI的心电图特点是ST段压低（≥0.05mV）或T波倒置，且呈动态演变（24小时内变化≥0.1mV）。王师傅入院10分钟的心电图与6小时后的对比，ST段压低从0.05mV进展到0.1mV，这是心肌缺血加重的“警报”。心肌损伤标志物追踪：cTnI是诊断金标准，其升高时间窗为3-12小时（峰值24-48小时）。王师傅入院2小时cTnI刚超过临界值，6小时明显升高，符合NSTEMI的“延迟升高”特点（对比STEMI常2-4小时即显著升高）。123

客观资料评估其他辅助检查：心脏超声显示左室前壁运动减弱，提示对应冠脉（前降支）供血区域心肌受损；BNP（脑钠肽）轻度升高（80pg/mL，正常＜100），提示早期心功能不全风险。危险因素与生活方式：王师傅的“三高”（高血压、高血糖、吸烟）是动脉粥样硬化的“温床”，不规律服药、大量烟酒则加速了斑块的不稳定。这些信息不仅用于病情分析，更是后续健康教育的重点。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，王师傅的护理诊断需围绕“缓解心肌缺血、预防并发症、改善预后”展开，具体如下：急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关依据：主诉胸骨后闷痛（7分），伴左肩放射，硝酸甘油缓解不明显。活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据：轻微活动（如翻身）即感乏力、气促，LVEF50%（正常＞55%）。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克依据：心肌缺血易致心电不稳定（如室早、室速）；前壁心梗影响左室收缩功能（LVEF降低）；斑块继续进展可能导致冠脉完全闭塞（休克）。焦虑：与剧烈疼痛、疾病预后不确定有关

护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏NSTEMI的疾病认知及自我管理知识依据：未规律服用降压、降糖药，认为“胸痛忍忍就好”，不了解吸烟与心梗的关联。依据：反复询问“会不会留后遗症”，睡眠差（夜间觉醒3次），SAS评分58分（中度焦虑）。05ONE护理目标与措施

护理目标患者30分钟内疼痛评分降至≤3分；24小时内活动耐力逐渐恢复（能完成床边如厕）；住院期间无严重并发症（如室颤、急性左心衰）发生；3日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）；出院前掌握用药、饮食、运动等自我管理要点。

护理措施急性疼痛管理——“分秒必争”休息与体位：立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），绝对卧床（前24小时），限制探视（避免情绪波动）。王师傅刚开始总想坐起来，我解释：“您现在心脏像累坏了的发动机，躺着能让它少做功。”他点头配合。吸氧与监护：鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%；持续心电监护（监测ST段、心率、心律），每15分钟记录一次生命体征（稳定后每30分钟）。药物干预：遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服（5分钟后可重复，最多3次），观察血压（收缩压＜90mmHg时停用）；口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（双抗血小板）；吗啡2mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，注意呼吸抑制）。王师傅用药后15分钟说：“胸口没那么压了，疼分降到4分了。”

护理措施活动耐力提升——“循序渐进”活动分级指导：急性期（24小时内）：床上被动活动（护士协助翻身、四肢按摩）；24-48小时：床上主动活动（自行翻身、屈伸下肢）；48小时后：床边坐立（每次5-10分钟，每日2-3次）；72小时后：床边如厕（需有人搀扶，避免用力排便）。王师傅第3天试着如厕，我扶着他说：“慢慢来，别屏气，有不舒服立刻说。”他成功后笑着说：“比躺着强多了！”营养支持：低盐（＜5g/日）、低脂（胆固醇＜300mg/日）、低热量饮食（2000kcal/日），少量多餐（避免饱餐增加心脏负担）。王师傅爱吃红烧肉，我和家属沟通：“现在吃油腻的，血脂容易高，斑块更不稳定，等出院咱们慢慢调整口味。”

护理措施并发症预防——“未雨绸缪”心律失常监测：NSTEMI易并发室性早搏（尤其前壁心梗），需重点观察心电监护的R-on-T现象（室速前兆）。王师傅入院当晚出现偶发室早（2-3次/分），我立即报告医生，予胺碘酮150mg静脉推注，后续持续泵入，2小时后室早消失。心力衰竭观察：注意肺底湿啰音（左心衰）、颈静脉怒张（右心衰）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。王师傅每日监测体重（晨起空腹），第2天体重增加1kg，听诊双肺底少许湿啰音，予呋塞米20mg静推，4小时后尿量300ml，症状缓解。心源性休克预警：若血压持续＜90/60mmHg、皮肤湿冷、意识模糊，需立即准备IABP（主动脉内球囊反搏）。我们科备有“休克急救包”（包括升压药、补液通路装置），王师傅住院期间未出现此情况，但我们每天交班都强调“警惕早期休克信号”。123

