ICU急性呼吸窘迫综合征护理要点指南

ICU急性呼吸窘迫综合征护理要点指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02呼吸支持管理03药物治疗规范04液体与营养干预05并发症预防策略06康复与出院规划01初始评估与监测01初始评估与监测PART临床体征快速评估密切监测患者呼吸频率是否增快（＞30次/分）或出现潮式呼吸等异常节律，评估是否存在辅助呼吸肌参与及鼻翼扇动等代偿表现。呼吸频率与节律观察观察口唇、甲床是否出现紫绀，皮肤有无花斑纹或湿冷表现，这些体征可反映组织氧合状态和循环功能恶化程度。皮肤黏膜与末梢循环检查通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识状态，警惕低氧血症导致的烦躁、嗜睡或昏迷等脑功能受损表现。神经系统症状筛查定期检测PaO₂/FiO₂比值（＜300mmHg提示ARDS）、乳酸值及酸碱平衡状态，结合肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）评估肺内分流情况。呼吸功能参数监测动脉血气分析动态追踪通过呼吸机波形监测平台压（维持＜30cmH₂O）、驱动压（＜15cmH₂O）及肺顺应性（静态＜40ml/cmH₂O提示肺僵硬），指导PEEP滴定策略。呼吸力学指标分析利用capnography观察PETCO₂波形变化，结合PaCO₂差值评估死腔通气比例，反映肺血管栓塞或灌注异常风险。呼气末二氧化碳监测血流动力学指标追踪组织灌注评估监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂＞70%）、动静脉二氧化碳分压差（ΔPCO₂＜6mmHg）及血乳酸清除率，判断微循环灌注是否改善。有创血压与心输出量监测通过PICCO或Swan-Ganz导管获取心脏指数（CI＞2.5L/min/m²）、全身血管阻力指数（SVRI）等参数，鉴别心源性或分布性休克类型。容量反应性测试采用被动抬腿试验（PLR）或小容量补液试验，结合每搏量变异度（SVV＜13%）指导液体管理策略，避免容量过负荷加重肺水肿。02呼吸支持管理PART机械通气策略应用小潮气量通气采用6-8ml/kg预测体重的潮气量设置，避免肺泡过度膨胀导致气压伤，同时维持有效氧合与通气。根据患者氧合指数动态调整呼气末正压（PEEP），防止肺泡塌陷并改善通气/血流比例失调。严格控制气道平台压低于30cmH₂O，通过降低吸气峰压减少呼吸机相关性肺损伤风险。对中重度患者实施每日12小时以上俯卧位通气，促进背侧肺区复张并改善氧合效率。适当PEEP调节限制平台压俯卧位通气辅助肺保护模式实施压力控制通气（PCV）优先01采用压力限制性通气模式，通过恒定吸气压力减少肺泡剪切力，降低容积伤发生率。允许性高碳酸血症策略02在保证氧合前提下接受适度PaCO₂升高（pH≥7.2），避免为追求正常血气而增加呼吸机参数。自主呼吸试验（SBT）评估03每日进行30分钟至2小时的SBT，筛选具备脱机潜力的患者，缩短机械通气时间。高频振荡通气（HFOV）备用04对常规通气无效者启用高频振荡模式，通过维持恒定平均气道压实现肺开放策略。氧气疗法优化目标氧饱和度控制维持SpO₂在88%-92%或PaO₂在55-80mmHg区间，避免高浓度氧导致的氧化应激损伤。01文丘里面罩精准给氧采用可调节FiO₂的高流量氧疗装置，确保氧气浓度稳定且符合患者实际需求。02湿化加热系统配套对所有氧疗设备集成主动湿化功能，保持气道黏膜完整性并降低分泌物黏稠度。03经鼻高流量氧疗（HFNC）过渡对轻中度患者优先使用HFNC，提供温和正压支持并改善患者舒适度。0403药物治疗规范PART抗生素选择与使用广谱抗生素优先原则针对重症感染患者，需早期经验性使用覆盖革兰阴性菌和阳性菌的广谱抗生素，如碳青霉烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，并根据药敏结果及时调整。剂量与疗程优化根据患者肝肾功能调整抗生素剂量，确保血药浓度达标；疗程需个体化，避免过长导致耐药或继发真菌感染。联合用药指征对于多重耐药菌感染或脓毒症休克患者，可考虑联合使用不同机制的抗生素（如氨基糖苷类联合β-内酰胺类），以增强杀菌效果。镇静镇痛管理要点目标导向性镇静策略采用RASS或SAS评分工具动态评估镇静深度，维持轻度镇静（RASS-2至0分），减少机械通气时间和ICU住院日。多模式镇痛方案每日唤醒计划优先使用阿片类药物（如芬太尼）控制疼痛，联合非药物措施（如体位调整）降低镇痛药用量，避免呼吸抑制。