妇产科护理质控年度工作总结汇报

2026.01.16汇报人:XXXX妇产科护理质控年年度工作总结汇报CONTENTS目录01

工作概述与核心目标02

质控体系建设与实施03

医疗质量安全管控成效04

护理质量提升专项措施CONTENTS目录05

人员培训与团队建设06

服务流程优化与患者满意度07

存在问题与改进方向08

未来工作计划与展望工作概述与核心目标01年度工作总体回顾核心工作目标达成情况围绕"以病人为中心，以质量为核心"原则，2025年妇产科护理质控工作在医疗质量提升、护理安全保障、团队素质建设及患者满意度改善等方面均完成年度预设目标，实现母婴安全零重大事故。重点业务指标完成概况全年分娩总量6823例，剖宫产率37.02%（较2024年下降1.8个百分点）；高危妊娠管理2389例，专案管理率100%；危重孕产妇抢救成功率97.73%，新生儿窒息复苏成功率99.8%，患者护理满意度达96.7%。年度工作亮点概述创新推行"导乐陪伴+无痛分娩"联合服务，无痛分娩率提升至68.3%；上线电子围产档案系统实现动态风险预警，干预潜在风险176例；开展多学科协作抢救40次，成功实施凶险性前置胎盘等复杂手术21例。核心质控目标达成情况

母婴安全目标超额完成全年无孕产妇及新生儿死亡病例，危重孕产妇抢救成功率97.73%，新生儿窒息复苏成功率99.8%，高危妊娠专案管理率100%。

护理质量指标显著优化护理不良事件上报317例，同比下降28%，Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点；类切口感染率0.5%，同比降低0.3个百分点。

患者满意度创历史新高患者护理满意度达96.7%，较去年提升1.7个百分点；产妇满意度98.2%，较上年提升0.9个百分点，收到表扬信28封、锦旗15面。

效率与安全指标双提升产检平均候诊时间由45分钟缩短至28分钟；产后出血发生率0.9%，较去年下降0.3个百分点；医院感染发生率控制在0.5‰以下。年度工作数据概览分娩量与分娩方式全年完成分娩总量6823例，其中顺产4217例，剖宫产2526例，剖宫产率37.02%，较去年下降1.8个百分点。高危妊娠管理高危妊娠管理2389例，占比35.01%，其中红色预警127例、橙色预警586例，均实现100%专案管理。危急重症救治危重孕产妇抢救成功43例，成功率97.73%；新生儿窒息复苏成功率99.8%，无孕产妇及新生儿死亡病例。优质护理成效推行"导乐陪伴+无痛分娩"联合服务，无痛分娩率68.3%，较去年提升12个百分点；产妇满意度98.2%，较上年提升0.9个百分点。质控体系建设与实施02三级质控网络架构三级质控组织体系构建由护理部、科护士长、病区质控护士组成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证上岗，明确各级职责，形成全院覆盖的质控管理体系。质控小组运作机制科室成立护理质控小组，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条，通过PDCA循环持续改进护理质量。质量监控实施方式采取定时检查与不定时检查相结合，定期检查涵盖重点环节质量、分级护理、急救物品等24次，护士长每周开展2次管理查房，全年累计104次。质控指标动态管理修订《护理质量评价标准》，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰。质控管理制度完善三级质控体系构建

建立责任护士-组长-护长三级质控网络，病区质控护士经考核认证上岗，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。核心制度强化落实

严格执行查对制度，改进查对方式为主动询问患者姓名确认身份；完善床头交接班流程，夜班对全部住院患者情况梳理登记，晨间交班更详细严谨。质控标准动态更新

修订《护理质量评价标准（2025版）》，新增"危急值处理时效性""高警示药品双人核对执行率"等12项量化指标，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰。质量监测常态化开展

每月开展护理质量检查，重点关注病历书写、基础护理、急救物品管理等，全年完成重点环节质量检查12次，分级护理质量检查24次，发现并整改问题120余项。质控指标体系构建

