内分泌科护理质控年度工作总结

汇报人:XXXX2026.01.16内分泌科护理质控年度工作总结CONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量控制体系建设03

核心护理质量指标完成情况04

不良事件管理与风险防控CONTENTS目录05

感染控制措施执行与效果06

专科护理创新与实践07

工作挑战与改进措施08

未来工作计划与展望年度工作概述01科室年度工作核心目标

提升专科护理质量与安全规范糖尿病、甲状腺疾病等专科护理流程，确保基础护理合格率98%，专科护理操作规范率99%，降低严重护理不良事件发生率。

强化患者健康教育与自我管理能力开展糖尿病自我管理学校等项目，年度培训患者及家属300人次，提升患者对疾病认知度及自我护理能力，提高糖化血红蛋白达标率。

加强护理团队专业素养与协作能力实施分层级培训计划，涵盖内分泌急症处理、胰岛素泵操作等技能，组织护理技能竞赛及多学科协作演练，提升团队整体专业水平与凝聚力。

推动护理科研创新与成果转化鼓励护士参与临床研究，力争发表学术论文5篇，申请省级及以上护理科研课题，将科研成果应用于临床实践，优化护理服务。护理服务概况与患者收治情况年度患者收治总体情况2025年全年共收治内分泌系统疾病患者超1200例，涵盖糖尿病、甲状腺疾病、垂体功能异常等专科病种，提供个性化护理方案及健康管理指导。专科护理服务覆盖范围针对糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等多种内分泌疾病，开展包括血糖监测、胰岛素治疗、甲状腺术后护理等在内的全方位专科护理服务。多学科协作模式开展情况联合营养科、康复科及药剂科开展跨学科会诊，优化患者治疗路径，提升复杂病例的护理效果与安全性。护理技术升级应用引入动态血糖监测系统与胰岛素泵管理技术，为糖尿病患者提供精准护理支持，减少低血糖事件发生率。重点工作任务完成综述专科护理服务覆盖

全年共收治内分泌系统疾病患者超1200例，涵盖糖尿病、甲状腺疾病、垂体功能异常等专科病种，提供个性化护理方案及健康管理指导。多学科协作深化

联合营养科、康复科及药剂科开展跨学科会诊，优化患者治疗路径，提升复杂病例的护理效果与安全性。护理技术创新应用

引入动态血糖监测系统与胰岛素泵管理技术，为糖尿病患者提供精准护理支持，减少低血糖事件发生率。糖尿病教育项目推进

完成6期“糖尿病自我管理学校”课程，累计培训患者及家属300余人次，患者糖化血红蛋白达标率提升15%。甲状腺术后护理标准化

制定甲状腺术后并发症预警流程，通过规范化护理降低术后出血与喉返神经损伤风险至0.8%以下。护理科研项目突破

主导完成内分泌科住院患者低血糖风险预测模型课题，成果发表于核心期刊，并应用于临床风险评估。护理质量控制体系建设02质控小组构建与职责分工

质控小组组织架构成立以护士长为组长，各护理骨干为成员的科室护理质控小组，明确成员在基础护理、专科护理、文书书写、院感控制等方面的具体职责，形成全面覆盖的质控网络。

核心职责与分工各质控组员分工明确，如专人负责检查基础护理落实情况，专人监控专科护理操作规范，专人审核护理文书书写质量，确保质控工作无死角。

质控工作机制组织每月质控会议一次，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。通过定期专项检查与交叉互查，及时发现问题并追踪整改。标准化操作流程落地执行

