急救医学关键技能：周围神经损伤课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：周围神经损伤课件01ONE前言

前言作为急诊科工作了12年的护士，我常说：“急诊是生命的第一道防线，但周围神经损伤的救治，往往藏在这道防线的细节里。”周围神经损伤看似不如心脏骤停、大血管破裂那样“触目惊心”，却可能让一个原本健康的人失去手部抓握能力、足部背屈功能，甚至因感觉丧失而反复烫伤、冻伤——这些“看不见的伤害”，恰恰是影响患者远期生活质量的关键。在急救医学体系中，周围神经损伤多由创伤（如车祸、重物砸伤、刀割伤）、医源性损伤（如手术牵拉）或压迫（如骨折后血肿压迫）引起。神经是人体的“信息电缆”，一旦损伤，运动、感觉、自主神经功能可能同步受损，且神经再生速度缓慢（约1mm/天），黄金救治期短，若早期处理不当，可能导致不可逆的功能障碍。

前言我曾参与抢救过一位23岁的外卖骑手，他因车祸导致右臂垂腕、手指无法伸直，当时我们都以为只是“肌肉拉伤”，但后来肌电图显示桡神经完全断裂——这个案例让我深刻意识到：周围神经损伤的早期识别、精准评估和科学护理，是急救医学中不可忽视的“隐形战场”。今天，我将结合临床真实案例，从护理视角梳理周围神经损伤的全流程管理，希望能为同行们提供一些可借鉴的经验。02ONE病例介绍

病例介绍2023年7月，急诊科收治了一位38岁男性患者，主诉“右上肢麻木、无力6小时”。患者是建筑工人，工作时被坠落的钢管砸中右肩，当时感右肩剧烈疼痛，随后逐渐出现右手无法抬举、手指麻木，无昏迷、呕吐。接诊时，患者面色焦虑，反复搓揉右上肢：“护士，我这手是不是废了？家里还等着我干活呢！”查体见右肩肿胀、压痛（+），右上肢肌力：三角肌（2级，仅能水平移动）、肱二头肌（1级，仅见肌肉收缩）、腕伸肌（0级，无收缩）；感觉检查：手背桡侧（虎口区）痛觉减退，触觉消失；右侧桡动脉搏动可及，皮肤温度正常。初步考虑“右上肢周围神经损伤（臂丛神经上干损伤可能）”，急查肌电图提示“右侧臂丛神经上干（C5-C6）传导速度减慢，波幅降低”，结合CT排除骨折，确诊为“右侧臂丛神经上干牵拉伤”。

病例介绍这个病例典型之处在于：患者为青壮劳动力，神经损伤直接影响其生存能力；损伤机制明确（牵拉+挤压），但早期症状易与肌肉损伤混淆；且患者存在明显的心理压力，这对后续护理提出了更高要求。03ONE护理评估

护理评估面对周围神经损伤患者，护理评估需“快而细”——既要快速识别危及生命的合并伤（如血管、脊髓损伤），又要精准定位神经损伤平面，为后续治疗提供依据。结合本例，我们从以下维度展开评估：

病史与损伤机制通过患者主诉、目击者描述（如“钢管从2米高处坠落，砸中右肩后患者被带倒”），明确损伤为“间接暴力牵拉+直接挤压”，这提示可能损伤臂丛神经（因臂丛走行于锁骨后，牵拉时易受损）。同时询问患者伤后是否有“电击样”疼痛、麻木范围是否扩大（判断神经损伤是否进展），本例患者伤后麻木从肩部逐渐扩散至手背，提示神经损伤呈进行性。

身体评估——运动、感觉、自主神经功能“三驾马车”运动功能：按肌力6级分级法（0级：无收缩；1级：可见收缩；2级：水平移动；3级：对抗重力；4级：对抗轻度阻力；5级：正常）逐一评估关键肌群。本例三角肌（对应腋神经）肌力2级，肱二头肌（肌皮神经）肌力1级，腕伸肌（桡神经）肌力0级，提示臂丛上干（C5-C6）损伤（臂丛上干主要支配肩外展、肘屈曲）。感觉功能：用棉签轻触（触觉）、针尖轻刺（痛觉）、冷热水管（温度觉）分段测试，标记感觉减退/消失区域。本例虎口区（桡神经支配区）痛觉减退，符合臂丛上干损伤的感觉分布（C5-C6支配肩外侧、前臂外侧）。自主神经功能：观察损伤区域皮肤是否干燥、脱屑（汗腺分泌障碍）、温度是否异常（血管舒缩障碍）。本例右手指端皮肤略苍白，但温度与左侧相近，提示自主神经损伤较轻。

