妇产科临床技能：胎儿宫内窘迫处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：胎儿宫内窘迫处理课件01前言前言作为在产科工作了十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“胎儿宫内窘迫是产科的‘无声警报’，早一秒识别，就能多一分希望。”这句话像一根弦，时刻紧绷在我心里。胎儿宫内窘迫，是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危及健康和生命的综合症状，发生率约为2.7%~38.5%。它既是产科最常见的急症之一，也是导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病甚至围产儿死亡的主要原因。在临床实践中，我见过因及时发现胎动异常而转危为安的产妇，也目睹过因延误处理导致新生儿重度窒息的遗憾。这些经历让我深刻体会到：胎儿宫内窘迫的处理，不仅需要医生精准的判断和干预，更需要护理团队细致的观察、快速的反应和全程的人文支持。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享胎儿宫内窘迫的护理全流程，希望能让更多同仁在面对类似情况时，多一分从容，少一分遗憾。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，我在产房值岗。晚上8点，分诊台推进来一位孕38周+2天的初产妇王女士。她眉头紧蹙，手一直抚着肚子，开口第一句话就是：“护士，我家宝宝今天动得特别少，平时晚上能踢我十多下，今天就感觉到两三下，是不是出问题了？”我立即为她接上胎心监护仪，同步测量生命体征：血压128/76mmHg，心率88次/分，体温36.5℃，看起来无异常。但胎心监护图让我心里一紧——基线率168次/分（正常110~160次/分），变异减弱（振幅5~8bpm，正常应≥6bpm），且在宫缩后出现了3次晚期减速（宫缩高峰后30秒出现胎心下降，恢复缓慢）。同时，阴道检查提示宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破；B超显示羊水指数（AFI）5.2cm（正常≥8cm），脐动脉S/D比值3.8（正常≤3.0）。病例介绍“王女士，我们初步判断宝宝可能有点缺氧，需要马上处理。您别着急，我们会一直陪着您。”我一边安抚她，一边通知值班医生。此刻，王女士的手紧紧攥着我的手腕，能明显感觉到她在发抖：“护士，孩子不会有事吧？我是不是做错了什么？”她的眼眶泛红，声音带着哭腔。那一刻，我突然想起自己第一次见到胎儿窘迫病例时的无措，也更理解她此刻的恐惧——那是一个母亲对孩子最本能的担忧。03护理评估护理评估面对王女士的情况，我们立即启动了系统的护理评估，这是后续干预的基础。健康史评估王女士孕1产0，孕期规律产检，唐筛、四维彩超均未见异常。但近1周主诉“胎动幅度变小”，未规律计数胎动（自述“工作忙，想起来才数”）；既往无高血压、糖尿病等基础疾病；本次妊娠无阴道出血、腹痛等异常，仅胎动减少为首发症状。身体状况评估1胎心与胎动：胎心监护提示基线率增快（168次/分）、变异减弱、晚期减速；孕妇自述近24小时胎动＜10次（正常≥10次/2小时）。2羊水情况：B超显示羊水指数5.2cm（偏少），未破膜，无法直接观察羊水性状（若破膜可见羊水粪染，Ⅰ度为淡绿色，Ⅱ度为深绿色，Ⅲ度为棕黄色）。3宫缩与产程：孕妇未进入规律宫缩（宫缩间隔10~15分钟，持续20秒），宫颈条件不成熟（Bishop评分4分）。4母体状态：生命体征平稳，但因焦虑出现呼吸稍促（22次/分）、手心出汗。