每日暂停镇静药物以评估神经功能，减少药物蓄积风险，同时监测谵妄发生并及时干预。123辅助药物应用原则仅推荐用于特定病理类型（如纤维化期ARDS），采用低剂量甲强龙短程治疗，需密切监测血糖和感染征象。糖皮质激素的合理应用仅在严重人机对抗或俯卧位通气时短期应用（如顺式阿曲库铵），避免长期使用导致肌无力综合征。肌松药的限制性使用合并休克时优选去甲肾上腺素维持灌注压，必要时联合血管加压素，滴定至MAP≥65mmHg并监测乳酸水平。血管活性药物支持04液体与营养干预PART液体平衡调控措施血流动力学评估工具辅助通过脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）或超声心动图评估心脏功能，指导液体复苏的精准性，避免盲目补液导致氧合恶化。严格监测出入量每小时记录患者尿量、引流量及输液量，结合中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）数据，动态调整液体输注速度，避免容量过负荷加重肺水肿。限制性液体管理策略在保证器官灌注的前提下，采用负平衡或等平衡方案，优先使用晶体液而非胶体液，以减少血管外肺水积聚。营养支持方案设计早期肠内营养支持在血流动力学稳定后24-48小时内启动低剂量肠内营养，选择高蛋白、低碳水化合物配方，逐步增加至目标热卡（25-30kcal/kg/d），以降低代谢应激反应。补充免疫营养素添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等成分，调节炎症反应，改善肠黏膜屏障功能，减少肺部感染风险。监测喂养耐受性每日评估腹胀、胃潴留、腹泻等症状，结合胃残留量测定调整输注速度，必要时联合促胃肠动力药物（如红霉素）优化吸收。利尿剂规范应用阶梯式利尿方案首选袢利尿剂（如呋塞米）静脉推注，初始剂量根据肌酐清除率调整，后续通过尿钠排泄分数（FENa）评估疗效，必要时联合噻嗪类利尿剂增强效果。个体化停药指征当患者氧合指数（PaO2/FiO2）持续改善、胸部影像学渗出减少且无组织低灌注表现时，逐步减停利尿剂，避免过度脱水导致器官低灌注。电解质与肾功能监测每6小时检测血钾、血钠及血肌酐水平，预防低钾血症、低钠血症及急性肾损伤，必要时补充电解质或调整利尿剂剂量。05并发症预防策略PART感染控制关键措施医护人员接触患者前后需执行七步洗手法，侵入性操作时穿戴无菌手套、口罩及隔离衣，降低交叉感染风险。严格手卫生与无菌操作定期更换湿化器与管路，避免冷凝水倒流；采用密闭式吸痰系统，减少气道开放导致的污染。呼吸机管路管理每日使用含氯消毒剂擦拭病床、设备表面，对多重耐药菌感染患者实施接触隔离，限制探视人员流动。环境消毒与隔离气压伤防范方法肺保护性通气策略设置低潮气量（6-8ml/kg理想体重）及适当PEEP，限制平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度膨胀。动态监测血气与影像学每小时观察氧合指数（PaO₂/FiO₂）变化，定期复查胸片，及时发现气胸或纵隔气肿征象。镇静与肌松药物合理应用深度镇静时评估RASS评分，必要时联合肌松剂降低患者自主呼吸与呼吸机对抗，减少跨肺压波动。其他风险预防技巧营养支持优化早期启动肠内营养，采用低糖高蛋白配方，监测血糖与电解质，避免过度喂养导致代谢紊乱。应激性溃疡管理常规应用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂，监测胃液pH值及潜血试验，预防消化道出血。深静脉血栓预防每日评估Caprini评分，对中高危患者使用间歇充气加压装置或低分子肝素皮下注射。06康复与出院规划PART渐进式体位训练通过缩唇呼吸、腹式呼吸训练增强膈肌力量，使用呼吸训练器量化评估患者肺活量恢复进度。呼吸肌耐力锻炼下肢循环预防措施指导踝泵运动及气压治疗，降低深静脉血栓风险，尤其针对长期卧床患者需每日评估下肢肿胀情况。从被动关节活动逐步过渡到主动坐起、床边站立，结合呼吸训练改善肺通气功能，需监测血氧饱和度及心率变化。早期康复活动指导患者及家属教育重点居家氧疗规范详细讲解制氧机使用、鼻导管/面罩选择、流量调节及安全注意事项（如防火防震），强调每日清洁消毒流程。症状识别与应急处理培训家属识别呼吸急促、发绀、意识模糊等危急症状，掌握急救药物（如支气管扩张剂）的使用时机与剂量。营养与康复计划制定高蛋白、低碳水化合物饮食方案，指导记录每日出入量，同步演示居家呼吸训练动作及疲劳度评估方法。生理指标达标核查连续监测动脉血氧