甲状腺功能亢进症诊疗培训指南

甲状腺功能亢进症诊疗培训指南演讲人：日期:CATALOGUE目录01疾病概述02治疗方案选择03药物管理策略04特殊人群管理05并发症应对06患者随访体系01疾病概述定义与核心病理机制继发性病因包括毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、垂体TSH瘤等，通过不同途径干扰甲状腺激素的正常调控。自身免疫性病因约80%的甲亢由Graves病引起，患者体内产生促甲状腺激素受体抗体（TRAb），持续刺激甲状腺细胞增殖和激素分泌。甲状腺激素过度分泌甲亢的本质是甲状腺滤泡细胞异常增生或功能亢进，导致甲状腺激素（T3、T4）合成和释放过量，打破下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈调节机制。主要临床表现与体征典型表现为怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进伴体重下降、易疲劳，基础代谢率显著升高。高代谢综合征心悸、心动过速（静息心率>100次/分）、心律失常（如房颤）、脉压差增大，严重者可出现心力衰竭。Graves病特有表现为眼球突出（突眼征）、眼睑退缩、结膜充血，严重者伴复视或视力下降。心血管系统症状易激惹、焦虑、失眠、手细震颤，部分患者出现周期性麻痹或肌无力。神经精神症状01020403眼部特征实验室诊断标准甲状腺功能检测血清游离T3（FT3）、游离T4（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）显著降低（通常<0.1mIU/L）是确诊的核心依据。01抗体检测TRAb阳性支持Graves病诊断；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）可辅助鉴别自身免疫性甲状腺疾病。影像学检查甲状腺超声显示腺体弥漫性增大伴血流丰富（“火海征”）；放射性碘摄取试验可区分甲状腺毒症来源（摄取率增高提示甲状腺自身合成亢进）。其他生化指标肝功能异常（如ALT升高）、血脂降低、血糖波动等代谢相关指标可作为辅助评估参数。02030402治疗方案选择抗甲状腺药物应用规范药物选择与剂量调整首选甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU），需根据患者体重、病情严重程度及甲状腺激素水平个体化调整剂量，初期高剂量控制症状后逐步减量至维持期。疗程与停药标准常规疗程为12-18个月，停药前需评估甲状腺功能、TRAb抗体水平及临床缓解情况，避免过早停药导致复发。不良反应监测定期检查肝功能、血常规，警惕粒细胞缺乏、肝损伤等严重副作用，出现皮疹、关节痛等轻微反应时需权衡继续用药风险。放射性碘治疗适应症适用人群适用于药物治疗无效或复发、合并心脏病等高危因素、拒绝手术或存在手术禁忌症的成年患者，禁用于妊娠期、哺乳期及计划短期内妊娠者。剂量计算与疗效评估根据甲状腺摄碘率、腺体大小及病情计算放射性碘剂量，治疗后3-6个月复查甲状腺功能，部分患者可能出现暂时性甲减需激素替代治疗。辐射防护与随访治疗后需短期隔离避免密切接触儿童及孕妇，长期随访监测甲状腺功能及潜在远期并发症（如甲减、甲状腺癌风险）。手术干预指征评估03术式选择与并发症管理根据病情选择甲状腺次全切除或全切除术，术后密切监测甲状旁腺功能（低钙血症）及喉返神经损伤（声音嘶哑），及时补充钙剂及维生素D。