辅助检查验证肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）是“金标准”，本例显示神经传导潜伏期延长、波幅降低，符合神经轴索损伤（未完全断裂）。同时需排除骨折（CT）、血管损伤（超声多普勒），本例CT未见骨折，桡动脉血流正常，排除血管合并伤。

心理与社会评估患者作为家庭主要劳动力，反复询问“能否恢复工作”，家属焦虑于治疗费用，这些心理压力可能影响依从性。我们通过简短沟通（“我们理解您的担心，目前神经没有完全断裂，积极治疗有希望恢复”）初步建立信任，为后续心理护理铺垫。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，本例患者的主要护理诊断如下（按优先级排序）：

急性疼痛与神经损伤、局部肿胀压迫有关依据：患者主诉右肩“刀割样痛”，VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分），疼痛影响睡眠。2.躯体活动障碍与神经损伤导致的肌力下降、运动功能障碍有关3.有皮肤完整性受损的危险与感觉减退导致的自我保护能力下降有关在右侧编辑区输入内容依据：虎口区痛觉减退，若接触高温/尖锐物体可能无察觉。依据：右上肢肌力0-2级，无法完成抬举、抓握等动作。

焦虑与担心预后、影响家庭经济有关依据：患者频繁询问“会不会残疾”，家属反复确认治疗费用。

知识缺乏：缺乏神经损伤康复知识与未接受相关教育有关依据：患者表示“不知道该怎么锻炼，怕越动越坏”。这些诊断环环相扣：疼痛影响活动意愿，活动障碍加重焦虑，感觉减退增加皮肤受损风险，而知识缺乏又可能延缓康复——护理需“多线作战”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期促进神经修复、长期恢复功能”的分层目标，并细化为具体措施：目标1：3天内疼痛VAS评分≤3分，患者能安静入睡措施：药物干预：遵医嘱予非甾体抗炎药（如塞来昔布）缓解炎症性疼痛，联合加巴喷丁（针对神经病理性疼痛），观察用药后30分钟、1小时疼痛变化（本例用药1小时后VAS降至4分）。物理镇痛：伤后48小时内冰敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀；48小时后改为热敷（40℃温水袋）促进血液循环，配合超短波理疗（每日2次，每次20分钟）缓解神经水肿。

护理目标与措施体位护理：用三角巾悬吊右上肢于功能位（肩关节外展30、前屈15，肘关节屈曲90），避免神经牵拉加重疼痛。目标2：2周内右上肢肌力提升至3级（可对抗重力），能完成“伸手取水杯”动作措施：早期被动运动（伤后1-2周）：每日2次由护士或家属协助完成肩关节外展、肘关节屈伸（幅度从30开始，逐渐增加至90），动作轻柔避免过度牵拉神经。本例第3天开始被动运动，患者主诉“活动后稍有酸胀，但能耐受”。中期主动-辅助运动（伤后2-4周）：当肌力达2级时（本例第10天三角肌肌力2级），指导患者用健侧手辅助完成抬肩动作，或用弹力带提供阻力（从1磅开始），每日3组，每组10次。

护理目标与措施后期抗阻训练（4周后）：待肌力达3级，逐渐增加哑铃（从0.5kg开始）训练腕伸肌、指伸肌，重点恢复“抓握-释放”功能。

目标3：住院期间无皮肤破损措施：感觉替代训练：用视觉代偿感觉缺失——指导患者“看”而非“摸”判断物体温度（如用温度计测水温）、检查是否有锐器（如捡东西前先看）。皮肤监测：每日用棉签轻触虎口区，观察是否有红肿、水疱；夜间用软枕垫高右上肢，促进血液回流，避免局部受压。本例住院14天，未出现皮肤破损。目标4：1周内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分（轻度）措施：信息透明化：用图示讲解臂丛神经解剖（如“神经像电线，现在只是里面的铜丝被拉长，没有断，慢慢能长好”），展示类似病例康复前后对比（如某患者3个月后恢复端碗功能）。

