内科护理质控年度工作总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.16内科护理质控年度工作总结汇报PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量控制体系建设03

质控指标分析与成效04

不良事件管理与风险防控CONTENTS目录05

业务能力提升与培训06

院感控制与管理07

存在问题与改进措施08

2026年工作计划与展望年度工作概述01工作总体回顾与目标达成年度工作总体概述

2025年，内科护理团队在院领导及护理部的带领下，以病人为中心，以质量为核心为宗旨，圆满完成各项护理工作任务，保障了医疗安全，提升了服务质量。主要工作数据成果

全年累计护理住院患者超2000人次，其中危重患者占比38%以上；抢救成功率达26.4%，高于全市平均水平5个百分点；患者满意度调查平均得分97.3分，较去年提升1.8分。核心工作目标完成情况

临床护理质量指标达标，全年护理住院患者1167人次，静脉治疗安全执行率100%，压疮零发生，导管相关血流感染零发生；专科护理技术突破，完成PICC维护412例次，盲穿成功率100%；护理质量管理优化，口服药漏服率从1.7%降至0.2%；教学培训任务圆满完成，带教轮转护士15人、实习护生42人。年度工作亮点概览

临床护理质量显著提升，护理安全管理成效突出，全年发现并纠正潜在风险隐患197项；护理流程优化效果显著，教学培训与科研能力提升，人文关怀服务温暖人心，设立“爱心百宝箱”服务患者2686人次，收到感谢信93封、锦旗17面。核心工作数据统计分析

01患者收治与护理量全年累计护理住院患者超2000人次，其中危重患者占比38%以上；抢救成功率达26.4%，高于全市平均水平5个百分点。

02专科护理技术指标完成PICC维护412例次，盲穿成功率100%；配合医生完成床旁超声引导下置管87例，较2024年增加46%，平均置管时间缩短至18分钟；主导开展床旁血滤护理68例次，无机器因预冲不合格报警停机。

03护理质量与安全指标静脉治疗安全执行率100%，压疮零发生，导管相关血流感染零发生；口服药漏服率从1.7%降至0.2%，夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例。

04患者满意度与服务评价患者满意度调查平均得分97.3分，较去年提升1.8分；设立爱心百宝箱服务患者2686人次，收到感谢信93封、锦旗17面。

05教学培训与科研成果带教轮转护士15人、实习护生42人，新护士岗前操作考核平均成绩由82分提升到93分；拍摄护理操作短视频37条，总播放量18.6万次，点赞1.2万次。年度工作亮点概览01临床护理质量显著提升全年静脉治疗安全执行率100%，压疮零发生，导管相关血流感染零发生，患者满意度调查平均得分97.3分，较去年提升1.8分。02护理安全管理成效突出发现并纠正潜在风险隐患197项，其中药物配伍禁忌23项，输液速度异常51项，低血糖先兆38项，电解质紊乱85项，全部在医生下达医嘱前完成干预。03护理流程优化效果显著牵头修订内科口服药看服到口流程，使口服药漏服率从1.7%降至0.2%；设计“危重患者早期活动评估表”，使术后肺部感染发生率由3.4%降至1.1%。04教学培训与科研能力提升承担新入职护士带教任务，带教轮转护士15人、实习护生42人；拍摄护理操作短视频37条，总播放量18.6万次；主持市级科研课题1项，预计2026年发表核心期刊论文2篇。05人文关怀服务温暖人心设立“爱心百宝箱”，内含老花镜、针线包等22种物品，全年借用记录达2686次；成立“糖友之家”微信群，推送饮食运动科普图文764条，群成员糖化血红蛋白达标率由58%升至77%。护理质量控制体系建设02质控组织架构与职责分工

三级质控管理体系实行护理部-片区护士长-病区护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季度全面综合检查，形成层级分明、覆盖全面的质控网络。