辅助检查评估胎心监护（NST）：异常（CST阳性，提示存在胎儿缺氧）；B超：羊水偏少、脐动脉S/D比值升高（提示胎盘血流灌注不足）；胎儿生物物理评分（BPS）：8分（满分10分，其中胎动2分、胎儿呼吸运动2分、肌张力2分、羊水2分），评分降低提示慢性缺氧可能；母体血气分析（若需紧急剖宫产，可协助判断酸中毒程度）：暂未查，但根据胎心监护表现，高度怀疑胎儿缺氧。心理社会评估王女士为初产妇，对分娩知识了解有限，因胎动异常产生强烈焦虑，反复询问“孩子会不会脑瘫”“必须剖吗”；其丈夫陪同在侧，同样面色凝重，但能配合医护指导；家庭支持系统良好，但缺乏对胎儿窘迫的认知。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：依据：胎心监护异常（基线增快、晚期减速）、脐动脉S/D比值升高、羊水指数降低。1.气体交换受损（胎儿）与胎盘血流灌注不足、脐带血流受阻、羊水过少有关焦虑（母体）与担心胎儿安危、缺乏疾病相关知识有关依据：孕妇情绪紧张、反复询问病情、出现生理应激反应（手抖、呼吸增快）。知识缺乏（母体）缺乏胎动监测、胎儿窘迫识别的相关知识01在右侧编辑区输入内容依据：未规律计数胎动，对“胎动减少是胎儿缺氧信号”认知不足。02依据：胎儿缺氧未及时纠正可能导致新生儿酸中毒、呼吸抑制及脑损伤。4.潜在并发症（新生儿窒息、吸入性肺炎、颅内出血）与胎儿宫内缺氧时间延长有关05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“快速改善胎儿缺氧、缓解母体焦虑、预防并发症”。目标1：30分钟内改善胎儿缺氧状态，胎心监护恢复正常措施：体位调整：立即协助王女士取左侧卧位（15~30），避免增大的子宫压迫下腔静脉，增加回心血量及胎盘灌注。若左侧卧位后胎心无改善，可尝试右侧卧位或半卧位（抬高床头15），同时垫高臀部，减少脐带受压风险。氧气吸入：予面罩吸氧（流量10L/分），提高母体血氧浓度，改善胎儿氧供。持续吸氧至胎心监护好转，避免长时间高流量吸氧导致母体氧中毒（一般不超过2小时）。护理目标与措施纠正病因：快速建立静脉通路（选择上肢粗直血管），遵医嘱予5%葡萄糖500ml+维生素C2g静滴（改善胎儿代谢）；若因宫缩过强导致缺氧（如使用缩宫素），需立即停用并予宫缩抑制剂（如硫酸镁），但本例无宫缩过强，故未用。动态监测：每5分钟听胎心1次（使用多普勒），同时持续胎心监护，观察基线率、变异及减速类型变化。若10分钟内无改善，立即通知医生考虑终止妊娠。目标2：1小时内缓解产妇焦虑，焦虑评分（SAS）降低20%措施：情感支持：保持语气温和，握住王女士的手说：“您刚才做得特别好，发现胎动少及时来医院，这对宝宝很重要。现在我们一起想办法，您放松些，宝宝能感受到您的情绪。”护理目标与措施信息透明：用通俗语言解释胎心监护异常的含义（“宝宝现在有点缺氧，但我们已经在帮他吸氧了”），说明当前处理措施的目的（“左侧卧位是为了让宝宝获得更多氧气”），避免使用“危险”“严重”等刺激性词汇。家庭参与：指导其丈夫轻抚孕妇腹部，用温柔的语气和宝宝说话（“宝宝别怕，爸爸妈妈都在”），同时向家属简要说明病情，取得配合（“请您帮太太擦下汗，和她一起做深呼吸”）。目标3：产妇掌握胎动监测方法及胎儿窘迫识别要点措施：现场教学：用图示讲解“3小时胎动计数法”（早、中、晚各选1小时安静状态下数胎动，3次总和×4为12小时胎动数，≥30次正常；＜20次需警惕，＜10次立即就诊）。重点强调：告知“胎动突然减少50%以上”“胎动剧烈后突然停止”均为危险信号，需立即就医。目标4：降低新生儿并发症风险措施：产时准备：提前通知新生儿科医生到场，准备复苏设备（喉镜、气管插管、保温箱）；若需剖宫产，协助快速完成术前准备（备皮、导尿、签署知情同意书）。