诊疗规范手术核对制度

PAGE诊疗规范手术核对制度一、总则（一）目的为确保手术患者的安全，防止手术差错的发生，依据相关法律法规及行业标准，制定本手术核对制度。本制度旨在规范手术全过程中的核对工作，明确各级人员职责，保障手术顺利进行，提高医疗质量，维护患者的合法权益。（二）适用范围本制度适用于医院内所有开展手术的科室及相关工作人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、手术患者及家属等。（三）依据1.法律法规：《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《执业医师法》等法律法规对医疗行为的规范和患者安全保障提出了明确要求，本制度以此为基本遵循。2.行业标准：参照《手术安全核对制度》《临床诊疗指南各专科分册》等行业标准，结合医院实际情况，制定本制度的具体内容。二、手术核对流程（一）手术前核对1.病房核对手术医师在术前访视患者时，应向患者及家属详细说明手术名称、手术部位、手术方式、手术风险等，并签署手术知情同意书。同时，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等信息，确保与病历记录一致。护士核对患者腕带信息，包括姓名、住院号、科室、床号等，与病历、手术通知单进行核对。确认患者皮肤准备情况、术前用药情况、过敏史等，并检查患者身上是否有贵重物品、假牙、眼镜等，如有应妥善保管。麻醉医师在麻醉前访视患者时，核对患者基本信息，评估患者病情及麻醉耐受性，制定麻醉方案。同时，与手术医师沟通手术麻醉相关事宜，确认麻醉方式、麻醉用药等。2.手术室核对患者进入手术室前，手术室护士再次核对患者腕带信息、病历、手术通知单，确认无误后将患者接入手术室。手术医师、麻醉医师、手术室护士在手术患者接入手术室后，共同进行“三方核对”。三方核对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式等。核对无误后，三方共同在手术安全核查表上签字确认。手术室护士根据手术需要，准备手术用物，确保手术器械、敷料、设备等齐全、完好，并与手术医师、麻醉医师再次核对手术用物的名称、规格、数量等。（二）手术中核对1.切开皮肤前核对在手术开始，切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，确认无误后开始手术。手术室护士在手术过程中，应密切观察手术进展情况，及时供应手术所需物品，确保手术顺利进行。同时，严格执行无菌技术操作原则，防止手术感染。2.手术关键步骤核对在手术关键步骤，如脏器切除、血管结扎、植入物放置等操作前，手术医师应再次向麻醉医师、手术室护士说明手术步骤及注意事项，三方共同核对手术相关信息，确保操作准确无误。若手术过程中需要更改手术方式、手术部位等重要信息，手术医师应及时告知麻醉医师、手术室护士，并重新进行核对和确认，同时记录在手术记录单上。（三）手术后核对1.手术结束后核对手术结束后，手术医师、麻醉医师一起核对手术标本，确认标本的名称、数量、完整性等，并填写手术标本送检单，由手术室护士及时送检。手术室护士清理手术器械、敷料等物品，核对数量无误后进行清洗、消毒、整理。同时，协助麻醉医师护送患者至麻醉恢复室或病房，并与接收科室护士进行交接。交接内容包括患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、生命体征、伤口情况、引流管情况、术中用药情况、输血情况等。交接双方应在交接记录单上签字确认。2.术后随访核对术后随访是手术核对制度的重要环节。手术科室应安排专人对手术患者进行随访，了解患者术后恢复情况，包括伤口愈合情况、有无并发症等。随访过程中，核对患者相关信息，如手术记录、病理报告等，确保随访信息准确完整。对于术后出现异常情况的患者，应及时组织相关科室进行讨论，分析原因，总结经验教训，采取相应的改进措施，不断提高手术质量和患者安全。三、各级人员职责（一）手术医师职责1.负责术前访视患者，向患者及家属详细说明手术相关情况，签署手术知情同意书。核对患者基本信息、手术名称、手术部位等，确保与病历记录一致。2.在手术过程中，严格按照手术操作规程进行手术，对手术关键步骤进行核对，确保手术操作准确无误。如需更改手术方式、手术部位等重要信息，应及时告知麻醉医师、手术室护士，并重新进行核对和确认。3.手术结束后，与麻醉医师一起核对手术标本，填写手术标本送检单。负责患者术后随访工作，了解患者恢复情况，及时处理术后出现的问题。（二）麻醉医师职责1.术前访视患者，评估患者病情及麻醉耐受性，制定麻醉方案。核对患者基本信息，与手术医师沟通手术麻醉相关事宜，确认麻醉方式、麻醉用药等。2.在手术过程中，密切观察患者生命体征及麻醉情况，确保麻醉安全有效。协助手术医师进行手术关键步骤的核对，提供必要的麻醉支持。3.手术结束后，负责患者麻醉复苏工作，待患者病情稳定后，与手术室护士一起护送患者至麻醉恢复室或病房，并与接收科室护士进行交接。（三）手术室护士职责1.负责手术患者的术前准备工作，核对患者腕带信息、病历、手术通知单，确认患者皮肤准备情况、术前用药情况、过敏史等。检查患者身上是否有贵重物品，如有应妥善保管。2.在手术过程中，严格执行无菌技术操作原则，密切观察手术进展情况，及时供应手术所需物品。协助手术医师、麻醉医师进行手术核对，确保手术用物齐全、完好。3.手术结束后，清理手术器械、敷料等物品，核对数量无误后进行清洗、消毒、整理。协助麻醉医师护送患者至麻醉恢复室或病房，并与接收科室护士进行交接，详细记录交接内容。（四）手术患者及家属职责1.手术患者应积极配合医护人员的术前准备工作，如实告知医护人员自己的病情、过敏史等信息。在手术过程中，遵守手术室规章制度，保持安静，听从医护人员安排。2.手术患者家属应了解手术相关情况，签署手术知情同意书等相关文件。在手术前后，配合医护人员做好患者的护理工作，关心患者的身体状况，如有疑问及时与医护人员沟通。四、监督与管理（一）定期检查医院应定期对各科室手术核对制度的执行情况进行检查，检查内容包括手术核对流程的落实情况、各级人员职责履行情况、手术安全核查表填写情况等。检查方式可采用现场查看、病历抽查、问卷调查等多种形式。（二）专项督查针对手术核对制度执行过程中出现的问题或薄弱环节，医院应组织专项督查。专项督查可由医院管理部门、医务部门、护理部门等联合进行，深入分析问题原因，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。(三）反馈与整改对于检查和督查中发现的问题，应及时向相关科室和人员进行反馈。各科室应针对反馈的问题进行认真分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内完成整改。整改完成后，应提交整改报告，确保问题得到彻底解决。（四）培训与教育医院应加强对全体医护人员手术核对制度的培训与教育，提高医护人员对手术核对制度重要性的认识，掌握手术核对的流程和方法。培训内容可包括法律法规、行业标准、制度解读、案例分析等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、模拟演练等多种形式，确保培训效果。五、考核与奖惩（一）考核标准1.严格按照手术核对流程进行操作，各项核对信息准确无误，无漏项、错项情况，得满分。2.出现核对信息错误，但未造成严重后果，根据错误的严重程度酌情扣分。3.因核对失误导致手术差错或医疗事故的，一票否决，给予相应处罚。（二）奖励措施1.在手术核对工作中表现突出，严格执行制度，避免手术差错发生，为医院赢得良好声誉的科室或个人，给予表彰和奖励。2.对提出合理化建议，改进手术核对制度或流程，提高工作效率和质量的个人，给予奖励。（三）惩罚措施1.对于违反手术核对制度的科室或个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚。