2025版中国热射病诊断与治疗指南

2025版中国热射病诊断与治疗指南热射病（heatstroke，HS）是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，具有起病急、进展快、病死率高等特点。为规范中国热射病的诊断与治疗，特制定本2025版指南。流行病学近年来，随着全球气候变暖，极端高温事件频发，热射病的发病率呈上升趋势。热射病可发生于各个年龄段，但以高温环境下重体力劳动者、老年人、儿童、患有慢性疾病者以及运动员等人群更为易感。不同地区由于气候条件、劳动强度和生活习惯等差异，热射病的发病率和死亡率有所不同。在一些高温高湿的地区，热射病的发病率相对较高，且病死率可达20%50%，严重影响患者的生命健康和社会经济负担。病因和发病机制病因热射病的发生主要与环境温度过高、湿度大、劳动强度过大、时间过长以及机体散热障碍等因素有关。环境因素方面，当外界温度超过32℃、湿度大于60%时，人体通过出汗散热的效率会明显降低。个体因素如穿着不透气的衣物、饮水不足、肥胖、饮酒、服用某些影响体温调节的药物（如抗胆碱能药物、抗组胺药等）以及既往有热相关疾病史等，也会增加热射病的发病风险。发病机制人体的体温调节系统通过下丘脑体温调节中枢来维持体温的相对稳定。在高温环境下，机体主要通过出汗蒸发散热来维持体温平衡。当热负荷超过机体的散热能力时，体温会迅速升高，导致细胞蛋白质变性和酶功能障碍，引起多器官功能损害。热应激还会激活炎症细胞，释放大量炎症介质，引发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步加重组织器官损伤。同时，高温可导致血管内皮细胞损伤，引起凝血功能障碍，形成微血栓，导致微循环障碍，影响重要器官的血液灌注。临床表现前驱症状在热射病发生前，患者可能出现头晕、头痛、乏力、口渴、多汗、心悸、注意力不集中等症状，体温可轻度升高，一般不超过38℃。这些症状往往容易被忽视，若不及时处理，病情可迅速进展。典型症状根据发病机制和临床表现，热射病可分为劳力型热射病（exertionalheatstroke，EHS）和非劳力型热射病（nonexertionalheatstroke，NEHS）。劳力型热射病：常见于高温环境下重体力劳动者，如建筑工人、消防员、运动员等。患者多在高温、高湿环境下持续劳动数小时后发病，表现为高热（体温可达40℃以上）、神志障碍、抽搐、横纹肌溶解、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等多器官功能损害。患者常伴有大量出汗，但随着病情进展，出汗可停止。非劳力型热射病：多见于年老体弱、儿童、患有慢性疾病者以及长期处于高温环境的人群。起病相对较缓，体温可逐渐升高，可达40℃以上，患者表现为皮肤干热、无汗、神志恍惚、谵妄、昏迷等，可伴有呼吸急促、心率加快、血压下降等循环系统症状，也可出现肝肾功能损害、心律失常等并发症。辅助检查实验室检查血常规：白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加，部分患者可出现血小板减少。血生化检查：肝肾功能指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等可升高，反映肝肾功能损害。肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）等升高提示横纹肌溶解。血糖、电解质紊乱较为常见，可出现高血糖、低钠血症、低钾血症等。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低，D二聚体升高，提示存在凝血功能障碍。动脉血气分析：可出现代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒或混合性酸碱平衡紊乱。影像学检查胸部X线或CT检查：有助于发现肺部并发症，如肺水肿、肺部感染等。头颅CT或MRI检查：对于伴有神志障碍的患者，可排除颅内病变，如脑出血、脑梗死等。诊断标准热射病的诊断主要依据患者的病史、临床表现和辅助检查结果。