核心质控指标设定围绕母婴安全核心，设定护理质量、患者安全、院感防控等维度指标，如手术并发症发生率≤1.5%、产后出血发生率≤0.9%、类切口感染率≤0.5%，确保指标可量化、可追溯。

专科特色指标细化针对妇产科特点，细化高危妊娠管理率、新生儿窒息复苏成功率、分娩镇痛率等专科指标，2025年实现高危妊娠管理率100%、新生儿窒息复苏成功率100%、分娩镇痛率提升至82%。

三级质控网络搭建构建责任护士-组长-护长三级质控体系，明确各级职责，责任护士落实基础质控，组长进行过程督查，护长开展终末评价，形成全流程质控闭环，全年开展质控检查24轮次，整改问题120余项。

信息化质控平台支持上线护理质量实时监控系统，对接电子病历等系统，自动抓取护理记录完整性、医嘱执行时效性等18项指标数据，实现数据自动采集、问题智能预警、整改跟踪反馈，护士质控数据统计时间减少60%。常态化监控机制实施三级质控网络运行构建责任护士-组长-护长三级质控体系，病区质控护士经考核认证上岗，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。质量指标动态监测修订《护理质量评价标准（2025版）》，新增12项量化指标，每月开展护理质量检查，重点关注病历书写、基础护理、急救物品管理等，全年发现并整改问题120余项。重点环节专项管控针对围手术期、危重症患者，制定《围手术期护理交接单（修订版）》，推行"床头质控卡"制度，开展"危重患者转运"专项培训6次，转运不良事件零发生。信息化实时监管上线"护理质量实时监控系统"，自动抓取18项指标数据，实现"数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈"闭环管理，护士用于质控数据统计的时间减少60%。医疗质量安全管控成效03核心制度落实情况

三级查房与交接班制度严格执行三级查房制度，覆盖率100%，每日由夜班对全部住院患者情况进行梳理、登记，晨间交班详细严谨，及时指出并改正基础护理问题，确保患者安全。

查对制度强化实施改进查对方式，由传统称呼床号姓名改为主动询问患者姓名确认身份，推行双人双班查对医嘱制度（下午白班与总务查对后，夜间上夜与助产士再次查对），有效避免漏执行和重复执行医嘱现象。

急救物品与药品管理制度急救物品平均分98.50分，完好率100%，定期检查药品有效期及器械性能，确保处于备用状态。完善疫苗上报及查对程序，加强疫苗管理，保障接种安全。

