医学影像诊断入门：急诊肝脾破裂课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：急诊肝脾破裂课件01ONE前言

前言我在急诊科工作了整整12年，见过太多因外伤紧急送医的患者。记得去年深秋的一个夜班，120拉来一位被摩托车撞击的35岁男性，捂着右上腹呻吟，面色苍白。当时我心里一紧——这种外伤后腹痛伴休克体征，最怕是肝脾破裂。后来CT结果证实了我的担忧：脾脏上极有一条3cm的裂伤，肝右叶包膜下血肿。从患者被推进抢救室到明确诊断，前后不过40分钟，但这40分钟里，每一步都关乎生死。急诊肝脾破裂是腹部闭合性损伤中最常见的致命急症，占腹部外伤的40%-50%。这类患者往往起病急、病情变化快，若诊断延误，短时间内即可因失血性休克死亡。而医学影像检查，尤其是超声和CT，是急诊快速确诊的“眼睛”。作为医护人员，我们不仅要会看片，更要能将影像结果与临床症状、体征结合，快速判断损伤程度，为抢救争取时间。今天，我想以亲身经历的病例为线索，和大家聊聊急诊肝脾破裂的影像诊断与护理全程。这些内容不是教科书上的冰冷条文，而是我在抢救室里摸爬滚打总结的“实战经验”。02ONE病例介绍

病例介绍先说说刚才提到的那位患者——王某某，男，35岁，建筑工人。2023年10月21日21:15因“被摩托车撞击右上腹30分钟”由120送诊。主诉：外伤后右上腹持续锐痛，伴恶心、头晕，无呕吐、呕血或黑便。查体：T36.8℃，P115次/分（细速），R22次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；神志清楚但烦躁，面色苍白，四肢湿冷；右上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（±）；肠鸣音减弱（2次/分）。急诊检查：血常规示Hb105g/L（入院时），30分钟后复查降至89g/L；腹穿抽出不凝血5ml。

病例介绍影像学检查是关键：急诊床旁超声（21:25完成）显示脾上极包膜连续性中断，局部可见低回声区（考虑活动性出血），腹腔内探及液性暗区（深度约4cm）；急诊全腹增强CT（21:40完成）提示脾脏上极裂伤（长约3cm，累及实质），肝右叶包膜下血肿（大小约5cm×4cm），腹腔积血（约800ml）。结合病史、体征及影像结果，诊断为“闭合性腹部损伤：脾破裂（Ⅱ级，根据AAST分级）、肝包膜下血肿（Ⅰ级）、失血性休克（代偿期）”。这个病例很典型：有明确外伤史，症状符合实质脏器损伤表现，影像检查快速锁定损伤部位及程度，为后续治疗（本例选择保守治疗+密切观察）提供了依据。03ONE护理评估

护理评估从患者被推进抢救室那一刻起，护理评估就开始了。我们需要在短时间内完成“快速-动态-全面”的评估，既要抓住危及生命的关键指标，又要为后续护理提供依据。

病史与致伤因素评估致伤原因：询问患者或目击者“怎么受伤的？”（如撞击、坠落、挤压）。本例是摩托车撞击，属于钝性外伤，肝脾因位置固定（肝在右季肋区，脾在左季肋区）、质地脆弱，最易受损。01受伤时间与部位：“具体哪个部位被撞？”（本例为右上腹，但脾破裂疼痛可能放射至左肩，肝破裂可能放射至右肩，需注意鉴别）。01伤后表现：“有没有呕血、便血？”（排除空腔脏器损伤）；“是否感觉头晕、眼前发黑？”（评估失血程度）。01

生命体征与休克评估血压：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg提示休克；本例入院时90/55mmHg，已处于代偿期。心率：＞100次/分是休克早期代偿表现；本例115次/分，结合四肢湿冷，提示有效循环血量不足。尿量：留置尿管后观察每小时尿量（＜0.5ml/kgh提示肾灌注不足）；本例入院后2小时尿量30ml（体重约70kg，0.43ml/kgh），需警惕休克进展。

腹部体征评估压痛、反跳痛、肌紧张：肝脾破裂早期腹膜刺激征可能不典型（血液对腹膜刺激较胃肠液轻），但随出血量增加会逐渐明显；本例右上腹肌紧张（+），需与空腔脏器破裂鉴别（后者腹膜刺激征更剧烈）。移动性浊音：腹腔积血＞1000ml时可出现，但早期可能阴性；本例腹穿抽出不凝血，直接证实腹腔内出血。

影像学与实验室评估超声：床旁超声是急诊首选，可快速判断腹腔积液（＞200ml即可探及）及实质脏器包膜连续性；但受肠气、操作者经验影响，可能漏诊小裂伤。01CT：增强CT是“金标准”，可明确裂伤深度、是否累及血管（对比剂外渗提示活动性出血）、腹腔积血量（本例CT测量积血约800ml）；需注意，休克患者需在扩容后再行CT，避免转运风险。02血常规：动态监测Hb、HCT（本例30分钟内Hb下降16g/L），提示活动性出血；但早期血液未稀释时可能正常，需结合其他指标。0304ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：

有效循环血容量不足与肝脾破裂致腹腔内出血有关依据：BP90/55mmHg，HR115次/分，四肢湿冷，Hb进行性下降。

急性疼痛与肝脾包膜牵拉、腹腔血液刺激腹膜有关依据：患者主诉“右上腹持续锐痛”，痛苦面容，屈曲体位。

焦虑/恐惧与突发外伤、病情危重及环境陌生有关01依据：患者烦躁，反复询问“会不会死？”，家属在抢救室外哭泣。在右侧编辑区输入内容024.潜在并发症：失血性休克（进展期）、多器官功能障碍（MODS）、腹腔感染依据：活动性出血未控制，休克代偿期可能进展为抑制期；腹腔积血是细菌培养基，易继发感染。