科室质控小组构成成立科室护理质量控制小组，由护士长担任组长，选拔5名经验丰富的骨干护士为成员，划分基础护理、专科护理、院感防控、文书书写等4个质控模块，明确各模块职责与考核标准。

质控小组核心职责制定科室年度质控计划，每月召开质控会议，开展日常督查与专项检查，分析问题并提出整改措施，跟踪整改效果，同时负责质控数据的收集、整理与上报，确保持续改进。

全员参与质控机制强化各级护理人员质量意识，明确责任护士与责任组长职责，将质控要求融入日常工作，鼓励护士主动上报安全隐患，形成全员参与、层层把关的质控氛围，提升整体护理质量。质量管理制度与标准完善

三级质控体系构建建立护理部-片区护士长-病区护士长三级质量管理体系，明确各级职责，实行分工合作，定期或不定期下病房检查，形成层层把关、人人负责的质控网络。

核心制度修订与落实修订并完善护理工作制度、岗位职责、工作流程及护理常规，重点加强查对制度、交接班制度、分级护理制度的落实，全年未发生重大护理差错事故。

质控标准细化与更新结合优质护理服务要求，细化基础护理、专科护理、护理文书、院感防控等质控标准，将优质护理融入分级护理、病房管理等评价体系，增强标准的可操作性。

不良事件上报与改进机制建立健全护理不良事件上报制度，鼓励主动上报，每月对不良事件进行分析讨论，查找原因并提出整改措施，形成“发现-分析-整改-追踪”的闭环管理。质控实施流程与监控机制质控计划制定与目标分解结合医院等级评审标准与科室年度目标，制定《2025年内科护理质控计划》，明确基础护理、专科护理、院感防控等4个模块18项核心指标，将目标分解至每月质控重点，形成"季度有主题、月度有重点"的实施路径。三级质控网络运行模式构建护理部-片区护士长-科室质控小组三级管理体系，科室选拔5名骨干护士分模块负责，实行"每日巡查、每周小结、每月考评"机制，全年开展专项检查48次，覆盖所有护理单元及关键环节。质量检查与数据采集方法采用现场查看、病历抽查、操作考核、患者访谈等多维度检查方式，每月抽查护理记录30份、现场考核操作20人次，运用"护理电子看板"实时采集输液余量、压疮评分等动态数据，确保监控无死角。问题反馈与持续改进闭环建立"发现问题-原因分析-整改措施-效果追踪"PDCA闭环管理，每月召开质控分析会，针对197项风险隐患制定整改方案，如修订口服药流程使漏服率从1.7%降至0.2%，整改完成率达100%。质控指标分析与成效03护理质量核心指标完成情况患者满意度指标2025年内科患者护理满意度达97.3分，较去年提升1.8分，其中心理护理满意度92%，个性化护理服务满意度达96%以上。护理不良事件发生率全年未发生重大医疗差错事件，口服药漏服率从1.7%降至0.2%，夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例，中重度疼痛发生率由38%降至17%。护理文书书写合格率严格执行护理文书书写规范，实行三级质控管理，全年护理文书书写合格率达98%以上，杜绝了重大书写缺陷。急救成功率与技能达标率急救成功率提升至26.4%，高于全市平均水平5个百分点；护理人员急救技能考核平均分达92分，全员熟练掌握心肺复苏等基本急救技能。专科护理质量指标达成分析PICC维护与置管成效全年完成PICC维护412例次，盲穿成功率达100%；配合医生完成床旁超声引导下置管87例，较2024年增加46%，平均置管时间缩短至18分钟。危重症护理质量控制主导开展床旁血滤护理68例次，无机器因预冲不合格报警停机；设计“危重患者早期活动评估表”，术后肺部感染发生率由3.4%降至1.1%。用药安全与流程优化牵头修订内科口服药看服到口流程，实行“扫码核对-解释药物作用-看服到口-拍照留存-记录”五步管理，使口服药漏服率从1.7%降至0.2%。患者安全事件防控针对老年患者跌倒风险，推动增设“夜间守护灯”，护士每30分钟巡视并主动协助如厕，夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例，达到医院安全管控标准。与去年同期指标对比分析