高风险环节操作手册制定针对胰岛素注射、血糖监测等高风险环节，制定图文版操作手册，明确操作步骤、注意事项及质量标准，确保护士操作有章可循。

全员培训与考核机制组织全员学习标准化操作流程，通过理论讲解、案例分析、现场演示等方式，确保每位护士熟练掌握。全年开展专项培训8次，考核通过率100%。

双人核对制度严格执行在胰岛素注射、特殊药品使用等关键环节，严格执行双人核对制度，核对患者信息、药品名称、剂量、用法等，有效降低人为差错风险。

信息化系统辅助规范在电子病历中嵌入血糖异常值自动提醒功能及胰岛素剂量计算复核模块，利用信息化手段辅助规范操作，减少人为计算错误。不良事件闭环管理机制

不良事件上报制度建立不良事件上报制度，明确报告流程、时限及责任人，鼓励主动上报。

根本原因分析机制采用根本原因分析法，每月召开不良事件分析会，追溯差错源头并制定改进措施。

改进措施落实与追踪将改进措施落实到实际工作中，明确责任人与完成时限，并对整改效果进行跟踪复查，形成闭环管理。

成效与数据通过闭环管理，2025年严重护理不良事件发生率同比下降40%，未发生非难免压疮及跌倒坠床事件。质量指标动态监测与改进

01核心质量指标完成情况2025年基础护理合格率达98.7%，专科护理操作规范率99.2%，患者护理服务综合满意度96.5%，严重护理不良事件发生率同比下降40%，未发生非难免压疮及跌倒坠床事件。

02指标监测体系构建建立电子化实时监测系统，涵盖护理质量达标率、患者满意度、不良事件发生率等核心指标，每月生成质量报告，实现数据可视化管理与趋势分析。

03PDCA持续改进机制每季度针对监测数据开展PDCA循环，如针对胰岛素注射并发症问题，通过流程优化、技能培训后，发生率从9%降至3%，并形成标准化操作手册。

04重点指标专项提升动态血糖监测（CGM）有效数据采集率提升至95%，低血糖事件发现及时率达100%；胰岛素注射错误率由0.8%降至0.2%，达到国内先进水平。核心护理质量指标完成情况03基础护理与专科护理达标率01基础护理质量指标完成情况2025年基础护理合格率达98.7%，严格执行晨晚间护理、患者清洁、卧位管理等规范，压疮发生率为零，管路滑脱率控制在0.05%以下，均优于医院质控目标。02专科护理操作规范执行成效专科护理操作规范率达99.2%，其中胰岛素注射错误率从2024年的0.8%降至0.2%，动态血糖监测（CGM）有效数据采集率提升至95%，低血糖事件发现及时率达100%。03分级护理措施落实情况分级护理合格率100%，通过细化分级标准（如结合血糖波动、并发症情况动态调整），护理措施落实到位率从年初的85%提高到95%以上，保障了患者全程护理质量。患者满意度评价年度满意度调查结果2025年度内分泌科患者满意度调查平均得分达97.5分（满分5分制为4.8分），较2024年提升2个百分点，连续三个季度位列全院前三。满意度提升关键领域患者对护理态度、专业技能、健康教育满意度较高，其中"3H"护理服务模式、个性化健康指导及温馨病区环境获得98%以上好评。调查反馈与整改措施针对患者提出的"巡视及时性"和"教育全面性"问题，优化弹性排班机制，增加N1级护士床边教育考核，整改完成率100%。出院患者随访评价依托"糖友云管家"平台完成1200例出院患者随访，主动随访率从60%提升至85%，90%参与者掌握3项以上自我管理技能。不良事件发生率年度不良事件总体情况2025年度内分泌科护理不良事件发生率为0.2%，较2024年下降0.5个百分点，未发生重大护理差错事故，实现严重护理不良事件同比下降40%的目标。重点不良事件类型分析本年度不良事件主要涉及给药错误（占比35%）、血糖监测记录不及时（占比25%）及胰岛素注射部位轮换不规范（占比20%），未发生压疮、跌倒/坠床等严重安全事件。高风险环节管控成效针对胰岛素使用等高风险环节，通过双人核对制度及电子病历智能提醒功能，相关不良事件发生率从2024年的0.8%降至0.3%；动态血糖监测系统的推广使低血糖漏报率下降60%。护士专科能力考核考核内容与覆盖范围考核涵盖理论知识（如内分泌疾病护理常规、危重症处理流程）、操作技能（如动态血糖监测、胰岛素泵使用）、应急处置（如糖尿病酮症酸中毒急救演练）及健康教育能力，全年开展专科培训24次，覆盖N1至N3各级护士。考核方式与实施频率采用“理论笔试+实操考核+案例答辩”结合模式，N1级护士每月1次操作考，N2级每季度1次综合考，N3级每半年1次科研能力评估，全年护士专科考核通过率达100%。考核结果与能力提升通过分层考核，N1级护士基础操作规范率提升至98%，N2级护士独立完成患者教育人次/人达50次，N3级护士参与MDT会诊30次，成功培养2名糖尿病专科护士，新增3名护士取得急救员证书。不良事件管理与风险防控04不良事件上报与分析机制不良事件上报制度建立建立不良事件上报制度，明确报告流程、时限及责任人，鼓励主动上报，确保各类不良事件及时、准确上报。不良事件根本原因分析对上报的不良事件采用根本原因分析法，每月召开不良事件分析会，追溯差错源头，2025年严重护理不良事件发生率同比下降40%。改进措施制定与落实针对分析结果制定改进措施，并将其落实到实际工作中，通过PDCA循环持续改进，避免类似事件再次发生，形成闭环管理。高危环节标准化操作规范

