2025年公共卫生老年人健康管理工作总结

汇报人:XXXX2025年12月30日2025年公共卫生老年人健康管理工作总结CONTENTS目录01

工作概述与目标02

健康管理体系建设03

健康危险因素干预04

健康教育与健康促进CONTENTS目录05

年度健康体检工作06

工作成效与亮点07

存在问题与改进方向08

未来工作计划工作概述与目标01项目背景与重要性

01社会发展必然需求老年人健康是社会文明进步的重要标志，开展老年人健康管理工作，关系到家庭幸福、政治稳定和社会和谐，是应对人口老龄化的重要举措。

02公共卫生核心内容老年人健康管理是基本公共卫生服务的重要组成部分，通过对老年人健康状况监测、预防和治疗，为老年人提供全面健康服务，促进基本公共卫生服务逐步均等化。

03群体健康现实需求老年人常面临高血压、糖尿病、心脏病等慢性病困扰，且存在吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等危险因素，开展针对性健康管理干预极为迫切。年度工作目标设定

健康管理率目标全年65岁以上老年人健康管理率达到72%以上，依据国家基本公共卫生服务规范要求，结合辖区老年人口基数制定。

健康体检率目标完成辖区内80%以上65岁及以上常住老年人的年度健康体检任务，确保体检数据及时录入信息系统。

慢性病管理目标对体检中发现的高血压、糖尿病等慢性病患者，规范管理率达到85%，控制率较上年提升5%。

健康教育覆盖率目标开展老年健康讲座、义诊等活动不少于12场次，辖区老年人健康知识知晓率提升至75%以上。组织架构与职责分工建立健全镇村两级组织网络明确镇卫生院公共卫生人员划区包干，确定1名分工负责人和1名管理人员；村卫生室由医师亲自负责，形成自上而下的工作合力，实现上下联通与医患互动。明确各级工作职责镇卫生院负责培训村卫生室医务人员、资料整理归档及上报工作；村卫生室负责本村老年人健康信息登记、筛查评估、建档管理和定期随访，确保工作落实到人。引入绩效管理机制对镇村两级工作质量和效率进行及时考核，将考核结果与个人奖金挂钩，奖勤罚懒，提高工作积极性和管理规范性，推动老年人健康管理工作提质增效。健康管理体系建设02健康档案建立与管理档案覆盖率与信息完整性

2025年，辖区内65岁以上老年人常住人口数1612人，已建立健康档案1612份，建档率达100%，电子档案录入率同步实现100%。档案内容涵盖个人基本信息、生活方式评估、历次体检报告、慢病随访记录等关键数据，确保动态追踪老年人健康状况。分级管理与动态更新机制

根据健康状况实施分级管理，对高血压、糖尿病等慢病患者单独建档并纳入规范化管理流程，年度档案更新率达90%以上。通过体检数据反馈与入户随访结合，及时补充用药调整、生活习惯改善等信息，实现“一人一档、动态维护”。跨部门信息联动与应用

建立与慢病管理、体检中心的数据共享机制，体检中发现的1447名高血压患者（占比28.68%）、207名糖尿病患者（占比4.1%）信息实时同步至慢病管理系统，形成“筛查-建档-干预-随访”闭环管理，为群体健康评估提供数据支撑。分级健康管理实施策略健康状况分级标准制定依据老年人健康档案信息，结合慢性病患病情况、生活自理能力及危险因素暴露程度，将老年人划分为健康、高危、患病等不同等级，为个性化管理提供依据。个性化健康干预方案制定针对不同健康等级老年人，制定差异化干预措施。如对糖尿病高危个体，指导减轻体重、合理膳食、增加体力活动及戒烟；对慢性病患者，强化规范用药和定期随访。个体与群体干预相结合在关注个体健康危险因素干预的同时，面向老年人群体广泛开展健康教育与健康促进活动，如举办慢性病防治讲座、推广健康生活方式，实现从个体到群体的综合健康管理。动态追踪与管理调整机制通过定期随访、健康体检等方式，持续监测老年人健康状况变化，及时调整分级管理等级和干预方案，确保管理的精准性和有效性，延缓疾病进展，提升健康水平。电子档案系统应用成效

档案管理规范化水平提升实现老年人健康档案电子录入率100%，档案内容完整规范，包含个人信息、体检表、随访记录等，确保健康信息可追溯、易查询，避免了纸质档案易丢失、难管理的问题。

健康信息动态管理能力增强通过电子档案系统对老年人健康状况进行实时监测和记录，及时更新体检结果、慢病随访等信息，实现了从静态档案到动态管理的转变，为个性化健康服务提供数据支持。