护理措施焦虑缓解——“共情+科普”情感支持：握着王师傅的手说：“我理解您现在又疼又怕，但我们科治过很多像您这样的患者，只要配合治疗，恢复会很好。”他老伴在旁抹泪，我递上纸巾：“阿姨，您稳定情绪，老王更有信心。”认知干预：用简易图讲解“心脏血管堵塞-心肌缺血-疼痛”的关系，告诉他“现在用的药是在通血管、保护心脏”。王师傅问：“我这病是不是比心梗轻？”我解释：“NSTEMI和STEMI都属于心梗，只是堵塞没那么完全，但风险一样高，规范治疗能降低复发。”

护理措施知识强化——“从被动到主动”用药指导：制作“用药卡片”，标注药物名称（如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀）、作用（抗血小板、调脂稳定斑块）、用法（空腹/餐后）、副作用（黑便、肌肉痛）。王师傅记性差，我让他老伴一起学：“阿姨，您提醒他，漏服一次药，血管就多一分风险。”自我监测要点：教他摸脉搏（晨起静息时，正常60-100次/分，过快或过慢要记下来），记录胸痛日记（时间、部位、诱因、缓解方式），出现“新的胸痛＞15分钟”立即含服硝酸甘油并拨打120。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理NSTEMI的并发症如同隐藏的“暗礁”，护理的关键在于“早发现、早干预”。

心律失常——最常见的“隐形杀手”观察重点：持续心电监护，注意节律变化（如室速、房室传导阻滞），监测血钾（低血钾易致室颤）。王师傅入院时血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5），但用呋塞米后需警惕低钾，每日复查电解质，及时补钾（口服枸橼酸钾）。应急护理：发现室速（＞100次/分，宽大畸形QRS波）立即通知医生，准备除颤仪（双向波200J）；房室传导阻滞（心率＜50次/分）予阿托品0.5mg静推，必要时安装临时起搏器。

心力衰竭——“无声的负荷加重”观察重点：每日同一时间测体重（晨起排空膀胱后），记录24小时尿量（正常1000-2000ml）；听诊双肺（湿啰音从肺底向上蔓延提示心衰加重）；监测BNP（＞400pg/mL提示心衰）。护理措施：限制液体入量（＜1500ml/日），控制输液速度（＜30滴/分）；半卧位（减少回心血量）；遵医嘱用利尿剂（呋塞米）、ACEI（卡托普利）改善心室重构。

心源性休克——“最危急的并发症”观察重点：血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分（或＜50次/分），皮肤湿冷、苍白，意识模糊（如嗜睡），尿量＜20ml/h。急救护理：立即建立两条静脉通路（一条补液，一条升压），予去甲肾上腺素0.5-3μg/min泵入；高流量吸氧（6-8L/min）；准备IABP，配合医生进行冠脉造影+PCI（经皮冠脉介入治疗）。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王师傅拉着我说：“护士，我以后该咋注意？”这是健康教育的最佳时机，需“因人而异、通俗易懂”。

疾病知识普及用“斑块-血栓-心梗”的比喻：“您血管里的斑块像墙皮，破了就会掉渣（血栓），把血管堵了。我们的药是在‘加固墙皮’（他汀稳定斑块）、‘扫渣’（抗血小板）。”

用药指导强调“三不”：不自行停药（双抗至少12个月）、不随意增减剂量（降压药需规律服用）、不忘观察副作用（黑便可能是胃出血，肌肉痛可能是他汀副作用）。给王师傅一张“用药提醒表”，标注每日服药时间（如阿司匹林晨起空腹，阿托伐他汀睡前）。

生活方式调整饮食：“一少三多”——少盐（＜5g/日）、多蔬菜（每日500g）、多粗杂粮（占主食1/3）、多鱼类（每周2-3次深海鱼）。王师傅爱吃咸菜，我建议：“用醋、蒜调味，慢慢就吃惯淡的了。”01戒烟限酒：“吸烟相当于给血管‘灌水泥’，每支烟让心梗风险增加30%。”王师傅说：“我试试用电子烟戒。”我纠正：“电子烟也有尼古丁，最好彻底戒，必要时用戒烟药（如伐尼克兰）。”03运动：“1357原则