护理文书书写三级质控实行责任护士-组长-护长三级质控模式，有效控制书写错误和不规范书写，提升护理记录规范性，护理文书书写合格率显著提高。围手术期护理质量控制

01术前评估与准备规范化严格执行术前评估制度，护理参与率达100%，重点评估皮肤、血管、心理状态等，完善术前宣教与肠道、皮肤准备，确保手术顺利进行。

02术中配合与安全核查强化落实手术患者身份核查、物品清点等制度，器械护士与手术医生严格核对，术中密切监测生命体征，保障患者安全，手术配合规范率100%。

03术后护理与并发症防控加强术后生命体征监测、疼痛管理及早期活动指导，制定个性化护理计划，2025年术后并发症发生率下降15%，患者平均住院日缩短。

04多学科协作与应急演练联合相关科室成立多学科团队，开展围手术期护理查房与急危重症救治演练，全年开展联合质控检查4次，提升整体诊疗护理效果。医院感染防控成效

医院感染监测指标优化严格执行手卫生规范，手卫生依从率达95%以上；产房空气、物体表面及医疗器械消毒合格率均保持100%，未发生医院感染暴发事件。

消毒灭菌流程规范落实规范接生操作及无菌技术，强化消毒用品管理，全年灭菌物品合格率100%；按规定做好空气细菌培养、消毒液检测，结果均符合标准。

院感知识培训与考核全年开展院感知识培训12次，覆盖全员，考核合格率100%；组织感染应急演练4次，提升医护人员感染防控意识和应急处置能力。

重点环节感染风险管控加强新生儿脐部护理、产妇会阴切开伤口护理等重点环节管理，新生儿感染率降至0.5%以下，产妇产褥感染率控制在0.3%以内。不良事件分析与改进

不良事件总体情况2025年科室共上报护理不良事件X例，涵盖给药错误、跌倒风险、器械相关事件等类型，无严重不良后果发生。

典型案例分析某产妇术后因镇痛泵参数设置不当导致恶心呕吐，根本原因为新护士培训不到位，操作流程未双人核对。

改进措施与成效修订《镇痛泵使用规范》，新增"双人核对参数"环节；开展专项培训4次，考核通过率100%，后续同类事件零发生。危急重症救治能力提升

多学科协作机制完善联合心内科、ICU、麻醉科等组建多学科抢救团队，全年开展多学科会诊(MDT)40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕产妇救治成功率达99.8%。

急救流程标准化建设印制产科常见急症抢救流程并张贴于产房内墙，强化操作流程化；建立产房交接流程并督导实施，完善疫苗上报及查对程序，全年无新生儿身份识别差错。

实战演练常态化开展针对产后出血、羊水栓塞等12项急危重症制定救治预案，全年开展实战演练6次，提升医护人员应急处置能力，确保新生儿窒息复苏成功率100%。

高危妊娠动态监测强化推行"产前产时产后"全流程风险评估，建立高危妊娠分级管理台账，对2389例高危妊娠产妇实施动态监测，专案管理率100%，红色预警127例均妥善处置。护理质量提升专项措施04护理质量指标优化成果01核心护理质量指标显著改善手术并发症发生率从去年的2.1%降至1.5%，类切口感染率从0.8%降至0.5%，产后出血发生率从1.2%降至0.9%，会阴侧切率下降5.3个百分点。02母婴安全指标持续向好高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%，新生儿窒息复苏成功率100%，全年无孕产妇及新生儿死亡病例。03优质护理服务指标提升患者护理满意度达96.7%，创近三年新高；分娩镇痛率提升至82%，家庭式分娩占比80%，产后42天复查率提升至88%。04护理不良事件有效控制护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%，未发生Ⅰ级事件，护理文书书写合格率显著提升。专科护理技术创新应用

产科镇痛技术优化推行"导乐陪伴+无痛分娩"联合服务，无痛分娩率提升至68.3%，较去年增长12个百分点，产妇满意度达98.2%。

新生儿护理模式创新推广"袋鼠式护理"超500例，早产儿低血糖发生率下降37%；实施"鸟巢式护理"联合非营养性吸吮技术，喂养不耐受发生率降低28%。

产后康复技术引进引入中医适宜技术，开展穴位贴敷促进子宫复旧120例，产后尿潴留发生率降至1.2%；运用生物反馈技术进行盆底康复训练，服务300余人次，满意度96%。

信息化护理工具应用上线电子围产档案系统，实现产检数据动态更新与风险预警，全年预警识别潜在风险176例，提前干预率100%；开发新生儿早期预警评分系统，成功识别危重病例19例。护理文书规范化管理三级质控体系构建建立责任护士-组长-护长三级质控模式，明确各级职责，对护理文书书写实施全流程把控，有效降低书写错误率，提升护理记录规范性。表格化文书应用根据专科特点采取表格化护理文书，大大减少护士用于记录的时间，让护士有更多时间为患者提供直接护理服务。书写规范培训考核定期组织护理文书书写规范培训与考核，针对常见问题进行重点讲解，强化护士书写规范意识，提高文书书写合格率。常态化质量监测每月开展护理文书质量检查，重点关注病历书写完整性、准确性、规范性，全年发现并整改问题120余项，持续优化书写质量。母婴安全管理成效

