外科基本技能图谱：小儿外科剥离课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：小儿外科剥离课件前言我站在示教室的投影仪前，手里翻着那本被翻得有些卷边的《小儿外科手术学图谱》，右下角还贴着去年带教实习护士时，小周用便签记的“胆总管剥离需注意胰胆管汇合部”——这行歪歪扭扭的字突然让我鼻尖一酸。从业二十三年，从跟着老师在手术台下递镊子的小护士，到如今带教二十多批护理学员的总带教，最让我挂心的，始终是小儿外科里那些“嫩得像豆腐”的小患者。小儿外科的剥离操作，从来不是简单的“下刀分离”。孩子的组织菲薄如纸，血管神经细若发丝，胆总管可能只有铅笔芯粗细，腹膜后间隙更是容不得半分粗暴。记得三年前有个先天性胆总管囊肿的患儿，术中剥离囊肿与门静脉时，主刀医生捏着镊子的手都在抖：“这孩子的门静脉比我孙子的输液管还细。”那一刻我才深刻明白：小儿外科的剥离，剥离的是病灶，守护的是比成人更脆弱十倍的生理与心理防线。前言今天这堂课件，不是照本宣科的操作指南，而是我从近百台小儿剥离手术中“抠”出来的护理经验——从术前抱着安抚玩具哭的小患者，到术后攥着妈妈衣角说“护士阿姨手不疼”的笑脸，每个细节都藏着护理的温度与专业。病例介绍先讲个让我印象最深的病例。去年秋天，4岁的小糖豆被抱进病房时，小脸蜡黄，妈妈攥着彩超报告的手直抖：“医生说胆总管囊肿，要手术……”这是典型的先天性胆总管扩张症，囊肿直径已达5cm，压迫肝门导致胆汁淤积，孩子最近一周反复呕吐、尿色深如浓茶。术前检查：血常规提示轻度贫血（Hb105g/L），肝功能显示总胆红素48μmol/L（正常值3.4-17.1），腹部MRCP清晰显示胆总管呈囊状扩张，胰胆管合流异常（共同管长约1.2cm）。主刀张主任术前讨论时说：“剥离囊肿时必须紧贴囊壁，避开门静脉和肝动脉，还要保护好下方的胰管——孩子才4岁，胰管直径不到2mm，损伤一根就是一辈子的事。”手术定在次日上午9点。我记得小糖豆进手术室前，攥着她的粉色兔子玩偶说：“阿姨，兔子也要打麻药吗？”我蹲下来帮她理了理刘海：“兔子会在复苏室等你，就像阿姨等你一样。”病例介绍手术历时3小时40分钟，剥离过程堪称“显微级操作”：电刀调至最低功率，用蚊式钳钝性分离囊肿与周围组织，遇到直径0.5mm的小血管就用5-0丝线结扎。最终完整切除囊肿，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。护理评估小糖豆被送回病房时，我守在复苏床旁，第一时间做了系统评估——这是小儿剥离术后护理的“第一仗”。术前评估要像“剥洋葱”一样层层深入。小糖豆入院时，我先查了生命体征：T36.8℃，P102次/分（正常4岁儿童90-110），R24次/分（正常20-25），BP90/55mmHg（正常约85-105/55-70），还算平稳。但她的营养状况让我揪心：体重14kg（低于同年龄第25百分位），皮肤弹性差，口腔黏膜干燥——长期胆汁淤积影响了脂肪吸收，必须术前纠正脱水和营养不良。心理评估更关键。小糖豆一见穿白大褂的就往妈妈怀里钻，问她“哪里不舒服”，只会用兔子耳朵遮住眼睛。我翻出准备好的“医疗游戏箱”（里面有玩具听诊器、小针筒模型），和她玩“给兔子看病”的游戏，才慢慢问出“肚子疼，不想吃饭”。妈妈红着眼说：“她最近总做噩梦，喊‘肚子里有虫虫’。”——孩子对疾病的认知是具象的，恐惧往往源于未知。护理评估术后评估则要“眼观六路”。小糖豆返回病房时，意识模糊但能唤醒，切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡血性液体约20ml（正常术后24小时引流量＜50ml），胃肠减压管引出黄绿色胃液30ml。我重点触诊了腹部：右上腹稍膨隆，无肌紧张（提示无急性腹膜炎）；监测末梢血氧98%（鼻导管吸氧2L/min），指尖温度温暖（提示循环良好）。最关键的是疼痛评估——小儿不会准确描述痛觉，我用了FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）：小糖豆皱眉（1分），双腿蜷缩（1分），安静但不愿活动（1分），无哭闹（0分），轻拍可安抚（0分），总分3分（轻度疼痛），暂时不需要静脉镇痛。护理诊断基于评估结果，我列出了4个核心护理诊断，每个都像解数学题一样有“已知条件”支撑。急性疼痛（与手术创伤、腹腔引流管刺激有关）：依据是FLACC评分3分，患儿苏醒后间断皱眉，拒绝触碰腹部。有体液不足的危险（与术前呕吐、术后胃肠减压导致体液丢失有关）：小糖豆术前皮肤弹性差，术后2小时胃肠减压引出50ml，需警惕低血容量。