目标3：产妇掌握胎动监测方法及胎儿窘迫识别要点产后观察：新生儿娩出后立即清理呼吸道（先口咽后鼻腔），评估Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）；若评分＜7分，配合进行正压通气；观察羊水粪染程度（本例剖宫产娩出后见Ⅱ度粪染羊水），记录新生儿呼吸、肌张力、反应等。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胎儿宫内窘迫若未及时处理，可能引发一系列并发症，护理的关键是“早识别、早干预”。新生儿窒息观察要点：新生儿娩出后1分钟Apgar评分≤7分（正常8~10分），表现为呼吸微弱或无呼吸、皮肤发绀、肌张力低下。护理措施：立即配合复苏（ABCDE流程：A清理呼吸道，B建立呼吸，C维持循环，D药物治疗，E评估）；复苏后转入新生儿监护室（NICU），持续监测生命体征、血氧饱和度及血气分析。吸入性肺炎观察要点：生后6~12小时出现呼吸急促（＞60次/分）、口吐泡沫、鼻翼扇动，听诊肺部湿啰音；X线可见斑片状阴影。护理措施：保持头高脚低侧卧位，及时清理呼吸道分泌物；遵医嘱予抗生素（如青霉素）及雾化吸入（布地奈德+生理盐水），监测血氧饱和度（维持在90%~95%）。新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）观察要点：生后3天内出现意识改变（嗜睡、昏迷）、肌张力异常（增高或低下）、原始反射减弱（如吸吮反射、握持反射），严重者出现惊厥。护理措施：维持体温稳定（36.5~37.5℃），控制惊厥（予苯巴比妥），降低颅内压（甘露醇）；早期进行康复干预（抚触、被动运动），定期随访神经发育情况。回到王女士的病例，经过左侧卧位、面罩吸氧（10L/分）15分钟后，胎心监护基线率降至152次/分，变异改善（振幅8~10bpm），晚期减速未再出现。但考虑到羊水偏少（AFI5.2cm）、脐动脉S/D比值升高（3.8），存在慢性缺氧风险，医生综合评估后决定行剖宫产终止妊娠。术中娩出一男婴，Apgar评分1分钟8分（呼吸弱扣1分，肌张力稍低扣1分），5分钟10分，羊水Ⅱ度粪染，新生儿转入观察室24小时后平安返回母婴同室。07健康教育健康教育胎儿宫内窘迫的预防远重于治疗，健康教育是关键一环。我们针对王女士的情况，制定了分阶段教育计划：产前教育（针对所有孕妇）STEP3STEP2STEP1胎动监测：强调“每天数胎动，宝宝更安全”，发放胎动计数卡，指导记录方法；高危信号：告知“胎动异常、腹痛、阴道流液/流血”需立即就诊；生活方式：避免长时间仰卧（易导致仰卧位低血压综合征），戒烟戒酒，控制体重（避免巨大儿增加胎盘负担）。产时教育（针对已发生胎儿窘迫的产妇）配合治疗：解释吸氧、改变体位的目的，缓解因陌生操作引发的焦虑；分娩方式选择：说明剖宫产或阴道助产的指征（如短时间内可阴道分娩且胎心好转，可试产；若胎心无改善，需紧急剖宫产）。3.产后教育（针对王女士这类已分娩的产妇）新生儿观察：指导观察新生儿呼吸（正常40~60次/分）、肤色（红润无发绀）、吃奶情况（每2~3小时1次，每次10~15分钟）；复查计划：告知42天产后复查时需带新生儿进行神经行为评估（NBNA），若有异常及时干预；下次妊娠指导：若有再次妊娠计划，需提前检查胎盘功能（如孕中期监测脐动脉血流）、控制基础疾病（如高血压、糖尿病）。产时教育（针对已发生胎儿窘迫的产妇）王女士出院时，特意找到我：“护士，这次真的谢谢你们。我现在每天都认真数胎动，还把这个方法告诉了闺蜜。”看着她怀里熟睡的宝宝，我突然觉得，所有的忙碌和紧张都值得——这就是产科护理的意义。08总结总结胎儿宫内窘迫的处理，是一场与时间的赛跑，更是一次对“生命至上”的诠释。从病例中我们可以看到：早期识别（通过胎动、胎心监护）、快速干预（体位、吸