急救医学关键技能：中暑降温方法课件

急救医学关键技能：中暑降温方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在急诊一线工作了12年，每年夏季最让我神经紧绷的，就是陆续送来的中暑患者。记得去年7月，有位58岁的建筑工人被工友抬进抢救室时，皮肤像烧红的铁板，摸上去烫手，意识已经模糊，口腔温度飙到41.2℃——这是典型的热射病，也就是最严重的中暑类型。当时我们团队用了2小时把他的核心体温降到38.5℃，才算是把命从死神手里抢回来。中暑，这个听起来“常见”的急症，实则暗藏杀机。世界卫生组织数据显示，全球每年因中暑死亡的人数超过15万，而我国南方地区夏季急诊中暑患者占比可达日门诊量的8%-12%。更关键的是，中暑的死亡率与降温延迟时间呈正相关：核心体温每升高1℃，死亡率增加20%-30%；超过41℃持续2小时，多器官衰竭风险飙升至60%。前言今天，我想用临床真实案例为线索，和大家一起梳理中暑降温的全流程关键技能。这些经验来自无数次抢救的总结，也凝结着患者生死边缘的警示——快速、精准、安全的降温，是逆转中暑恶化的“黄金钥匙”。02病例介绍病例介绍去年7月20日，15:30，急诊室的“120”警报突然响起。一位被工友搀扶的男性患者踉跄着进门，我迎上去时，扑面而来的是灼人的体温。患者姓王，56岁，建筑工人，当天在39℃高温下连续作业4小时，中途仅喝了半瓶矿泉水。工友说，他下午14:00开始呕吐、说胡话，15:00突然倒地，呼之不应。初步查体：体温（肛温）41.8℃，心率142次/分（细速），呼吸32次/分（浅促），血压85/50mmHg（休克血压）；意识状态GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）；皮肤干燥无汗，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；四肢肌张力增高，腱反射亢进。病例介绍急查血气分析：pH7.28（酸中毒），乳酸5.6mmol/L（正常＜2mmol/L）；血生化：肌酸激酶（CK）2300U/L（正常＜175U/L），肌红蛋白（MYO）1200ng/mL（正常＜70ng/mL），D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；尿常规：潜血（+++），蛋白（++）。这些指标都在提示：患者已进入热射病（劳力性）阶段，多器官损伤正在发生。“必须立刻降温！”这是当时团队的共识。接下来的4小时，我们围绕“降温”这一核心展开了一场与时间的赛跑。03护理评估护理评估面对中暑患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住核心体温这个“牛鼻子”，又要系统排查全身损伤。结合王师傅的案例，我总结了四个维度的评估要点：致伤因素评估首先要明确“中暑类型”。王师傅是在高温高湿环境下高强度劳动，属于劳力性热射病（EHS），常见于户外工作者、运动员；另一种是非劳力性热射病（经典型，CHS），多见于年老体弱、长期卧床者，因被动暴露于高温环境发病。两者病理机制相似，但EHS起病更急，肌肉产热更多，横纹肌溶解风险更高。生命体征与核心体温监测核心体温是评估中暑严重程度的“金标准”。王师傅入院时肛温41.8℃（腋温、口温易受外界干扰，肛温或膀胱温更准确），这已远超“重度中暑”阈值（＞40℃）。同时需监测：循环：心率＞130次/分、血压下降提示休克；呼吸：呼吸频率＞30次/分或出现潮式呼吸，警惕呼吸衰竭；神经：GCS评分＜8分（深昏迷）、抽搐、瞳孔不等大，提示脑水肿。器官功能损伤评估中暑的“隐形杀手”是全身炎症反应和器官缺血。王师傅的CK、MYO升高，提示横纹肌溶解；D-二聚体升高、尿常规异常，提示凝血功能异常和肾损伤。