胰岛素注射操作规范制定图文版胰岛素注射操作手册，规范注射部位轮换、角度、捏皮方法及拔针后按压等环节。执行双人核对制度，在电子病历中嵌入胰岛素剂量计算复核模块，降低人为计算错误风险，全年胰岛素注射相关并发症发生率从9%降至3%。

血糖监测操作规范统一血糖监测采血部位（首选无名指指腹侧面）、消毒方法（75%酒精消毒，待干后采血）及仪器校准流程。在电子病历中设置血糖异常值自动提醒功能，确保危急值及时处理，动态血糖监测（CGM）有效数据采集率提升至95%。

糖尿病足护理操作规范制定糖尿病足日常护理流程，包括每日足部检查（皮肤温度、颜色、有无破损）、温水洗脚（水温<37℃）、润肤剂使用及避免赤足行走等指导。对高危患者采用Pressure-Relieving鞋垫，全年糖尿病足新发率较去年下降12%。

胰岛素泵使用操作规范规范胰岛素泵安装、基础率设置、餐前大剂量输注及故障处理（如堵管、低电量报警）流程，制作操作视频供护士学习。建立胰岛素泵使用登记本，定期维护设备，确保设备完好率100%，全年未发生因泵故障导致的严重低血糖事件。患者风险动态评估体系

入院全面风险筛查对新入院患者100%实施Morse跌倒评分、Braden压疮风险评估，2025年评估出Morse评分≥45分患者46人次，Braden评分≤18分患者10人次，均纳入重点关注对象。

内分泌专科风险预警针对糖尿病患者，每日检查足部皮肤温度、颜色、有无破损，动态监测血糖波动情况；甲状腺术后患者重点评估出血、喉返神经损伤风险，2025年糖尿病足新发率较去年下降12%。

病情变化实时再评估患者病情变化、使用高风险药物（如胰岛素、利尿剂）或手术前后，及时复评风险等级。全年因病情变化调整护理级别32人次，有效预防不良事件发生。

干预措施落实与追踪对高风险患者采取针对性干预，如使用床档、气垫床、佩戴警示标识等，并建立风险评估-干预-效果追踪闭环管理记录，2025年未发生非难免压疮及跌倒坠床事件。应急预案演练与能力提升

年度应急演练计划制定与实施针对糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲状腺危象等内分泌科常见急症，制定年度应急演练计划，全年开展专项演练3次，覆盖科室全体护理人员，确保人人掌握急救流程与技能。

演练内容与场景设计演练场景包括模拟糖尿病酮症酸中毒患者的快速补液与胰岛素泵调控、低血糖昏迷患者的血糖纠正与意识恢复、甲状腺危象患者的降温与对症护理等，注重多学科协作与应急处置的实战性。

演练效果评估与持续改进每次演练后通过现场点评、视频回放分析等方式进行效果评估，针对发现的问题（如急救物品取用不熟练、团队配合不默契等）制定整改措施，优化应急预案流程，缩短危急值响应时间至15分钟以内。

应急能力培训与考核结合演练开展急救技能专项培训，包括心肺复苏、气管插管配合、急救药品使用等，全年组织理论考核2次、操作考核3次，护士应急技能考核通过率达100%，提升团队整体应急处置能力。感染控制措施执行与效果05消毒隔离制度严格落实手卫生规范执行加强护理人员手卫生培训与考核，确保手卫生依从性达100%，严格执行“两前三后”手卫生时机，降低交叉感染风险。无菌技术操作强化严格执行无菌技术操作原则，医疗废物分类、收集、转运和处置规范，确保一人一针一管一用灭菌执行率100%。环境清洁消毒管理规范每日病房环境湿式清扫，定期对物体表面、地面、空气进行消毒；治疗室台面每日消毒擦拭，紫外线照射消毒定时执行，每月空气培养结果均达标。重点环节感染防控针对胰岛素注射、血糖监测等高风险操作环节，加强皮肤护理与消毒，全年未发生因护理操作导致的院内感染病例，感染发生率较去年下降20%。环境清洁与消毒管理规范