知识缺乏（特定）缺乏肝脾破裂相关知识及术后注意事项依据：患者及家属反复问“为什么不能吃饭？”“什么时候能出院？”05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对本例，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：2小时内纠正有效循环血容量不足，维持BP≥95/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kgh措施：快速建立2条以上静脉通路（本例选择肘正中静脉+锁骨下静脉），优先输注平衡盐溶液（晶胶比2:1），根据Hb（＜70g/L时输注红细胞悬液）；本例入院2小时内输入林格液1500ml+羟乙基淀粉500ml，BP升至100/65mmHg，HR降至100次/分。动态监测CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O（本例CVP6cmH₂O，提示容量仍需补充）。

护理目标与措施绝对卧床，头低足高位（15-20），减少搬动（避免加重出血）。目标2：30分钟内疼痛评分（NRS）从7分降至≤4分措施：评估疼痛性质（锐痛、持续），排除空腔脏器破裂（后者为刀割样剧痛）；本例为实质脏器损伤疼痛，遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意：诊断未明确前禁用强镇痛剂，但本例已明确为肝脾破裂，可使用）。非药物干预：分散注意力（与患者聊家庭、工作），调整体位（屈膝侧卧位减轻腹肌紧张）。目标3：1小时内缓解患者焦虑，SAS（焦虑自评量表）评分从60分降至≤50分措施：

护理目标与措施主动沟通：“王师傅，我们已经明确您是脾脏和肝脏有点挫伤，现在正在给您补液止血，您配合我们，一定能挺过去。”（用通俗语言解释病情，避免“破裂”等刺激性词汇）。家属安抚：“您爱人现在需要安静，我们会每30分钟向您汇报情况，麻烦您先签一下病危通知书，有任何变化我们马上叫您。”（给予家属掌控感，减少慌乱）。目标4：48小时内无并发症发生（BP稳定，WBC≤10×10⁹/L，尿量正常）措施：密切观察生命体征（q15min），记录腹腔引流液（本例未手术，通过超声监测腹腔积液变化）；若出现BP骤降、HR＞120次/分、腹腔积液增加＞200ml，立即通知医生（可能需手术）。

护理目标与措施预防感染：严格无菌操作（腹穿、静脉穿刺），监测体温（q4h），本例T37.2℃，WBC11×10⁹/L（应激性升高），未用抗生素（避免掩盖感染）。目标5：出院前患者及家属能复述“禁食、绝对卧床、观察腹痛及便血”等关键点措施：分阶段宣教：急性期（入院24h）重点讲“为什么不能吃饭”（防止术中误吸，本例保守治疗仍需胃肠减压）；稳定期（48h后）讲“卧床2周的重要性”（避免活动加重裂伤）；出院前讲“1个月内避免重体力劳动”“出现腹痛、黑便立即就诊”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肝脾破裂最危险的并发症是失血性休克进展和腹腔感染，护理中需“眼观六路，耳听八方”。

失血性休克进展表现：BP＜90/60mmHg且持续下降，HR＞120次/分，意识模糊，尿量＜0.5ml/kgh，四肢厥冷（皮肤花斑）。护理：立即加快补液（必要时加压输血），通知医生准备手术（脾动脉栓塞或开腹止血）；本例入院4小时后BP稳定在105/70mmHg，未进展。

腹腔感染表现：术后3天（或保守治疗5天）后体温＞38.5℃，WBC＞15×10⁹/L，腹痛加剧，腹腔引流液浑浊或有臭味。护理：加强腹部体征观察（有无肌紧张加重），配合医生行腹腔穿刺液培养+药敏，遵医嘱使用广谱抗生素（本例保守治疗7天后体温正常，未感染）。

多器官功能障碍（MODS）表现：少尿（＜400ml/d）、血肌酐升高（肾）；呼吸急促（＞30次/分）、低氧血症（肺）；意识障碍（脑）。护理：监测乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）、动脉血气（本例乳酸2.1mmol/L，经补液后降至1.5mmol/L），早期目标导向治疗（EGDT）。07ONE健康教育

健康教育急诊患者的健康教育要“简单、明确、重复”，尤其是面对文化程度不高的建筑工人（本例患者初中文化）。1.急性期（入院-48h）重点：“绝对卧床，不能翻身太猛”“禁饮食（包括喝水）”“有想吐、腹痛加重一定要告诉我们”。方法：口头讲解+示范（用玩偶演示正确体位），家属复述（“阿姨，您说说，他现在能自己坐起来吗？”——“不能，要躺着”）。2.稳定期（48h-出院）重点：“卧床2周，2周后可以在床边坐，1个月后才能慢慢走路”“多吃高蛋白（鸡蛋、鱼肉），保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）”“如果出现黑便、头晕，马上按铃”。方法：发放图文手册（用漫画画“用力排便→肚子痛”），每天晨护时重复。

出院后重点：“3个月内不能搬重物、骑车”“1个月后复查超声/CT（看血肿吸收情况）”“家里备个血压计，每天测血压（偏低可能是贫血）”。方法：电话随访（出院1周、1月），本例患者出院1月复查CT，脾裂伤愈合，肝包膜下血肿缩小至2cm×1cm。08ONE总结

总结回想起王师傅出院时，他握着我的手说：“护士，多亏你们救了我，我以后骑摩托车一定戴护具。”这句话让我特别感慨——急诊肝脾破裂的救治，从来不是某一个人的功劳，而是