护理时需重点观察：皮肤：有无花斑（末梢循环障碍）、瘀点瘀斑（DIC）；尿量：每小时＜0.5ml/kg提示肾灌注不足；意识：是否进行性恶化（脑水肿加重）。环境与基础疾病王师傅既往体健，但高温作业时未补充电解质饮料，仅饮用淡水，导致低钠血症（血钠132mmol/L），这加重了细胞水肿。护理评估时需追问：是否有心脏病、糖尿病等基础病？是否服用过利尿剂（如氢氯噻嗪）、抗胆碱药（如阿托品）？这些都会影响散热或加重脱水。04护理诊断护理诊断基于上述评估，王师傅的护理诊断可归纳为以下5项，每项都紧扣“降温”与“器官保护”的核心：体温过高（核心体温＞41℃）与环境温度过高、产热（肌肉活动）＞散热（出汗、血管扩张）有关。体液不足（脱水）与高温下大量出汗、摄入不足（仅半瓶水）、呕吐丢失有关，表现为血压下降、尿量减少（入院前2小时仅排尿30ml）。意识障碍（GCS9分）与脑组织缺血缺氧、高热直接损伤神经细胞有关。潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）依据：CK、MYO、D-二聚体升高，提示横纹肌溶解、凝血异常、肾损伤风险。知识缺乏（中暑预防与早期识别）患者及工友对“持续高温作业需每30分钟补水+电解质”“头晕呕吐是中暑前兆”等知识不足。05护理目标与措施护理目标与措施我们为王师傅制定了“30分钟内启动降温、2小时内核心体温降至39℃以下、6小时内稳定在38.5℃”的短期目标，以及“72小时内器官功能指标（CK、肌酐、D-二聚体）下降50%”的长期目标。具体措施围绕“降温、补液、监测、保护”展开：快速降温：多模式联合，分阶段实施第一阶段（0-30分钟）：现场/转运途中降温王师傅被送医时已昏迷，转运车上我们立即做了3件事：脱去外衣，用湿毛巾（20℃）覆盖全身，风扇持续吹风（风速＞2m/s可增加蒸发散热40%）；冰袋放置大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），注意用薄毛巾包裹避免冻伤；经鼻胃管注入4℃生理盐水100ml（儿童禁用，避免胃穿孔），可快速降低内脏温度。第二阶段（30分钟-2小时）：急诊室强化降温入院后肛温仍41.2℃，我们启动“三管齐下”：物理降温：使用降温毯（设定目标温度38.5℃），冰盐水（4℃）擦拭颈部、躯干（避开心前区、腹部），同时用2台工业风扇（距离1米）对吹，保持环境湿度40%-60%（湿度＞70%会抑制蒸发散热）；快速降温：多模式联合，分阶段实施血管内降温：经中心静脉输注4℃林格液（15ml/kg），30分钟内输入500ml（注意监测中心静脉压，避免肺水肿）；药物辅助：遵医嘱静滴氯丙嗪25mg（抑制下丘脑体温调节中枢，扩张血管、松弛肌肉减少产热），同时肌注地西泮10mg（预防高热惊厥）。快速降温：多模式联合，分阶段实施（2小时后）：精准控温当肛温降至38.5℃时，我们暂停冰盐水擦拭，保留降温毯（设定38℃），每15分钟测肛温1次。此时要避免“过降温”——体温＜36℃会增加低体温风险，诱发心律失常。补液：纠正脱水，保护器官0504020301王师傅入院时血压85/50mmHg，乳酸5.6mmol/L，提示低血容量性休克合并代谢性酸中毒。我们遵循“先快后慢、先盐后糖”原则：前1小时输注林格液1000ml（补充电解质）+生理盐水500ml（快速扩容）；第2-4小时根据中心静脉压（CVP）调整，维持CVP8-12cmH₂O；监测血钠（目标135-145mmol/L），王师傅血钠132mmol/L，补充3%高渗盐水100ml；尿量每小时＜0.5ml/kg时，静推呋塞米20mg（但需警惕过度利尿加重脱水）。