日常清洁消毒执行标准每日对病房环境进行湿式清扫，治疗室台面每日消毒擦拭，紫外线照射消毒定时执行，确保清洁无死角。

重点区域专项消毒措施针对糖尿病足等易感人群诊疗区域，加强物体表面、地面消毒频次，采用含氯消毒剂规范擦拭，预防交叉感染。

消毒效果监测与反馈每月进行空气培养，结果均达标；定期对消毒器械、消毒剂浓度进行监测，确保消毒效果符合院感控制标准。重点环节感染风险有效管控严格执行无菌技术操作规范针对胰岛素注射、血糖监测等高风险操作环节，严格执行一人一针一管一带的无菌操作原则，确保医疗用品使用安全。糖尿病足等易感人群专项护理对糖尿病足等易感人群加强皮肤护理，密切观察足部皮肤状况，指导患者正确进行足部清洁与保护，全年未发生因护理操作导致的院内感染病例。医疗废物分类处置规范管理严格按照医疗废物分类标准，规范收集、转运和处置医疗废物，防止因医疗废物处理不当造成的感染风险，确保科室环境安全。感染控制效果显著提升

院内感染发生率显著下降通过系列感染控制措施的有效执行，本年度科室院内感染发生率较去年下降20%，达到医院感染控制目标值以下，患者就医安全得到有力保障。重点环节感染风险有效管控针对胰岛素注射、血糖监测等高风险操作环节，严格执行一人一针一管一带；对糖尿病足等易感人群加强皮肤护理，全年未发生因护理操作导致的院内感染病例。手卫生与消毒隔离规范落实加强护理人员手卫生培训与考核，确保手卫生依从性达100%；严格执行无菌技术操作原则，医疗废物分类、收集、转运和处置规范，有效防止交叉感染。环境清洁消毒效果持续达标规范每日对病房环境进行湿式清扫，定期对物体表面、地面、空气进行消毒；治疗室台面每日消毒擦拭，紫外线照射消毒定时执行，每月进行空气培养，结果均达标。专科护理创新与实践06糖尿病患者综合管理模式优化分阶段健康教育体系构建设计糖尿病患者分阶段教育课程，涵盖饮食指导、足部护理等实操内容，采用一对一辅导结合微信群答疑模式，提升患者自我管理能力。多学科协作诊疗机制深化联合营养科、康复科开展联合查房，制定个性化护理方案，优化患者治疗路径，促进患者康复周期缩短，提升复杂病例护理效果。远程护理与智能监测应用引入智能手机应用及动态血糖监测系统，推动远程护理实施，方便患者随时随地进行自我管理，减少复诊频率，提升血糖控制达标率。患者互助支持平台搭建成立糖尿病病友会，定期组织健康主题活动，搭建患者交流平台，鼓励患者之间分享经验、互相支持，共同提高疾病管理能力。甲状腺疾病护理标准化建设

甲状腺术后并发症预警流程制定针对甲状腺术后出血、喉返神经损伤等高风险并发症，制定标准化预警流程，明确风险评估、观察要点及应急处置措施，将术后并发症风险控制在0.8%以下。

专科护理操作规范统一围绕甲状腺功能监测、术后伤口护理、药物指导等核心环节，制定图文版操作手册，组织全员培训考核，确保专科护理操作规范率达99.2%。

甲状腺疾病护理临床路径实施建立甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等常见疾病的护理临床路径，规范护理评估、干预措施及健康教育内容，提升护理工作的标准化和同质化水平。工作挑战与改进措施07现存问题分析院外随访深度不足

部分农村地区患者因网络使用能力有限，未能充分参与线上管理，影响院外康复效果和长期治疗依从性。年轻护士复杂病例综合判断能力待加强

个别年轻护士在处理"糖尿病合并冠心病患者血糖目标值调整"等复杂情况时存在认知偏差，需强化专科培训与病例实战演练。科研成果转化效率有待提升

部分护理改进项目尚未形成标准化操作流程，推广范围受限，未能充分将科研成果转化为临床实践中的常规护理方案。部分护理人员质控意识不足

少数护理人员对护理质量控制的重要性认识不够，存在敷衍了事现象，影响质控工作的深入开展和持续改进效果。分级护理信息化程度不高

目前分级护理工作主要依靠手工