2026年健康保险合同条款

2026年健康保险合同条款第一条定义在本合同中，下列词语具有如下含义：（一）“保险人”是指与投保人订立本合同，并根据本合同约定承担赔付保险金责任的保险公司。（二）“投保人”是指向保险人提出保险要求，并根据本合同约定支付保险费的人。（三）“被保险人”是指其健康受到本合同保障的人。（四）“受益人”是指根据本合同约定由被保险人或者投保人指定享有保险金请求权的人；未指定受益人或者受益人先于被保险人身故的，依照《中华人民共和国民法典》的规定确定。（五）“健康保险”是指以被保险人的身体为保险标的，当被保险人发生保险合同约定的疾病、意外伤害或者身故等保险事故时，保险人按照合同约定给付保险金的保险。（六）“疾病”是指在本合同“疾病定义”部分有明确定义的疾病，或根据医学诊断结果，对人体健康造成伤害的异常生理状况。（七）“合理且必要的医疗费用”是指被保险人因治疗本合同约定的疾病或意外伤害，在接受本合同“约定医疗服务范围”内治疗的，由定点医疗机构出具的医疗费用发票所载金额中，保险人按照合同约定应当赔付的部分。（八）“既往症”是指本合同生效前已患有的，或在本合同生效前症状已出现且符合医学诊断标准的疾病，具体认定标准按照本合同“责任免除”部分关于“既往症”的约定执行。（九）“免赔额”是指保险人在支付医疗费用赔偿金前，由被保险人自行承担的费用额度。（十）“保险金额”是指保险人按照本合同约定应支付的最高保险金限额。（十一）“保险期间”是指本合同提供的健康保险保障的有效期限。（十二）“约定医疗服务范围”是指本合同约定的医院等级、诊疗项目、药品目录、医疗费用种类等。（十三）“等待期”是指本合同生效之日起，至保险人开始承担保险责任之前的时间段。（十四）“保险费”是指投保人为获取本合同项下保险保障而向保险人支付的费用。第二条投保与被保险人（一）本合同由投保人作为被保险人或者以其名义为被保险人向保险人申请订立。（二）投保人应当具有完全民事行为能力，或者属于限制民事行为能力人，但需有法定或指定代理人代为投保。（三）投保人应当对被保险人的健康状况具有可保利益，并应当如实向保险人陈述有关被保险人的健康情况，包括本合同“健康告知”中列明的事项。投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，可以不承担赔付保险金的责任，但应当退还保险费。（四）被保险人应当是本合同约定的年龄范围内的人，且不存在本合同“责任免除”部分约定的不保风险情形。（五）投保人指定受益人时，必须经被保险人同意。受益人为数人的，可以确定受益顺序；受益顺序相同的，可以确定受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，或者受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的，保险金将作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务。第三条保险责任与责任免除（一）在本合同保险期间内，保险人对被保险人因疾病导致身故、伤残，或因疾病或意外伤害导致医疗费用支出，在符合本合同约定条件的情况下，承担赔付保险金的责任。（二）本合同具体保险责任包括但不限于：1.身故保险金：被保险人于保险期间内不幸身故，保险人按照本合同约定的保险金额给付身故保险金。2.伤残保险金：被保险人于保险期间内因疾病或意外伤害导致伤残，保险人根据伤残等级，按照本合同约定的保险金额乘以伤残等级百分比给付伤残保险金。3.疾病医疗费用保险金：被保险人于保险期间内因疾病治疗，在本合同约定医疗服务范围内产生的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按照约定赔付比例给付疾病医疗费用保险金，且累计给付金额不超过本合同约定的该部分的保险金额。4.疾病住院津贴：被保险人因疾病在本合同约定医疗服务范围内的二级及以上医院住院治疗，保险人按照合同约定的每日津贴标准乘以住院天数给付疾病住院津贴，且累计给付金额不超过本合同约定的该部分的保险金额。5.特定疾病保险金：被保险人于保险期间内首次确诊本合同约定的特定疾病，保险人按照本合同约定的保险金额给付特定疾病保险金。（三）保险人的责任免除包括但不限于：1.本合同生效前已患有的疾病，或症状表现符合医学诊断标准但本合同生效前未确诊的疾病（即既往症）导致的保险事故。2.被保险人的故意行为、犯罪行为、违法行为、酒驾、药物滥用、自残、自杀（合同生效后二年内）导致的保险事故。3.战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核爆炸、核辐射、污染、自然灾害（如地震、洪水、海啸等）及其次生、衍生灾害导致的保险事故。4.本合同约定由被保险人单独支付的费用，如健康体检费、康复治疗费、营养费、整容费、生育相关费用（除非本合同另有约定）。5.被保险人在本合同“等待期”内发生的保险事故。6.被保险人未遵医嘱，或未在接受本合同“约定医疗服务范围”内医疗机构治疗导致的保险事故。7.被保险人因遗传性疾病、先天性病状（指在出生时即已存在的疾病）导致的保险事故，但合同另有约定的除外。8.被保险人因主合同约定的等待期内发生的疾病导致的保险事故。9.被保险人因从事高风险运动（如攀岩、潜水、赛车等，具体范围由本合同约定）导致的保险事故。10.其他法律、行政法规规定的免赔情形或本合同明文约定的其他责任免除情形。第四条保险期间与保险金额（一）本合同的保险期间为____年，自本合同生效之日起至____年____月____日止。