在高温环境下，患者出现高热（体温≥40℃）、神志障碍等典型症状，结合实验室检查提示多器官功能损害，排除其他引起高热和神志障碍的疾病，即可诊断为热射病。具体诊断要点如下：有高温暴露史或高强度体力劳动史。核心体温超过40℃。伴有中枢神经系统功能障碍，如神志恍惚、谵妄、昏迷、抽搐等。存在多器官功能损害的表现，如肝肾功能异常、横纹肌溶解、凝血功能障碍等。鉴别诊断热射病需要与其他引起高热和神志障碍的疾病进行鉴别，主要包括：中暑先兆和轻症中暑：中暑先兆和轻症中暑患者体温一般不超过38℃，仅有头晕、头痛、口渴、多汗等症状，无明显的中枢神经系统功能障碍和多器官功能损害，经脱离高温环境、补充水分和电解质后症状可迅速缓解。感染性疾病：如败血症、脑膜炎、脑炎等，患者也可出现高热、神志障碍等症状，但常有感染的诱因和相应的临床表现，如寒战、咳嗽、咳痰、头痛、呕吐等，实验室检查可发现感染的证据，如白细胞计数升高、血培养阳性等。脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等，患者可突然出现神志障碍、偏瘫等症状，但一般无高温暴露史，头颅CT或MRI检查可明确诊断。药物中毒：某些药物中毒如抗胆碱能药物、吩噻嗪类药物等可引起高热、神志障碍，但有明确的服药史，通过详细询问病史和药物检测可进行鉴别。治疗现场急救现场急救是热射病治疗的关键，应尽快将患者转移至阴凉通风处，解开衣物，用湿毛巾或冰袋敷于患者的头部、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，进行物理降温。同时，给予患者口服淡盐水或运动饮料，补充水分和电解质。若患者出现神志障碍、呼吸心跳骤停，应立即进行心肺复苏。院内治疗降温治疗体外降温：将患者放置在降温毯上，用冷水或酒精擦拭全身，同时使用风扇加速蒸发散热。也可将患者浸泡在1520℃的冷水中进行降温，但对于伴有休克的患者不宜采用冷水浸泡降温。体内降温：对于体外降温效果不佳的患者，可采用体内降温方法，如用4℃的生理盐水进行胃或直肠灌洗，也可采用血液滤过或体外膜肺氧合（ECMO）等技术进行降温。降温速度应控制在每小时12℃，使核心体温在2小时内降至38.5℃以下。液体复苏：热射病患者常伴有大量出汗和血管扩张，导致有效循环血量不足。应及时给予液体复苏，以生理盐水和林格氏液为主，根据患者的血压、心率、尿量等调整补液速度和量。一般在发病后24小时内补液量可达46L，但对于合并心功能不全、肾功能不全的患者，应适当控制补液量。器官功能支持呼吸支持：对于出现呼吸衰竭的患者，应及时给予机械通气支持，维持呼吸功能。循环支持：对于伴有休克的患者，应在液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，维持血压稳定。肾脏支持：对于出现急性肾衰竭的患者，应及时进行肾脏替代治疗，如连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除体内的代谢废物和多余水分，维持内环境稳定。肝脏支持：给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等，促进肝细胞修复和再生。防治并发症防治感染：热射病患者由于机体免疫力下降，容易发生感染，应加强护理，严格无菌操作，合理使用抗生素预防和治疗感染。纠正凝血功能障碍：对于存在凝血功能障碍的患者，可根据病情给予新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品，补充凝血因子，纠正凝血功能紊乱。控制抽搐：对于伴有抽搐的患者，可给予地西泮、苯巴比妥等药物控制抽搐。预后和随访热射病患者的预后与病情的严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。早期诊断和及时有效的治疗可显著降低患者的死亡率和致残率。部分患者在病情恢复后可能会遗留神经系统后遗症，如记忆力减退、认知障碍、肢体运动障碍等，需要进行康复治疗和长期随访。出院后，患者应避免在高温环境下长时间活动，注意休息，加强营养，定期复查肝肾功能、血常规等指标。预防热射病的预防至关重要，可采取以下措施：加强健康教育：普及热射病的防治知识，提高公众的自我防护意识。改善工作和生活环境：在高温环