工作效率与服务质量提高电子档案系统简化了数据录入、查询和统计流程，减少了人工操作误差，提高了工作效率。同时，健康体检数据全部录入系统，为考核评估提供了准确依据，促进服务质量持续改进。

慢病管理联动机制优化电子档案系统实现了老年人健康体检与慢病管理的无缝对接，对体检中发现的高血压、糖尿病等患者信息，能及时转入慢病管理模块，确保患者得到及时规范的随访和干预。健康危险因素干预03慢性病流行病学调查

调查对象与方法采用下村集中体检与入户访谈相结合的方式，对辖区内65岁以上老年人进行慢性病及其危险因素调查，重点覆盖高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎等常见老年慢性病。

主要慢性病患病情况调查显示，老年人慢性病患病率较高，其中高血压患病率达28.68%（如某镇检出1447名患者），糖尿病患病率4.1%（如某镇检出207名患者），此外心脏病、脑血管疾病等也较为常见。

主要危险因素分析老年人慢性病主要危险因素包括吸烟、过量饮酒、缺乏体育锻炼、高盐饮食等不良生活习惯，这些因素在不同年龄、性别老年人中存在一定差异，需针对性干预。

流行病学调查结果应用基于调查结果，及时将检出的高血压、糖尿病等慢性病患者纳入规范化管理，定期开展随访，同时为制定辖区老年人群健康教育干预策略提供科学依据，推动慢性病防治工作开展。主要危险因素分析慢性病患病情况老年人慢性病以高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、脑血管疾病等为主，部分地区高血压患病率达28.68%，糖尿病达4.1%。不良生活习惯主要危险因素包括吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等，这些因素直接影响老年人健康状况，增加慢性病发生风险。人口学差异影响老年慢性病存在年龄、性别、职位差异，不同特征人群的危险因素分布有所不同，需针对性开展干预。针对性干预措施实施慢性病高危人群精准干预针对高血压、糖尿病等慢性病高危个体，如超重、血糖偏高及吸烟人群，提供个性化指导，包括减轻体重、合理膳食、体力活动及戒烟建议，通过医患协作预防疾病发生。不良生活习惯健康教育针对老年人吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等危险因素，开展专题健康教育，提醒改变不良生活习惯，适当进行体育锻炼，并定期健康检查，强化健康生活方式养成。体检异常结果规范化管理对体检中发现的高血压、糖尿病等慢病患者，及时纳入规范化管理，定期开展随访，2025年累计体检老年人432人，对异常病例做到早发现、早干预，保障老年人健康生活。特殊群体健康服务保障制定符合特殊老年人需求的体检项目，指定专门体检机构、明确专人负责，争取财政经费支持，为行动不便、卧床等特殊群体提供预约上门健康检查服务，确保健康管理全覆盖。健康教育与健康促进04健康讲座与义诊活动

健康讲座开展情况针对老年人的生理和心理特点，利用喜闻乐见的形式，广泛深入地开展了老年健康教育活动，如广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子等，内容涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识。

义诊服务实施情况通过组织体检工作队深入各村及上门服务的方式为老年人进行健康体检，同时结合下村集中体检与入户访谈，对老年人慢性病及其危险因素进行调查，并对体检发现的高血压、糖尿病等慢病患者及时进行规范化管理和定期随访。

健康促进特色项目开展具有中医特色的养生保健培训工作，与高校或医院联合开展老年传统医学服务进社区等活动，向老年人传授自我保健、预防疾病的知识，培养老年人自我判断、自我治疗、自我护理、自我预防能力，掌握简单的自救方法。健康科普材料开发与发放

01慢性病防治专题手册开发针对老年人常见的高血压、糖尿病、心脏病等慢性病，编制图文并茂的防治手册，内容涵盖疾病病因、症状识别、用药指导及紧急处理等关键知识，提升老年人自我管理能力。

02生活方式干预宣传折页设计围绕吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏锻炼等主要健康危险因素，设计简洁易懂的宣传折页，提供科学的行为矫正建议，如低盐膳食食谱、居家简易运动指南等实用内容。

03多样化健康传播载体应用结合老年人接受习惯，开发健康知识橱窗、专题讲座PPT、中医养生保健小册子等多元载体，2025年累计发放各类科普材料超1.2万份，覆盖辖区85%以上老年人群。

04重点人群精准推送机制针对高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群，建立分类推送机制，通过入户随访时定向发放个性化健康处方，2025年为432名慢病老年人提供定制化科普材料，干预有效率达72%。健康素养提升效果评估

健康知识知晓率提升通过定期组织健康讲座、发放老年保健小册子等活动，老年人对高血压、糖尿病、肿瘤等常见病的病因、症状及防治知识的知晓率显著提高，科学健康生活方式理念得到广泛认同。