02术前准备需先用抗甲状腺药物及β受体阻滞剂稳定甲状腺功能，术前碘剂（卢戈氏液）减少腺体血供以降低术中出血风险。01绝对指征甲状腺肿大压迫气管/食管导致呼吸困难或吞咽困难、疑似或确诊甲状腺恶性肿瘤、妊娠中期需快速控制甲亢且药物不耐受者。03药物管理策略硫脲类药物剂量调整初始剂量选择根据患者体重、病情严重程度及甲状腺激素水平，通常起始剂量为丙硫氧嘧啶（PTU）100-150mg每日3次，或甲巯咪唑（MMI）10-30mg每日1次，需个体化调整以避免过度抑制甲状腺功能。剂量递减原则待甲状腺功能接近正常（约4-8周后），逐步减少剂量至维持量（如MMI5-10mg/日），避免骤停引发反跳性甲亢，同时定期监测TSH和游离T4水平。长期维持治疗部分患者需持续用药12-18个月，期间根据激素水平动态调整剂量，若出现药物性甲减需及时减量或暂停用药。粒细胞缺乏症PTU可能导致肝酶升高甚至暴发性肝炎，用药期间每月检测ALT、AST，若升高超过3倍正常值需停药并保肝治疗。肝功能损害过敏反应皮疹、关节痛等轻度过敏常见，可联用抗组胺药；严重者如血管神经性水肿需换用其他治疗方案。硫脲类药物可能引发粒细胞计数急剧下降（发生率约0.2%-0.5%），需在用药初期每1-2周监测血常规，若中性粒细胞<1.5×10⁹/L应立即停药并给予集落刺激因子治疗。不良反应监测要点替代治疗衔接时机对于计划行¹³¹I治疗的患者，需在停用硫脲类药物3-7天后进行，以避免药物干扰碘摄取率，期间可短期使用β受体阻滞剂控制症状。放射性碘治疗前过渡甲状腺全切或近全切术后1-2周开始左甲状腺素（L-T4）替代，初始剂量1.6μg/kg/日，根据术后TSH目标（如分化型癌需抑制TSH<0.1mU/L）调整剂量。术后甲状腺激素替代妊娠早期优先选用PTU（因MMI致畸风险较高），中期后可切换至MMI以减少肝毒性风险，产后需重新评估甲状腺功能状态。妊娠期转换治疗04特殊人群管理妊娠期用药安全原则优先选择丙硫氧嘧啶（PTU）01妊娠早期推荐使用PTU以降低胎儿畸形的风险，因其胎盘透过率较低且对胎儿甲状腺影响较小，需密切监测肝功能。避免放射性碘治疗02妊娠期绝对禁忌放射性碘治疗，因其可能穿过胎盘破坏胎儿甲状腺组织，导致永久性甲减或发育异常。定期监测甲状腺功能03妊娠期甲状腺激素需求变化大，需每4-6周检测TSH和游离T4水平，及时调整药物剂量以避免母体甲亢或胎儿甲减。产后哺乳期用药调整04哺乳期可换用甲巯咪唑（MMI），但需在哺乳后服药并间隔4小时再哺乳，以减少药物通过乳汁对婴儿的影响。老年患者个体化方案低剂量起始与缓慢滴定老年患者代谢率低且易合并其他疾病，抗甲状腺药物应从最小有效剂量开始，逐步调整以避免过度抑制导致甲减。关注心血管并发症老年甲亢患者易出现房颤、心力衰竭，需联合β受体阻滞剂控制心率，并定期评估心功能及电解质平衡。药物相互作用管理老年患者常合并多种慢性病用药（如华法林、地高辛），需警惕抗甲状腺药物与其他药物的相互作用，必要时监测血药浓度。非药物治疗评估对于药物不耐受或复发者，可考虑手术或放射性碘治疗，但需综合评估其肾功能、心肺功能及手术耐受性。合并心衰患者处理甲状腺毒症加重心衰，需联合大剂量抗甲状腺药物（如MMI）和碘剂短期冲击治疗，以迅速阻断甲状腺激素合成与释放。快速控制甲状腺毒症根据心衰程度使用袢利尿剂减轻容量负荷，但需避免过度利尿引发电解质紊乱（如低钾血症），加重心律失常风险。利尿剂与容量管理心衰患者慎用普萘洛尔，可选用高选择性β1阻滞剂（如美托洛尔），同时监测血压、心率及心功能变化。