患者满意度提升2025年患者满意度达97.3分，较去年提升1.8分，其中个性化护理服务满意度达96%以上。

不良事件发生率下降口服药漏服率从去年的1.7%降至0.2%；夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例；术后肺部感染发生率由3.4%降至1.1%。

护理质量核心指标达标率提高静脉治疗安全执行率100%，压疮零发生，导管相关血流感染零发生；护理文书书写合格率从去年的95%提升至98%以上。

专科护理技术突破床旁超声引导下置管较去年增加46%，平均置管时间缩短至18分钟；PICC维护412例次，盲穿成功率100%。患者满意度调查结果分析

总体满意度水平2025年内科患者护理满意度达97.3分，较去年提升1.8分，整体服务认可度显著提高。

各维度满意度表现个性化护理服务满意度达96%以上，心理护理满意度92%；基础护理、健康教育等维度评分均保持在95分以上。

患者反馈主要亮点设立"爱心百宝箱"服务患者2686人次，收到感谢信93封、锦旗17面；"糖友之家"微信群推送科普图文764条，群成员糖化血红蛋白达标率由58%升至77%。

需改进方向部分患者反映健康教育的个性化程度不足，年轻护士沟通技巧有待加强，出院随访的及时性需进一步提升。不良事件管理与风险防控04年度不良事件总体情况统计不良事件总体数量与类型分布2025年全年共发现并纠正潜在风险隐患197项。其中，药物配伍禁忌23项，输液速度异常51项，低血糖先兆38项，电解质紊乱85项，均在医生下达医嘱前完成干预。重点不良事件改善成效口服药漏服率从1.7%降至0.2%；术后肺部感染发生率由3.4%降至1.1%；夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例；中重度疼痛发生率由38%降至17%。不良事件干预与处理结果所有197项潜在风险隐患均在医生下达医嘱前完成干预，未发生因护理不良事件导致的严重后果，有效保障了患者安全。重点不良事件类型分析

口服给药安全事件口服药漏服率从1.7%降至0.2%，通过修订"扫码核对-解释药物作用-看服到口-拍照留存-记录"五步流程实现显著改善。

院内感染事件术后肺部感染发生率由3.4%降至1.1%，归因于设计"危重患者早期活动评估表"并严格执行分级活动干预措施。

患者安全意外事件夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例，通过增设"夜间守护灯"及实施每30分钟巡视协助如厕制度有效防控。

疼痛管理不良事件中重度疼痛发生率由38%降至17%，通过建立疼痛数字评分法(NRS)动态评估机制，实现镇痛方案个体化调整。不良事件改进措施与成效

口服药漏服率改进措施修订内科口服药看服到口流程，改为“扫码核对-解释药物作用-看服到口-拍照留存-记录”五步，使口服药漏服率从1.7%降至0.2%。

术后肺部感染控制措施设计“危重患者早期活动评估表”，量化评分替代经验判断，使术后肺部感染发生率由3.4%降至1.1%。

夜间跌倒事件干预措施针对老年患者跌倒高发时段，增设“夜间守护灯”，护士每30分钟巡视并主动协助如厕，夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例。