器官保护：预防二次损伤1脑保护：抬高床头15-30，冰帽保护头部（维持头部温度32-34℃），监测瞳孔（每30分钟1次），若出现双侧瞳孔不等大（提示脑疝），立即静推20%甘露醇125ml；2心肌保护：持续心电监护，王师傅心率142次/分，静滴美托洛尔（5mg缓慢静推），维持心率＜120次/分；3肾脏保护：记录每小时尿量，保持尿量＞0.5ml/kg/h，碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠100ml），防止肌红蛋白堵塞肾小管。基础护理：细节决定成败保持呼吸道通畅：王师傅昏迷，我们及时吸痰（每2小时1次），预防误吸；皮肤护理：每2小时翻身1次，骨隆突处垫软枕（高温+脱水易致压疮）；营养支持：4小时后患者意识好转（GCS12分），给予口服淡盐水（50ml/h），6小时后过渡到米汤、电解质饮料。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理中暑的“冰山之下”是全身炎症风暴，即使体温下降，仍可能在24-72小时内出现并发症。王师傅治疗第2天，我们就遇到了两个险情：脑水肿加重表现：患者烦躁不安，GCS评分从12分降至10分，双侧瞳孔直径4mm（之前3mm），对光反射迟钝，剧烈呕吐（非喷射性）。护理措施：立即通知医生，急查头颅CT（提示脑沟变浅，脑水肿）；静推20%甘露醇125ml（15分钟内滴完），配合呋塞米20mg；持续监测颅内压（通过有创监测或瞳孔、意识评估）；维持PaCO₂30-35mmHg（过度通气可降低颅内压）。急性肾损伤（AKI）表现：第2天尿量降至20ml/h，血肌酐从89μmol/L升至180μmol/L，尿色深褐（肌红蛋白尿）。护理措施：继续碱化尿液（碳酸氢钠静滴），维持尿pH＞6.5；限制液体入量（前1日尿量+500ml）；监测血钾（王师傅血钾5.2mmol/L，警惕高钾性心律失常）；若肌酐持续＞354μmol/L或无尿＞12小时，准备血液净化（CRRT）。弥散性血管内凝血（DIC）高危信号：皮肤瘀点、穿刺点渗血、牙龈出血。王师傅D-二聚体第2天升至3.2μg/mL，我们每4小时查凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），补充冷沉淀、血小板，同时避免肌注（易致血肿）。07健康教育健康教育王师傅康复出院时，拉着我的手说：“以前总觉得中暑歇会儿就好，没想到差点丢了命。”这句话让我更深刻意识到，中暑的预防比救治更重要。我们针对不同人群制定了健康教育清单：户外工作者（建筑工、快递员、交警）“三个20分钟”原则：每工作20分钟休息5分钟，每小时补水200ml（含0.1%-0.3%盐分），体温＞38℃时立即停止作业；装备选择：穿浅色、宽松、透气衣物（棉麻＞化纤），戴宽檐帽（遮挡面部+后颈），随身携带清凉油、藿香正气水（仅用于先兆中暑）；早期识别：头晕、头痛、恶心、乏力是“预警信号”，出现时需转移至阴凉处，解开衣领，扇风降温，不可硬撑。老年人、慢性病患者（心脑血管病、糖尿病）030201环境控制：室内温度＜30℃（可用空调+风扇），湿度40%-60%（避免空调直吹）；用药提醒：服用利尿剂（如氢氯噻嗪）、抗胆碱药（如阿托品）者，需增加补水（每日1500-2000ml）；家属监护：独居老人需每日2次电话/视频联系，观察是否有精神萎靡、食欲减退（可能是中暑早期表现）。普通人群避免“高温陷阱”：不要在太阳直射下运动（10:00-16:00紫外线最强），车内勿留儿童/宠物（密闭车内10分钟升温17℃）；饮食调节：夏季多吃西瓜、黄瓜（补水），少喝含咖啡因/酒精饮料（加速脱水）；备急救包：家庭药箱备冰袋、降温贴、口服补液盐（ORS），掌握“2分钟降温法”——用湿毛巾包裹大血管处，风扇吹。08总结总结回想王师傅的抢救过程，我最深的体会是：中暑降温，拼的是“时间”和“细节”。从他入院到体温达标用了105分钟，这105分钟里，每一步操作都环环相扣——冰袋放置位置是