严格限制β受体阻滞剂使用010302心内科与内分泌科联合制定方案，必要时行血浆置换或紧急甲状腺切除术以快速降低甲状腺激素水平，改善血流动力学。多学科协作治疗0405并发症应对甲状腺危象识别流程分级评估系统重点识别高热（体温＞39℃）、大汗淋漓、心动过速（心率＞140次/分）等典型三联征，同时关注恶心呕吐、烦躁谵妄等神经系统症状。需与感染性休克鉴别，结合游离T3/T4显著升高及TSH抑制的实验室证据。紧急干预措施分级评估系统采用Burch-Wartofsky评分量表（≥45分确诊），对体温失调、中枢神经症状、心血管表现等7项指标量化评估。需在30分钟内完成评估并启动多学科协作（内分泌科、ICU）。立即静脉注射丙硫氧嘧啶（600mg负荷量）抑制激素合成，1小时后予碘化钠溶液阻断释放。同时使用糖皮质激素（氢化可的松100mgq8h）对抗应激，β受体阻滞剂（普萘洛尔40-80mgq6h）控制心血管症状。123周期性麻痹紧急处置血钾动态监测对突发肌无力患者立即检测血钾（典型值＜2.5mmol/L），同步进行心电图检查（可见U波、ST段压低等低钾改变）。需每2小时复测直至血钾＞3.5mmol/L，注意监测尿钾排除肾性失钾。分级补钾方案轻度（血钾2.5-3.0mmol/L）口服氯化钾缓释片40-80mEq；中重度（＜2.5mmol/L）需静脉补钾（浓度≤40mEq/L，速度≤20mEq/h），同时持续心电监护预防高钾反弹。诱因控制策略急性期后需筛查甲状腺功能（80%病例伴甲亢），长期口服非选择性β阻滞剂（普萘洛尔20mgtid）预防发作。避免高碳水化合物饮食、剧烈运动等诱发因素。浸润性突眼综合治疗中重度活动期（CAS评分≥3分）采用静脉甲基强的松龙冲击疗法（500mg/周×6周，后250mg/周×6周），联合眼眶放疗（20Gy分10次）靶向抑制淋巴细胞浸润。需监测肝功及血糖变化。免疫调节治疗夜间使用湿房镜预防角膜暴露，人工泪液（含透明质酸钠）q2h点眼。严重角膜溃疡者需临时性睑裂缝合，合并视神经压迫时行紧急眶减压术。机械保护措施对传统治疗无效者可使用托珠单抗（8mg/kgivq4w）或利妥昔单抗（375mg/m²qw×4周）靶向抑制IL-6/CD20通路。治疗期间每月复查眼眶MRI评估眼外肌体积变化。生物靶向治疗06患者随访体系疗效评估时间节点初始治疗4-6周评估抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）的初步疗效，监测游离T3、T4及TSH水平变化，观察症状缓解程度（如心悸、体重波动等），调整药物剂量。停药后第1年每3个月复查密切监测甲状腺功能反弹迹象，尤其关注TSH受体抗体（TRAb）水平，早期发现复发倾向。治疗3个月综合评估甲状腺功能是否趋于稳定，检查肝功能、血常规等药物副作用指标，必要时调整治疗方案或考虑放射性碘治疗。治疗6-12个月判断是否达到临床缓解标准（如甲状腺功能正常且TRAb抗体转阴），决定是否逐步减药或停药，并预测复发风险。复发预警指标监测TSH受体抗体（TRAb）持续阳性TRAb水平未下降或复升提示免疫异常活跃，是复发的高危信号，需延长药物治疗周期或更换治疗方式。甲状腺超声异常超声显示甲状腺体积增大、血流信号丰富或新发结节，可能预示甲状腺组织再次亢进。症状反复患者再次出现多汗、手抖、失眠等交感神经兴奋症状，或体重短期下降超过5%，需立即复查甲状腺功能。激素水平波动即使TSH正常，游离T3/T4的轻微升高也可能为早期复发征兆，需结合临床动态观察。长期生活管理指导严格限制碘摄入（如海带、紫菜、