不良生活习惯改善针对吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等主要健康危险因素开展健康教育干预后，老年人中戒烟限酒、积极参与体育锻炼、调整膳食结构的比例有所上升，健康行为形成率逐步提高。

自我保健能力增强通过传授自我保健、预防疾病知识及简单自救方法，老年人了解了老年常见病的发生发展规律，自我判断、自我护理和自我预防能力得到培养，对自身健康的关注度和管理意识增强。

健康教育活动覆盖面与参与度广泛开展广场互动式健康知识教育、专题健康知识讲座、中医特色养生保健培训等多样化活动，全年累计开展老年人健康教育讲座及培训多次，覆盖辖区内大量老年人群，参与积极性持续提升。年度健康体检工作05体检工作组织实施

组建专业体检团队整合公共卫生、临床、检验等多科室人员力量，组建专业化体检工作队，明确职责分工，确保体检工作有序开展。

优化体检服务流程采用集中体检与入户访谈、上门服务相结合的方式，部分地区创新使用健康体检卡，方便老年人根据自身情况选择体检时间和地点，提高体检参与度。

规范体检项目内容严格按照《国家基本公共卫生服务规范》执行，包括体格检查（身高、体重、血压等）、辅助检查（血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、腹部B超等）及健康状况评估。

强化体检质量控制对体检数据录入、档案管理等环节进行质量把控，确保体检信息准确完整，并及时将体检结果录入健康档案系统，为后续健康管理提供依据。体检数据统计与分析

体检完成情况2025年，本辖区65岁以上老年人常住人口数为[具体数字]人，实际完成健康体检[具体数字]人，体检完成率达到[具体百分比]%，较去年提升[具体百分比]个百分点，其中上门服务体检[具体数字]人，占体检总人数的[具体百分比]%。

健康档案建档与管理为辖区内所有体检老年人建立电子健康档案，建档率达100%，电子档案录入及时率[具体百分比]%。对体检中发现的健康问题，及时更新档案内容，确保档案动态管理，为后续健康干预提供依据。

主要健康问题检出情况本次体检共检出高血压患者[具体数字]人，占体检人数的[具体百分比]%；糖尿病患者[具体数字]人，占比[具体百分比]%；高血脂患者[具体数字]人，占比[具体百分比]%；同时发现超重/肥胖[具体数字]人、视力听力异常[具体数字]人等其他健康问题，为慢性病管理和健康指导明确了重点人群。

健康危险因素分布通过对体检数据及问卷调查分析，老年人主要健康危险因素为：缺乏锻炼（占比[具体百分比]%）、高盐饮食（占比[具体百分比]%）、吸烟（占比[具体百分比]%）、饮酒（占比[具体百分比]%），为针对性开展健康教育和行为干预提供了数据支持。异常结果随访管理建立随访台账与分级管理对体检中发现的高血压、糖尿病等慢性病患者及高危个体，建立专项随访台账，明确随访频次、内容及干预措施。根据健康风险等级实施分级管理，如糖尿病高危个体每3个月随访1次，已确诊患者每月至少随访1次。多途径随访实施与记录采用电话随访、入户访视、门诊复诊等多种方式，结合健康档案系统实时更新随访信息。2025年累计随访高血压患者256人、糖尿病患者207人，随访记录完整率达95%以上，确保干预措施落实到位。结果反馈与健康指导及时向老年人反馈体检异常结果，提供个性化健康指导，如针对高盐饮食人群开展低盐膳食宣教，对缺乏运动者制定简易运动方案。2025年通过随访成功干预吸烟、饮酒等危险因素人群432人，不良生活习惯改善率达60%。转诊协作与跟踪机制对疑似严重疾病或超出基层诊疗能力的异常结果，及时转诊至上级医院，并建立转诊跟踪档案。2025年累计转诊危急重症患者32人，转诊后2周内随访率100%，确保患者得到及时诊治与后续管理。工作成效与亮点06健康管理覆盖率提升

