2026年度第三季度医保知识培训考试试题及答案

2026年度第三季度医保知识培训考试试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由（）承担。A.医保基金B.参保人员C.医疗机构D.政府财政答案：B。起付标准以下的费用需参保人员自己承担，这是医保费用分担机制的一部分，旨在让参保人员也承担一定的费用责任，避免过度医疗。2.以下哪种药品不在医保报销范围内（）A.甲类药品B.乙类药品C.滋补类药品D.国家基本药物目录中的药品答案：C。滋补类药品通常被认为是改善健康状况而非治疗疾病必需的药品，所以不在医保报销范围内。甲类药品是全额纳入医保报销的，乙类药品部分纳入，国家基本药物目录中的很多药品是可以医保报销的。3.参保人员异地就医时，办理了异地就医备案后，在异地定点医疗机构住院产生的医疗费用，（）。A.只能回参保地报销B.可以直接在就医地结算C.不能报销D.需自行承担全部费用答案：B。为方便参保人员异地就医，现在办理了异地就医备案后，在异地定点医疗机构住院产生的医疗费用可以直接在就医地结算，无需再回参保地报销。4.医保个人账户可以用于支付（）。A.家人的健身费用B.本人在定点药店购买医保目录内药品的费用C.美容整形费用D.旅游费用答案：B。医保个人账户主要用于支付本人在定点医疗机构就医的门诊费用、在定点药店购买医保目录内药品的费用等。健身费用、美容整形费用和旅游费用都不在医保个人账户的使用范围内。5.医保基金的管理原则不包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.无限度支出答案：D。医保基金的管理要遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金的可持续性，不能无限度支出。6.下列哪种情况不属于医保不予支付的范围（）A.交通事故中应由第三方承担的医疗费用B.因自杀、自残产生的医疗费用C.在定点医疗机构进行的正常疾病治疗费用D.境外就医产生的医疗费用答案：C。在定点医疗机构进行的正常疾病治疗费用，只要符合医保政策规定，是可以医保报销的。交通事故中应由第三方承担的费用、自杀自残费用、境外就医费用通常不在医保支付范围内。7.医保报销的比例与以下哪个因素无关（）A.医疗机构级别B.药品类型C.参保人员的年龄D.医疗费用的高低答案：C。医保报销比例通常与医疗机构级别（如一级、二级、三级医院报销比例不同）、药品类型（甲类、乙类药品报销比例有差异）、医疗费用高低（可能存在分段报销）有关，与参保人员年龄无关。8.参保人员门诊特殊病种的认定需要（）。A.自行决定B.由定点医疗机构按规定程序办理C.向保险公司申请D.无需认定答案：B。门诊特殊病种的认定需要由定点医疗机构按规定程序办理，以确保认定的准确性和规范性。9.医保电子凭证的优点不包括（）A.方便快捷B.无需实体卡C.只能在本地使用D.安全可靠答案：C。医保电子凭证方便快捷，无需实体卡，且具有较高的安全性，它可以在全国范围内使用，并非只能在本地使用。10.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.需要继续B.无需C.减半D.按一定比例答案：B。职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定年限的，退休后无需再缴纳基本医疗保险费，可继续享受医保待遇。11.城乡居民医保的参保缴费时间一般是（）。A.全年随时可以参保缴费B.集中在每年的9月至12月C.只在每年1月1日参保缴费D.只在每年6月30日参保缴费答案：B。城乡居民医保一般集中在每年的9月至12月进行参保缴费，以确保下一年度的医保待遇正常享受。12.医保基金监督检查的方式不包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.随机抽查D.不检查答案：D。医保基金监督检查包括日常巡查、专项检查、随机抽查等方式，以保障医保基金的安全合理使用，不检查是不符合要求的。13.参保人员在医保定点零售药店购药时，应出示（）。A.身份证B.医保卡或医保电子凭证C.工作证D.驾驶证答案：B。在医保定点零售药店购药时，应出示医保卡或医保电子凭证，以便进行医保费用结算。14.以下关于医保目录的说法，错误的是（）。A.医保目录会定期调整B.医保目录分为药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录C.进入医保目录的药品和项目都可以100%报销D.医保目录是医保报销的依据答案：C。进入医保目录的药品和项目并非都能100%报销，如乙类药品需要参保人员先自付一定比例，剩余部分再按规定报销。医保目录会定期调整，分为药品、诊疗项目和医疗服务设施目录，是医保报销的重要依据。15.参保人员对医保报销结果有异议时，可以（）。A.与医疗机构争吵B.向医保经办机构提出申诉C.放弃报销D.自行修改报销数据答案：B。参保人员对医保报销结果有异议时，应向医保经办机构提出申诉，通过合法途径解决问题，而不是与医疗机构争吵、放弃报销或自行修改数据。二、多选题（每题3分，共30分）1.医保的基本类型包括（）A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业医疗保险D.补充医疗保险答案：AB。医保的基本类型主要有职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。商业医疗保险是商业保险公司提供的保险产品，补充医疗保险是对基本医保的补充，它们不属于医保的基本类型。2.医保报销需要满足的条件有（）A.在医保定点医疗机构就医B.医疗费用符合医保政策规定C.参保人员按时足额缴纳医保费用D.就医时携带本人有效身份证件答案：ABCD。