疼痛管理优化措施规范疼痛评估与干预流程，中重度疼痛发生率由38%降至17%，提升患者舒适度。风险预警机制建设与应用多维度风险识别体系构建建立涵盖药物配伍禁忌、输液速度异常、低血糖先兆、电解质紊乱等197项潜在风险的动态识别清单，结合患者病情变化与治疗措施，实现风险因素全面覆盖。智能预警工具开发与应用推动科室上线“护理电子看板”，实时显示输液余量、压疮评分、跌倒风险；与信息科合作开发“护理风险预警小程序”，将高危值推送时间由原来30秒缩短至5秒，提升风险响应速度。预警干预流程标准化实施制定“风险预警-评估-干预-反馈”闭环流程，对发现的风险隐患全部在医生下达医嘱前完成干预，其中药物配伍禁忌23项、输液速度异常51项、低血糖先兆38项、电解质紊乱85项，干预成功率达100%。预警效果监测与持续优化通过每月质控会议分析预警数据，针对夜间跌倒事件由每月4.2例降至0.3例、口服药漏服率从1.7%降至0.2%等成效，持续优化预警指标阈值与干预措施，提升机制敏感性与有效性。业务能力提升与培训05三基三严培训开展情况分层培训计划制定与实施根据护士能级（N1-N5）制定差异化培训计划，涵盖基础理论、专科知识、操作技能。每月组织2次业务学习、1次技能培训，全年累计培训48场次，参与率达95%以上。考核机制与成果实行“理论+操作”双轨考核，每月理论考试平均分由82分提升至93分，操作考核合格率达100%。其中，静脉穿刺、CPR等核心技能通过率显著提高，年轻护士进步明显。创新带教方式与成效创新带教方式，拍摄护理操作短视频37条，总播放量18.6万次，点赞1.2万次。培养科内8名护士独立开展超声引导下置管，累计完成314例，一次成功率96%。继续教育与资质获取鼓励护士参与继续教育，全年8名护士获得国家级护理继续教育证书。5月选派护士参加省静脉治疗专科护士培训，以理论第一、操作第三成绩取得省级资质，并培训科内护士12名独立操作。专科护理技能培训成果

PICC维护与置管技能突破全年完成PICC维护412例次，盲穿成功率100%；配合医生完成床旁超声引导下置管87例，较2024年增加46%，平均置管时间缩短至18分钟。

床旁血滤护理能力提升主导开展床旁血滤护理68例次，无机器因预冲不合格报警停机，确保治疗顺利进行。

专科护士培养与技术辐射培养科内8名护士独立开展超声引导下置管，累计完成314例，一次成功率96%，形成技术骨干团队。

糖尿病专科护理成效显著糖尿病专科护士主导糖尿病足护理，引入Wagner分级+经皮氧分压双评估体系，将创面愈合时间从平均28天缩短至21天，截肢率下降15%。教学带教与人才培养成效

规范化带教体系构建建立护理部-片区护士长-病区护士长三级带教管理体系，制定《内科护理带教手册》，明确N1-N5级护士及实习护生培养路径，全年带教轮转护士15人、实习护生42人，带教计划完成率100%。

教学模式创新实践创新采用"案例导入+情景模拟+复盘总结"三步法带教，拍摄37条护理操作短视频，总播放量18.6万次，点赞1.2万次，实现碎片化学习与标准化培训结合，新护士岗前操作考核平均成绩由82分提升至93分。

专科人才梯队建设培养科内8名护士独立开展超声引导下置管，累计完成314例，一次成功率96%；选派骨干护士参加省级静脉治疗专科培训，1人以理论第一、操作第三成绩取得资质，并回科培训12名护士掌握核心技能。

继续教育与考核机制组织业务学习48场次，参与率95%以上，每月"理论+操作"双轨考核，理论平均分提升11分，操作考核合格率100%；8名护士获国家级护理继续教育证书，10名护士参与国家级学术交流。院感控制与管理06院感防控制度执行情况

手卫生依从性提升全年开展手卫生专项督查15次，通过加强培训、设置提示标识、配备便捷手卫生设施等措施，手卫生依从性从88%提升至95%，有效降低交叉感染风险。

消毒灭菌效果监测严格执行消毒灭菌制度，对医疗器械、物品及环境进行定期监测，消毒灭菌合格率达100%。定期开展空气、物体表面微生物检测，结果均符合国家标准。

医疗废物规范管理完善医疗废物管理制度，组织学习分类及处理流程，实行专人负责登记管理。全年医疗废物分类准确、收集规范、转运及时，未发生混装及流失事件。

重点环节防控成效加强对多重耐药菌感染患者的隔离与防控，落实接触隔离措施，多重耐药菌检出率下降43%。规范呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等重点部位感染的预防与控制措施，院感发生率控制在较低水平。医疗废物管理规范落实