目标3：住院期间无皮肤破损家庭支持：邀请家属参与护理（如学习被动运动方法），告知“您的鼓励对他很重要”，本例患者妻子后期常说：“医生说恢复得不错，咱们慢慢来。”患者焦虑明显缓解。目标5：出院前掌握“日常锻炼+自我保护”要点措施：一对一示范：用模型演示正确的肩关节活动范围（“别超过这个角度，否则会拉到神经”），指导患者用手机录制锻炼视频，护士现场纠正动作。发放手册：内容包括“禁忌动作表”（如避免突然提重物）、“疼痛预警信号”（如锻炼后疼痛持续2小时不缓解需暂停）、“复诊时间”（1个月、3个月、6个月查肌电图）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理周围神经损伤的并发症往往“静悄悄的”，但危害深远，需“早发现、早干预”：

肌肉萎缩观察：每周用软尺测量右上臂中点周径（与左侧对比），本例第2周较左侧细1cm（提示轻度萎缩）。护理：在肌力允许范围内尽早开始抗阻训练（如捏握力球），配合低频电刺激（每日1次，每次20分钟），模拟神经冲动促进肌肉收缩。

关节僵硬观察：每日检查肩关节外展角度（正常90）、肘关节屈曲角度（正常135），本例第5天肩关节外展仅45，提示僵硬趋势。护理：在无痛范围内增加被动运动频次（每日3次），运动后予关节周围按摩（从近端向远端推揉），本例第10天肩关节外展恢复至70。

神经病理性疼痛观察：注意患者是否描述“电击样”“火烧样”疼痛（区别于损伤初期的“胀痛”），本例第7天出现“手指像被针扎”，VAS评分5分。护理：遵医嘱调整加巴喷丁剂量（从300mgbid增至300mgtid），配合经皮电神经刺激（TENS），2天后疼痛降至3分。

心理障碍观察：若患者出现“拒绝锻炼”“沉默寡言”，需警惕抑郁倾向。本例患者初期因恢复慢曾说“治不好就算了”，提示心理波动。护理：联系康复科成功病例“现身说法”（如一位40岁患者6个月后恢复炒菜），鼓励加入“神经损伤康复群”，让患者感受到“不是一个人在战斗”。07ONE健康教育

健康教育出院时，患者握着我的手说：“护士，我现在知道怎么锻炼了，您再跟我说一遍注意事项吧。”这让我意识到，健康教育不能“一讲了之”，必须“反复强化、个体化指导”。

康复训练“三原则”循序渐进：从被动→主动辅助→抗阻，避免急于求成（如本例患者出院后前2周以被动运动为主，3周后再尝试拿水杯）。无痛为界：锻炼后疼痛持续不超过30分钟为“有效刺激”，若超过2小时需减少强度并复诊。每日记录：用表格记录“锻炼时间、动作完成度、疼痛评分”，复诊时带至门诊调整方案。

日常防护“四不要”不要用患侧手突然提重物（如抱孩子、搬快递）；01不要长时间保持同一姿势（如开车时手臂悬空）；02不要接触高温/低温物体（如用患侧手试洗澡水，需用健侧或温度计）；03不要自行针灸/按摩（需在康复师指导下进行，避免不当刺激加重损伤）。04

复诊“时间表”1个月：查肌电图，评估神经再生速度；3个月：评估肌力恢复情况（目标三角肌肌力4级）；6个月：若恢复不佳，需考虑神经松解术或移植术。最后，我总会对患者说：“神经恢复像种子发芽，需要时间，更需要耐心。您每天坚持锻炼，就是在给神经‘施肥’，我们一起等它慢慢长。”08ONE总结

总结从12年前那个因漏诊桡神经损伤而自责的新护士，到现在能系统管理周围神经损伤患者，我深刻体会到：周围神经损伤的护理，是“技术+温度”的结合——既要精