在医保定点医疗机构就医、医疗费用符合医保政策规定、参保人员按时足额缴纳医保费用以及就医时携带本人有效身份证件都是医保报销需要满足的条件。3.医保基金可以用于支付的费用包括（）A.住院医疗费用B.门诊医疗费用C.符合规定的药品费用D.符合规定的诊疗项目费用答案：ABCD。医保基金可以用于支付住院医疗费用、门诊医疗费用、符合规定的药品费用和诊疗项目费用等。4.以下属于医保欺诈行为的有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.挂床住院C.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出D.为参保人员提供正常的医疗服务答案：ABC。虚构医药服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、串换药品等行为都是医保欺诈行为，会损害医保基金安全。为参保人员提供正常医疗服务是合法合规的。5.参保人员异地就医备案的方式有（）A.线上办理（如手机APP、网站等）B.线下到参保地医保经办机构办理C.让他人代劳，无需本人参与D.不用备案，直接就医答案：AB。参保人员异地就医备案可以通过线上（手机APP、网站等）或线下到参保地医保经办机构办理。让他人代劳也需要本人提供相关资料，并非无需本人参与，未备案直接就医可能会影响报销比例或无法报销。6.医保个人账户的使用范围包括（）A.支付在定点医疗机构就医的门诊费用B.支付在定点零售药店购买药品的费用C.支付家庭成员的体检费用D.支付本人的健身费用答案：AB。医保个人账户可以支付在定点医疗机构就医的门诊费用和在定点零售药店购买药品的费用。家庭成员体检费用和本人健身费用一般不在医保个人账户使用范围内。7.影响医保报销金额的因素有（）A.起付标准B.报销比例C.最高支付限额D.医疗费用总额答案：ABCD。起付标准以下费用需参保人员自付，报销比例决定了医保基金支付的比例，最高支付限额限制了医保基金的最高支付额度，医疗费用总额直接影响最终报销金额。8.门诊统筹的特点有（）A.保障门诊医疗费用B.提高门诊保障水平C.促进分级诊疗D.只针对特定人群答案：ABC。门诊统筹可以保障门诊医疗费用，提高门诊保障水平，引导参保人员合理就医，促进分级诊疗。它并非只针对特定人群，一般符合条件的参保人员都可享受。9.医保电子凭证的应用场景包括（）A.挂号就诊B.医保结算C.查询医保信息D.购买商业保险答案：ABC。医保电子凭证可用于挂号就诊、医保结算、查询医保信息等场景，不能用于购买商业保险。10.以下关于医保政策宣传的重要性，说法正确的有（）A.提高参保人员对医保政策的知晓度B.促进参保人员合理就医C.增强参保人员的医保权益意识D.有利于医保政策的顺利实施答案：ABCD。医保政策宣传可以提高参保人员对医保政策的知晓度，让他们更好地了解自己的权益和义务，促进合理就医，增强权益意识，从而有利于医保政策的顺利实施。三、判断题（每题2分，共20分）1.参保人员可以随意更改自己的医保参保类型。（×）参保人员更改医保参保类型需要符合一定的条件和规定，并非可以随意更改。2.医保基金可以用于投资股票以获取更高收益。（×）医保基金的使用有严格规定，主要用于支付参保人员的医疗费用，不能用于投资股票等风险较高的领域，以确保基金的安全性和稳定性。3.参保人员在非定点医疗机构就医产生的医疗费用，医保一定不予报销。（×）在一些特殊情况下，如急诊等，参保人员在非定点医疗机构就医产生的医疗费用，符合规定的也可以按一定程序报销，并非一定不予报销。4.医保电子凭证和医保卡具有同等效力。（√）医保电子凭证和医保卡都可以用于医保结算等业务，具有同等效力。5.城乡居民医保参保人员每年都需要重新参保缴费。（√）城乡居民医保实行一年一缴费制度，每年都需要重新参保缴费以享受下一年度的医保待遇。6.参保人员可以将自己的医保卡借给他人使用。（×）医保卡仅限本人使用，借给他人使用属于违规行为，可能导致医保基金的不合理使用和安全风险。7.只要是在医保定点药店购买的药品，都可以用医保个人账户支付。（×）只有购买医保目录内的药品才可以用医保个人账户支付，医保目录外药品不能用个人账户支付。8.医保报销的流程和手续非常复杂，没有必要了解。（×）了解医保报销的流程和手续可以让参保人员更好地享受医保待遇，避免因不熟悉流程而影响报销，是有必要了解的。9.医疗机构为了增加收入，可以随意提高医疗服务价格。（×）医疗机构的医疗服务价格受到物价部门等的监管，不能随意提高，要遵循相关价格政策。10.参保人员对医保政策有疑问时，可以拨打当地医保服务热线咨询。（√）当地医保服务热线可以为参保人员提供医保政策咨询等服务，参保人员有疑问时可拨打咨询。四、简答题（每题10分，共20分）1.请简述医保报销的基本流程。答：医保报销基本流程如下：首先，参保人员在医保定点医疗机构就医，就医时需出示医保卡或医保电子凭证等有效凭证。在就医过程中，医疗机构会对符合医保政策的费用进行记录和核算。然后，对于住院费用，出院时医疗机构会进行直接结算，即参保人员只需支付个人应承担的费用，医保基金支付部分由医疗机构与医保经办机构进行结算。对于门诊费用，如果属于医保报销范围，在结算时也会按照规定进行报销。若参保人员在异地就医且已办理异地就医备案，在异地定点医疗机构也可直接结算。若未直接结算，参保人员需保存好相关医疗费用票据、病历等资料，回参保地医保经办机构按规定程序申请报销，医保经办机构审核通过后，将报销款项支付给参保人员。2.谈谈如何防范医保欺诈行为。答：防范医保欺诈行为可以从以下几个方面入手：一是加强宣传教育。通过多种渠道（如媒体、社区宣传等）向参保人员、医疗机构和医护人员宣传医保政策和法律法规，提高他们的法律意识和诚信意识，让大家认识到医保欺诈行为的危害和后果。二是完善监管机制。医保部门要建立健全严格的监管