医疗废物分类处置规范严格执行医疗废物分类标准，完善分类收集、转运流程，全年医疗废物分类处置合格率达100%，杜绝混装现象。

医疗废物登记管理严格专人负责医疗废物登记，详细记录产生量、种类、转运时间及去向，全年登记准确率100%，可追溯性强。

医疗废物处置流程优化优化医疗废物从产生到最终处置的全流程管理，确保暂存设施符合标准，转运过程规范，全年未发生医疗废物泄漏事件。

医疗废物管理培训与监督定期组织医护人员进行医疗废物管理知识培训，强化责任意识，通过日常检查与专项督查，确保各项制度落实到位。院感监测指标达成情况感染发生率控制成效全年住院患者院内感染发生率为0.2%，低于医院控制标准；导管相关血流感染发生率为0，压疮发生率为0.2%，均优于年度目标值。手卫生依从性提升通过专项培训与现场督查，手卫生依从性从年初88%提升至年末95%，手卫生正确率达100%，有效降低交叉感染风险。消毒灭菌效果监测医疗用品消毒灭菌合格率100%，治疗室、病房等环境微生物检测每月达标，灭菌包湿包率为0，无菌物品存放符合规范要求。医疗废物管理规范医疗废物分类处置准确率100%，转运记录完整率100%，全年未发生医疗废物泄漏或混放事件，职业暴露发生率为0。存在问题与改进措施07质量管理存在的主要问题

01专科护理同质化水平不足部分护士对疑难病症护理知识掌握不够扎实，专科操作技能水平存在差异，影响护理服务的一致性和专业性。

02质量持续改进措施针对性不强部分问题整改后存在反弹现象，未能形成有效的长效机制，对问题根源分析不够深入，改进措施落实不到位。

03患者健康教育个性化程度欠缺健康教育内容多为常规性普及，未能充分结合患者个体病情、文化程度及生活习惯制定个性化方案，导致患者掌握和依从性有待提高。

04基础护理与病房管理落实不到位晨间护理清洁与护理效果未达预期，物品摆放不够规范；宣教告知不及时、不全面，患者及家属对健康知识和康复指导掌握不足。

05护理文书书写仍有不规范之处存在重症记录描述不清、护理评估单漏项或对异常评估项目未提出改进措施等问题，影响文书质量和医疗安全。问题原因分析与整改方案

人力资源配置不足内科护理工作量大，患者数量持续增加，尤其在冠心病、心力衰竭等病种占比上升的情况下，护理人员数量相对不足，导致部分护士工作负荷过大，影响护理质量和职业满意度。专科护理同质化水平有待提升部分护士对疑难病症护理知识掌握不够扎实，年轻护士应急处置能力有待提升，对突发情况的应对不够从容，专科护理同质化水平有待进一步提高。护理质量持续改进措施针对性不足部分问题整改后存在反弹现象，质控整改跟踪机制不够完善，未能形成有效的闭环管理，导致问题反复出现。患者健康教育个性化程度不够健康教育内容和方式较为单一，未能充分结合患者病情和需求制定个性化宣教内容，患者对康复知识掌握不够扎实，健康教育效果有待提升。整改方案：加强人力资源配置与培训根据工作量合理调配护理人员，实施弹性排班制度，在高峰时段增加机动护士；加强专科护理培训，开展案例研讨和技能实操考核，提升护士专业技能和应急处置能力。整改方案：优化质控整改跟踪机制建立问题整改台账，定期回头看，对整改效果进行评估和反馈，确保护理质量持续改进；