（二）本合同约定的保险金额分别为：1.身故保险金/伤残保险金：人民币____元。2.疾病医疗费用保险金：人民币____元（其中免赔额为人民币____元，赔付比例为____%，年度累计赔付上限为人民币____元）。3.疾病住院津贴：每日人民币____元，每日限额人民币____元，年度累计赔付上限为人民币____元。4.特定疾病保险金（如适用）：人民币____元。（注：具体各项保险金额及条件以保险单载明为准）第五条保险费与支付（一）本合同的保险费总额为人民币____元，共计____期，每期支付人民币____元。（二）投保人应当在投保时一次性缴清全部保险费，或按照约定方式按时支付保险费。投保人未按照约定支付保险费的，除本合同另有约定外，自未支付保险费之日起，合同效力中止，保险人对中止期间发生的保险事故不承担赔付保险金的责任；投保人在规定期限内补交保险费的，合同效力恢复，但从补交保险费之日起，等待期重新计算。（三）保险人提供多种缴费方式，包括但不限于银行转账、网上支付、自动扣款等。投保人可以选择其中一种方式支付保险费。第六条等待期（一）本合同设有等待期，自本合同生效之日起____日内为等待期。（二）在等待期内发生的保险事故，保险人不负赔付保险金责任。等待期届满后，本合同各项保险责任才开始生效。第七条健康告知投保人在投保本合同时，应当如实回答保险人提出的关于被保险人的健康询问。投保人有义务如实告知本合同“健康告知”部分所列事项以及其他可能影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要情况。投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，可以不承担赔付保险金的责任，但应当退还保险费。第八条保险金的申请与给付（一）发生保险事故时，被保险人或者受益人应当及时通知保险人，并按照保险人要求提供相关证明材料，包括但不限于医院诊断证明、医疗费用发票、伤残鉴定报告、身故证明等。（二）保险人收到申请材料后，应当进行审核。审核期间，保险人可以与被保险人或者受益人联系，要求补充材料。（三）保险人对符合本合同约定的保险责任的，应当在收到完整申请材料后____日内，按照本合同约定支付保险金；对不符合本合同约定的保险责任的，应当在收到完整申请材料后____日内，通知被保险人或者受益人并说明理由。（四）保险金的给付方式为：疾病医疗费用保险金和疾病住院津贴，保险人根据审核结果，将符合赔付条件的费用或津贴支付至被保险人指定银行账户或直接与医疗机构结算（如适用）；身故保险金和伤残保险金，保险人将保险金支付至受益人指定银行账户或按照被保险人遗属请求处理。第九条合同的变更与终止（一）在本合同有效期内，投保人可以申请变更被保险人、增加或减少保险金额等，但需要经保险人同意，并办理书面批单手续。变更内容经双方确认后生效。（二）发生下列情况之一，本合同终止：1.保险期间届满。2.保险金额不足，且投保人未补足。3.投保人按照约定缴清全部保险费。4.合同约定的其他终止情形。（三）本合同因保险责任履行完毕而终止的，保险人应当出具批单，并将剩余未满期保费（如有）无息退还投保人。第十条续保（一）对于非保证续保的健康保险产品，保险人在每个保险期间届满前____日，应当向投保人发送续保通知。（二）投保人应当在收到续保通知后____日内，向保险人明确表示是否续保。如果投保人未在规定期限内作出表示，视为拒绝续保。投保人拒绝续保的，本合同于保险期间届满时终止。（三）保险人收到投保人续保请求的，应当在收到请求后____日内，决定是否同意续保，并通知投保人。保险人同意续保的，可以调整续保保费，但调整后的保费不得违反相关法律法规的规定。保险人不同意续保的，应当说明理由，并按照本合同约定退还剩余未满期保费（如有）。（四）对于保证续保的健康保险产品，保险人应当依法履行续保义务，不得因被保险人健康状况变化而拒绝续保，但可以调整保险费率，调整后的费率不得违反相关法律法规的规定。第十一条不可抗辩条款（一）自本合同成立之日起满二年后，如果保险人知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，但仍然同意承保，且未就未如实告知的事项提高保险费率，则保险人不得在本合同成立之日起二年后，以投保人未如实告知为由解除合同或者拒绝赔付保险金。（二）前款规定不影响保险人在投保人未履行如实告知义务时，请求人民法院或者仲裁机构解除合同或者请求返还已收取的保险费；也不影响保险人根据合同约定及法律规定行使合同解除权、抗辩权以及其他权利。第十二条争议处理因本合同发生的任何争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均有权向保险人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十三条通知与送达（一）保险人依据本合同向投保人、被保险人或者受益人发出的通知，可以通过邮寄、电子邮件、传真、短信、微信或其他约定的方式送达。以邮寄方式送达的，挂号信发出之日起____日即视为送达；以电子邮件、传真、短信或其他方式送达的，发出之日起____日即视为送达。通知内容以双方确认的送达方式为准。（二）任何一方变更联系方式，应当及时通知保险人。因未及时通知导致未能收到通知的，由该方承担相应责任。第十四条保险人的特别提示（一）请投保人仔细阅读本合同条款，特别是“责任免除”、“健康告知”、“等待期”、“续保”等条款，确保理解各项权利和义