病例书规范与管理制度

PAGE病例书规范与管理制度一、总则（一）目的为加强病例书的规范化管理，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病例书书写、使用、保存等相关工作的部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业的相关标准规范，确保病例书管理工作合法合规。2.真实准确原则：病例书应如实记录患者的病情、诊疗过程、治疗结果等信息，保证内容真实、准确、完整。3.及时完整原则：病例书应在规定时间内完成书写，并保持内容的连续性和完整性，不得遗漏重要信息。4.保密安全原则：严格保护患者隐私，确保病例书信息不被泄露，同时做好病例书的保存和安全管理工作，防止丢失、损坏等情况发生。二、病例书的书写规范（一）书写要求1.病例书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明。3.各种检查报告、检验结果应及时粘贴在病例书中相应位置，并注明检查日期和报告日期。（二）格式规范1.病例书首页应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、联系方式、住址等，确保信息准确无误。2.病历内容应按照疾病诊断、治疗过程、病情变化等顺序依次书写，一般包括病历摘要、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等部分。3.病程记录应根据病情变化及时书写，包括病情观察、治疗措施调整、会诊意见、上级医师查房记录等。记录应详细、具体，体现诊疗思路和决策过程。（三）特殊情况的书写1.急诊病例：应在患者到达后及时书写，重点记录病情变化、抢救措施及过程等，要求书写迅速、准确、清晰。2.住院病例：应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，主治医师应在患者入院48小时内查看患者并书写查房记录。3.手术病例：术前应书写手术同意书、麻醉同意书等，并详细记录术前讨论情况；术后应及时书写术后病程记录，包括手术过程、术后病情观察、伤口情况等。三、病例书的审核与修改（一）审核流程1.实习医师书写的病例书，应由带教医师进行审核，审核合格后签名确认。2.住院医师书写的病例书，应由主治医师进行审核，重点审核诊断是否明确、治疗措施是否合理、病程记录是否完整等，审核合格后签名确认。3.主治医师书写的病例书，应由副主任医师或主任医师进行审核，确保病例书质量符合要求，审核合格后签名确认。（二）修改规定1.经审核发现病例书存在问题需要修改的，应由原书写医师按照规范要求进行修改，并在修改处签名注明修改日期。2.修改后的病例书应再次提交审核，审核通过后方可归档保存。四、病例书的使用与借阅（一）使用规定1.病例书仅供本公司/组织内医疗人员在诊疗过程中查阅、使用，不得外借。2.医疗人员应按照规定的权限和流程查阅病例书，不得擅自扩大查阅范围。3.在诊疗过程中，医疗人员应认真阅读病例书，了解患者病情，以便制定合理的治疗方案。（二）借阅管理1.因科研、教学等特殊需要借阅病例书的，应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室负责人审核同意后，报病案管理部门审批。2.病案管理部门应严格控制病例书的借阅数量和期限，借阅期限一般不得超过两周。借阅人员应按时归还病例书，如需延期借阅，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病例书，不得转借他人，不得在病例书上涂改、批注、污损，确保病例书的完整性和保密性。五、病例书的保存与归档（一）保存期限1.住院病例书应保存不少于30年。2.急诊病例书、门诊病例书等应保存不少于15年。（二）保存方式1.病例书应采用纸质和电子两种方式保存。纸质病例书应按照规定的顺序装订成册，妥善保管在病案室。2.电子病例书应进行备份存储，存储介质应安全可靠，防止数据丢失或损坏。同时，应建立电子病例书的检索系统，方便医疗人员查阅。（三）归档管理1.病例书应按照年度、科室等进行分类归档，便于查找和管理。2.病案管理部门应定期对病例书进行整理、核对，确保归档信息准确无误。六、病例书的质量控制（一）质量检查1.病案管理部门应定期对病例书的质量进行检查，检查内容包括书写规范、格式要求、审核修改情况等。2.质量检查可采用随机抽查的方式进行，每月抽查一定数量的病例书，对发现的问题及时进行反馈和整改。（二）考核评价1.将病例书质量纳入医疗人员的绩效考核体系，对病例书书写质量高、审核修改及时的医疗人员给予适当奖励。2.对病例书质量不符合要求的医疗人员，应进行批评教育，并责令其限期整改。整改后仍不符合要求的，应按照相关规定进行处理。七、病例书的保密与安全管理（一）保密措施1.严格遵守国家有关患者隐私保护的法律法规，对病例书中涉及患者隐私的信息予以保密。2.医疗人员在诊疗过程中应妥善保管病例书，不得随意丢弃或泄露病例书内容。3.未经患者同意，不得将病例书提供给其他无关人员查阅或使用。（二）安全管理1.病案室应配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫等设备，确保病例书的安全保存。2.定期对病例书的保存情况进行检查，发现问题及时处理，防止病例书损坏、丢失等情况发生。3.建立病例书安全应急预案，如发生火灾、水灾、失窃等突发事件，应