病程记录规范书写制度

PAGE病程记录规范书写制度一、总则1.目的本制度旨在规范病程记录的书写，确保医疗信息的准确、完整、及时记录，为医疗质量控制、医疗安全保障、医疗纠纷处理以及医疗教学和科研提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有参与医疗活动的医务人员，包括医生、护士、实习医生、进修医生等。3.基本原则真实性原则：病程记录应如实反映患者病情变化、诊疗过程及医务人员的医疗行为，不得虚构、篡改或隐瞒事实。准确性原则：记录内容应准确无误，使用医学术语规范、数据准确、逻辑清晰，避免模糊、歧义或错误表述。完整性原则：涵盖患者诊疗全过程的关键信息，包括症状、体征、检查检验结果、诊断、治疗措施、病情变化及转归等，不得遗漏重要内容。及时性原则：按照规定的时间节点及时书写病程记录，确保信息的时效性，以便及时指导诊疗决策。保密性原则：严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，不得泄露患者个人信息及病程记录中的敏感内容。二、病程记录的种类及要求（一）首次病程记录1.书写时间：患者入院后由经治医生或值班医生在患者入院8小时内完成。2.内容要求一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。主诉：患者就诊的主要原因，应简明扼要，能准确反映疾病的本质特征，一般不超过20个字。现病史：详细描述患者从起病到此次就诊时疾病的发生、发展过程，包括主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及病情的缓解或加剧因素等。既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史、家族史：如有特殊情况，应详细记录个人史（如吸烟、饮酒、职业暴露等）及家族史（如家族遗传病史等）。体格检查：全面记录患者入院时的生命体征、各系统体格检查结果，重点记录与疾病相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。辅助检查：列出患者入院前已做的主要辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，并对结果进行简要分析。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，诊断应明确、规范，有主次之分。诊疗计划：针对患者的病情制定具体的诊疗计划，包括进一步的检查项目、治疗措施、护理要求、病情观察重点等。（二）日常病程记录1.书写频率病危患者：每天至少记录1次，病情变化随时记录。病重患者：至少2天记录1次病程记录，病情变化时及时记录。病情稳定患者：至少3天记录1次病程记录。2.内容要求病情变化：详细记录患者病情的动态变化，如症状、体征的改变，新出现的症状及体征，原有症状的缓解或加重情况等。诊疗措施：记录针对病情变化所采取的诊疗措施，包括药物调整、手术操作、特殊治疗等，说明调整的原因及依据。上级医师查房意见：准确记录上级医师查房时对患者病情的分析、诊断意见及指导建议，如有不同意见应详细记录并注明。会诊意见：如实记录会诊专家的意见及建议，包括会诊时间、会诊专家姓名、会诊科室、会诊意见等。病情讨论：对疑难、复杂病例或病情变化较大的病例，应及时组织科室内部讨论，记录讨论的时间、地点、参与人员、讨论内容及结论。患者及家属沟通情况：记录与患者及家属沟通的时间、方式、内容，包括病情告知、诊疗方案解释、预后评估等，以及患者及家属的意见和反应。（三）上级医师查房记录1.书写时间：上级医师查房后及时完成，一般在查房当日或次日。2.内容要求查房医师：记录查房医师的姓名、专业技术职务、职称等。查房时间：明确查房的具体日期和时间。患者病情摘要：简要回顾患者的病史、目前诊断、主要治疗措施及病情变化情况。查房意见：详细记录上级医师对患者病情的分析、判断，对诊断和鉴别诊断的意见，对进一步检查和治疗的建议等。如上级医师对原诊疗方案提出修改意见，应明确修改的内容及理由。（四）疑难病例讨论记录1.适用范围：适用于诊断不明、治疗困难、病情复杂或涉及多学科的疑难病例。2.书写时间：讨论结束后及时整理记录，一般在1个工作日内完成。3.内容要求讨论日期：记录疑难病例讨论的具体时间。主持人：注明主持讨论的医师姓名、职务及职称。参加人员：列出参与讨论的医师姓名、专业技术职务、职称等。病例资料：详细介绍患者的基本情况、病史、症状、体征、各项检查检验结果等。讨论内容：如实记录讨论过程中各位医师的发言，包括对病情的分析、诊断思路、鉴别诊断意见、治疗方案的探讨等，重点记录不同意见及争论焦点。讨论结论：总结讨论得出的最终诊断、治疗方案及进一步的观察和治疗计划。（五）术前讨论记录1.适用范围：所有拟行手术治疗的患者均应进行术前讨论。2.书写时间：术前讨论应在手术前完成，一般要求在手术前12天进行（急诊手术除外），讨论记录应在讨论结束后及时整理完成。3.内容要求讨论日期：记录术前讨论的具体时间。主持人：注明主持讨论的医师姓名、职务及职称。参加人员：列出参与讨论的医师、护士、麻醉医师等人员的姓名、专业技术职务、职称等。病例资料：同疑难病例讨论记录中的病例资料部分。手术指征：讨论患者是否具备手术适应证，分析手术的必要性和紧迫性。手术方案：讨论并确定手术方式、手术步骤、预计手术时间、术中可能出现的问题及应对措施。麻醉方式：确定麻醉方式及麻醉过程中可能出现的风险和防范措施。术后处理：讨论术后可能出现的并发症及相应的处理方法，制定术后护理、康复计划等。讨论结论：总结术前讨论的结果，明确手术方案、麻醉方式、术后处理等内容。（六）术后病程记录1.书写时间：术后由手术医师在术后即时完成首次病程记录，之后按照日常病程记录的要求进行书写，但至少连续记录3天。2.内容要求手术情况：记录手术日期、手术名称、手术过程是否顺利、术中发现及处理情况、切除标本是否送检等。术后病情：观察患者术后生命体征、伤口情况（有无渗血、渗液、红肿、疼痛等）、引流情况（引流管的种类、位置、引流量、颜色、性质等）、有无发热、恶心、呕吐等并发症的出现。诊疗措施：记录术后针对患者病情所采取的数据监测（如生命体征监测频率、实验室检查项目及时间等）、伤口护理、引流管护理、药物治疗等措施。术后病理结果：及时记录术后病理检查结果，分析病理结果对诊断和治疗的指导意义。（七）转科记录1.书写时间：患者转科前由转出科室医师完成，一般在转科前24小时内。2.内容要求一般项目：同首次病程记录中的一般项目。入院日期、转科日期：明确患者入院及转科的具体时间。转出科室、转入科室：注明患者转出和转入的科室名称。简要病史：概括患者本次住院的主要病史，重点突出与转科相关的病情变化及诊疗经过。目前病情：详细描述患者转科时的病情，包括生命体征、主要症状、体征、当前诊断及治疗情况等。转科原因：说明转科的原因，如病情需要进一步专科治疗、原科室治疗效果不佳等。转科注意事项：向转入科室医师交代患者的特殊情况、需要注意的问题及目前的诊疗措施等。（八）出院记录1.书写时间：患者出院前由经治医生完成，一般在出院前12天。2.内容要求入院日期、出院日期：记录患者入院和出院的具体时间。入院情况：简要回顾患者入院时的病情，包括主要症状、体征、诊断等。诊疗经过：总结患者住院期间的诊疗过程，包括检查、治疗措施、手术情况（如有）、病情变化及转归等。出院诊断：明确患者出院时的最终诊断，诊断应与入院诊断相对照，如有修正应说明原因。出院情况：描述患者出院时的一般情况，如生命体征平稳、症状缓解、伤口愈合情况等。出院医嘱：详细列出出院后患者的注意事项，包括休息、饮食、用药、康复锻炼、复诊时间及项目等。（九）死亡记录1.书写时间：患者死亡后由经治医生在患者死亡后24小时内完成。2.内容要求一般项目：同首次病程记录中的一般项目，增加死亡时间。入院日期、死亡日期：记录患者入院及死亡的具体时间。入院情况：同出院记录中的入院情况部分。诊疗经过：详细回顾患者住院期间的诊疗过程，包括病情变化、抢救经过、采取的治疗措施等。死亡原因：明确导致患者死亡的直接原因和主要因素。死亡诊断：列出患者的最终诊断，包括所有疾病诊断及并发症诊断。死亡讨论：对患者的病情演变、诊疗过程进行总结分析，讨论死亡原因及教训，提出改进措施和意见。三、病程记录的书写规范（一）书写格式1.页面设置：统一使用A4纸张，左侧装订。2.字体字号：一般采用宋体小四号字，标题可适当加粗。3.段落间距：行间距一般为1.5倍行距，段前、段后间距为0.5行。4.书写顺序：按照时间顺序依次书写，记录内容应层次分明，条理清晰。（二）书写用笔病程记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔或其他易褪色的笔书写。（三）签名要求病程记录应由书写医师本人签名，并注明书写日期。实习医生、进修医生书写的病程记录，应由带教老师或指导医生审核后签名，并注明审核日期。上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录等，应由主持讨论或查房的医师签名。（四）修改规范病程记录如需修改，应在原记录处划双线删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，然后在其上方或附近书写正确内容，并注明修改日期，同时修改人应签名。修改处应保持清晰可辨，并能体现修改的连贯性和逻辑性。四、病程记录的审核与管理（一）审核制度1.科室内部审核：经治医生完成病程记录后，应及时提交上级医师进行审核，并在审核意见栏内签署审核意见。上级医师应认真审核病程记录的内容，检查其是否符合规范要求，对存在的问题及时提出修改意见。2.质量控制部门审核：医院质量控制部门定期对病程记录进行抽查审核，重点检查病程记录的书写质量、内容完整性、准确性、及时性等方面。对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。3.审核记录：审核过程中应做好记录，包括审核时间、审核人、审核意见、修改情况等，以便追溯和统计分析。（二）归档管理1.纸质病历归档：病程记录作为纸质病历档案的重要组成部分，应按照病历归档要求进行整理、装订和保存。病历归档应及时、完整，确保病程记录的连续性和完整性。2.电子病历管理：对于电子病历系统中的病程记录，应严格按照系统管理规定进行存储、备份和维护。确保电子病程记录的安全性、保密性和可追溯性，防止数据丢失、篡改或泄露。3.借阅与查阅管理：严格执行病历借阅与查阅制度，未经授权不得随意借阅或查阅病程记录。因医疗、教学、科研等工作需要查阅病程记录的，应按照规定办理审批手续，并在指定地点查阅，不得擅自复印或带出。（三）质量考核1.考核指标：将病程记录书写质量纳入医务人员绩效考核体系，制定明确的考核指标，如病程记录的完整性、准确性、及时性、规范性等。2.考核方式：采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行考核。定期检查可每月或每季度进行一次，对全体医