焦虑（患儿及家长）（与疾病未知性、手术创伤有关）：妈妈反复询问“引流管要留多久”“什么时候能吃饭”，小糖豆清醒后紧攥妈妈衣角，拒绝护士靠近。潜在并发症：胆瘘、腹腔感染、吻合口狭窄（与胆道吻合操作、小儿免疫功能低下有关）：胆道手术最棘手的就是吻合口瘘，儿童的组织愈合能力虽强，但吻合口血供一旦受影响，瘘的风险比成人高30%。护理目标与措施护理目标不是空口号，是“踮踮脚能够到”的具体指标。比如针对“急性疼痛”，目标是术后24小时内FLACC评分≤2分；“体液不足”则要维持尿量≥1ml/kg/h（小糖豆14kg，尿量需≥14ml/h）。疼痛管理要“软硬兼施”。我没急着用止痛药——小糖豆才4岁，阿片类药物的呼吸抑制风险必须谨慎。先试了非药物干预：把她的兔子玩偶放在床头，播放她喜欢的《小猪佩奇》儿歌，妈妈轻轻拍背；30分钟后FLACC评分降到2分。如果继续加重，再考虑小剂量芬太尼（1μg/kg）。记得有次带教时，实习护士直接给患儿肌注哌替啶，被张主任严厉批评：“孩子的呼吸中枢多脆弱，能不用阿片就不用！”护理目标与措施体液管理要“精准计算”。小糖豆术后前6小时，我每小时记录尿量、胃肠减压量和引流量，输入电子表格计算出入量。她术前累计丢失约200ml（按体重5%脱水计算），术后生理需要量60ml/h（100ml/kg/d÷24），额外丢失胃肠减压50ml、引流20ml，所以补液速度调整为80ml/h（5%葡萄糖+0.9%氯化钠1:1）。下午3点，她的尿量达到15ml/h，皮肤弹性明显好转，这才松了口气。心理护理要“当孩子的翻译官”。小糖豆清醒后抗拒换药，我蹲下来和她平视：“糖豆，阿姨的手是温温的，就像妈妈摸你脸一样。你看，兔子也在看你，它说糖豆最勇敢了！”一边说一边用温盐水棉签轻擦切口周围，动作快得像“小蝴蝶点水”。妈妈在旁边抹眼泪：“她在家连扎手指都哭，今天居然没闹……”后来我才知道，小糖豆出院时把兔子留在了病房，说“留给下次住院的小朋友”。并发症的观察及护理小儿剥离术后的并发症就像“隐形的敌人”，早发现10分钟，可能就避免一次二次手术。胆瘘是最凶险的。正常腹腔引流液应该是淡血性或淡黄色，若术后24小时后引流量突然增加（＞100ml/d），且颜色变深、呈胆汁样（深绿色、有黏性），就要警惕。小糖豆术后第2天，引流液突然变成深黄色，我立即通知医生，同时留取标本查淀粉酶（胆汁中淀粉酶低，胰瘘则高）和胆红素（胆汁胆红素＞血清胆红素3倍）。结果显示胆红素156μmol/L（血清胆红素此时已降至32μmol/L），确诊胆瘘。我们立即调整引流管位置（保持低位），嘱患儿禁食，静脉补充生长抑素抑制消化液分泌，1周后引流量逐渐减少至10ml/d，最终自愈——这要是晚发现半天，胆汁渗漏到腹腔会导致严重腹膜炎。并发症的观察及护理腹腔感染的信号藏在细节里。术后第3天，小糖豆体温升到38.2℃，我没急着用退烧药，先查了血常规（WBC12×10⁹/L，中性粒细胞75%），触诊腹部有压痛，引流液浑浊——这是感染早期。立即做了引流液培养（后来证实是大肠埃希菌），加强换药（用含银离子敷料抑制细菌），调整抗生素（美罗培南），3天后体温降至正常。吻合口狭窄是远期隐患。小糖豆出院前，我特意交代妈妈：“如果孩子出现皮肤发黄、大便变浅（陶土色）、尿色加深，一定要立刻来医院。”后来随访6个月，她的肝功能完全正常，MRCP显示吻合口通畅——这是最让我欣慰的结局。健康教育健康教育不是发张传单，是“把护士的脑子装进家长的口袋”。小糖豆出院前，我用了“三步教学法”：01第一步：示范。教妈妈如何观察切口：“用两根手指轻轻按周围，不硬、不红、没有液体渗出来就是好的。”边说边握着她的手摸小糖豆的肚子。02第二步：复述。问妈妈：“如果引流管掉了怎么办？”她一开始说“再插回去”，我赶紧纠正：“不能自己插！要立即用干净纱布压住伤口，打电话给我们，我们派车接。”03第三步：情景模拟。假装小糖豆“突然肚子疼”，让妈妈演示处理流程：先测体温，数呼吸（＞30次/分要警惕），观察大便颜色，然后打科室电话。妈妈做完后，我竖起大拇指：04健康教育“比我当年考核还标准！”另外，针对小儿的特殊性，我专门做了“游戏化教育”。给小糖豆画了张“康复日历”，每坚持一天不碰肚子就贴颗星星；教她“吃饭小口诀”：“先喝汤，再吃粥，慢慢加菜肉”——后来她妈妈说，孩子每天自己翻日历，还教小区里的小朋友“贴星星”。总结合上课件时，窗外的梧桐叶正簌簌落下。小糖豆的照片还在我手机里：出院那天，她举着“康复证书”（其实是我们自己做的小奖状），笑出了小虎牙。这让我想起张主任常说的：“小儿外科的刀是‘绣花针’，护理则是‘绣绷子’——没有稳固的支撑，再细的针也绣不出花。”12小儿外科的剥离，剥离的是病理组织，而护理的“剥离”，剥离的是恐惧、无助和未知。当我们把每一次评