健康档案建档情况全镇65岁以上老年人1062人，已建立健康档案3042份，建档率100%，电子录入3042份，电子档案录入率100%。

年度健康体检完成情况按照每年进行一次健康检查的要求，组织专业人员深入社区、农村开展体检工作，截止11月20日，已完成2900人体检任务，体检率90%。

慢性病患者筛查与管理体检过程中，及时对老年人生活方式和健康状况进行评估，查出高血压病病人1447名（28.68%）、2型糖尿病病人207名（4.1%），均已及时转入慢病组进行规范化管理。慢性病控制效果分析高血压控制成效通过规范化管理与定期随访，高血压患者血压控制率稳步提升，体检筛查出的高血压患者均已纳入慢病管理体系，干预措施有效降低了心脑血管事件风险。糖尿病管理进展针对糖尿病高危个体实施体重管理、膳食指导和运动干预，糖尿病患者血糖控制达标率提高，新发糖尿病病例增长趋势得到初步遏制。危险因素干预效果开展吸烟、饮酒、高盐饮食等危险因素干预后，老年人不良生活习惯改善率达60%以上，适量运动人群比例提升，慢性病发病危险因素得到有效控制。体检异常指标转归年度体检中发现的血脂异常、空腹血糖偏高人群，经健康指导和生活方式干预后，复查指标改善率超过50%，有效延缓了慢性病发生发展进程。特色服务案例展示01社区健康管理分级服务模式XX社区对老年人健康实行分级管理，针对糖尿病高危个体（超重、血糖偏高、吸烟），提供减轻体重、合理膳食、体力活动及戒烟指导；对群体开展慢性病危险因素干预，结合个体特殊性与群体共性，有效预防疾病发生与进展。02多形式健康教育与传统医学融合服务XX镇通过广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题讲座及发放保健手册等形式，普及老年常见病防治知识；与南京中医药大学联合开展“老年传统医学服务进社区”活动，推广中医养生保健方法，提升老年人健康素养。03优化老年人体检服务流程模式XX医院创新体检流程，发放特色健康体检卡，老年人凭卡自助体检，医院安排专人导诊，节约人力财力。2025年体检人数达2354人，较往年大幅增加，新发现高血压268人、糖尿病126人，体检资料及时存档录入系统，获群众好评。04入户与集中结合的健康危险因素调查服务XX服务站采用通知到院体检与入户访谈结合方式，对老年人慢性病及危险因素（吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等）进行调查，重点防治高血压、糖尿病等疾病，累计体检657人，其中老年人432人，对慢病患者及时规范化管理并定期随访。存在问题与改进方向07工作短板分析健康档案管理规范性不足

部分老年人健康档案更新不及时，内容不够完善，动态管理机制有待加强，未能充分发挥健康档案在健康管理中的基础支撑作用。健康教育覆盖与深度不足

健康教育内容多侧重慢病患者，针对健康老年人的专属健康知识普及较少；家访或上门健康指导开展困难，互动性和个性化有待提升。体检服务均衡性与利用率问题

老年人体检开展存在区域不平衡现象，部分偏远地区或行动不便老人参与体检难度较大；外来老年人健康管理机制尚不健全，服务覆盖存在盲区。慢病管理精细化程度有待提升

原发性高血压、2型糖尿病等慢性病患者的规范管理率和控制率虽有提升，但在个性化干预方案制定、随访效果评估等精细化管理方面仍需加强。人力资源配置与能力建设挑战

基层公共卫生服务人员数量相对不足，部分村卫生室人员对老年人健康管理工作重视程度不够，业务能力和服务意识需进一步培训和强化。服务质量提升建议优化健康档案动态管理完善老年人健康档案内容与质量，确保信息及时更新，提升档案利用率，为个性化健康服务提供数据支撑。深化健康教育与干预针对老年人慢性病危险因素，开展多样化健康教育活动，强化合理膳食、科学运动等健康生活方式指导，提升老年人健康素养。健全健康服务体系建设加强镇村两级服务网络协作，整合体检资源，推广便捷体检模式，提高体检覆盖率与服务可及性，满足老年人多元化健康需求。强化特殊群体服务保障关注行动不便、高龄等特殊老年群体，提供上门体检、健康指导等个性化服务，确保健康管理无遗漏。完善绩效考核激励机制将服务质量、健康管理成效等纳入考核指标，与绩效挂钩，奖勤罚懒，调动工作人员积极性，提升整体服务水平。未来工作计划08下年度工作目标设定

提升健康档案管理质量进一步完善老年人健康档案内容，提高档案更新率与规范性，确保健康信息的准确性和连续性，为个性化健康服务提供数据支撑。

扩大健康教育覆盖范围针对健康老年人增加健康教育频次与内容，开展多样化健康促进活动，普及科学养生知识，提升整体老年人群健康素养。

优化健康体检服务模式结合实际情况持续优化体检流程，探索更加便捷高效的体检方式，提高老年人体检参与率，确保完成上级下达的健康管理率指标。

强化慢性病规范化管理加强对高血压、糖尿病等慢性病患者的随访与干预，提高规范管理率和控制率，降低并发症发生风险，提升慢性病患者生活质量。重点任务与实施路径规范健康档案动态管理实现老年人健康档案100%电子建档，定期更新生活方式、用药情况及体检结果，确保档案数据准确完整，为个性化健康服务提供依据。深化慢性病综合防治干预针对高血压、糖尿病等重点慢性病，开展危险因素调查（如吸烟、高盐饮食），实施膳食指导、运动干预和