分娩量与分娩方式优化全年完成分娩总量6823例，其中顺产4217例，剖宫产2526例，剖宫产率37.02%，较2024年下降1.8个百分点。

高危妊娠管理成效高危妊娠管理2389例，占比35.01%，其中红色预警127例、橙色预警586例，均实现100%专案管理。

危急重症救治成功率危重孕产妇抢救成功43例，成功率97.73%；新生儿窒息复苏成功率99.8%，全年无孕产妇及新生儿死亡病例。

无痛分娩推广成果推行"导乐陪伴+无痛分娩"联合服务，无痛分娩率达68.3%，较2024年提升12个百分点，产妇满意度98.2%。人员培训与团队建设05分层培训体系实施情况

新入职护士带教计划实施一对一导师带教制度，重点强化基础护理操作与专科知识培训，帮助新护士快速适应岗位要求，本年度新入科护士均通过考核独立上岗。

N1-N3级护士专科能力提升针对不同年资护士开展分层培训，N1级侧重临床技能熟练度，N2-N3级强化急危重症处理与科研能力，全年开展产科急症、新生儿复苏等专项培训24场，覆盖1200人次。

高年资护士科研与管理培训组织N4级以上护士参加PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，鼓励参与科研项目，本年度发表核心期刊论文5篇，SCI论文1篇。

外出进修与学术交流选派骨干护士外出进修学习，其中产科专科护士1名，护士长赴天津及杭州进修，引进新技术新理念，带动科室学习氛围，提升整体专业水平。应急演练与技能提升

急危重症救治预案制定与演练联合心内科、ICU等制定12项急危重症救治预案，如羊水栓塞、妊娠合并急性脂肪肝等，全年开展实战演练6次，提升团队协作与应急处置能力。核心技能强化培训针对年轻护士居多特点，制定操作训练计划，将新生儿复苏、产后出血处理等基础操作纳入日常考核，每周检查督导，全员参与训练并考核过关。多学科协作机制建设组建多学科抢救团队，开展凶险性前置胎盘合并胎盘植入等复杂手术21例，通过联合查房、病例讨论等形式，提升多学科协作救治水平，手术并发症发生率下降23%。应急响应能力评估与改进通过模拟演练和实际抢救案例复盘，对产后出血等急症抢救流程进行优化，使抢救平均用时缩短至18分钟，危重孕产妇救治成功率达99.8%。团队协作机制建设多学科协作模式构建联合心内科、ICU、麻醉科等组建多学科抢救团队，针对妊娠合并心脏病、产后出血等危急重症开展联合诊疗，全年累计开展多学科会诊（MDT）40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例。科室内部协作流程优化明确责任分工，实行护理文书书写三级质控模式（责任护士-组长-护长），将工休座谈、抢救药品管理、业务学习等工作责任到人，形成人人参与管理的协作氛围，提升团队凝聚力。跨部门沟通协调机制建立与检验科、药房、后勤等部门的定期沟通机制，针对药品供应、设备维护、标本送检等环节优化协作流程，保障临床工作高效运转，全年跨部门协作问题整改完成率达98.6%。团队协作能力提升培训组织团队沟通会议、情景模拟演练等活动，加强医护人员协作意识与应急配合能力，开展“危重患者转运”专项培训6次，提升多任务处理和团队协作效率，确保母婴安全。服务流程优化与患者满意度06服务流程改进措施优化就诊流程，缩短患者等待时间推行"一站式"孕产期保健，整合产检、超声、检验等环节，产检平均候诊时间由45分钟缩短至28分钟，提升患者就医体验。创新服务模式，提升分娩体验开展"导乐陪伴+无痛分娩"联合服务，无痛分娩率提升至68.3%，家庭式分娩占比80%，产妇满意度达98.2%。完善产后延续服务，保障康复效果开设产后康复门诊，提供盆底肌修复、母乳喂养指导等服务，累计接诊820人次；建立患者微信群，每日专人答疑，解决咨询1.2万条。优化组织结构与排班模式，保障护理安全实行责任制护理，将病区分为责任区，责任护士负责全程全方位护理；调整排班模式，中午手术交接多时段安排两名责任护士，减少中间交接，保证护理安全。患者满意度调查结果

总体满意度概况2025年度患者护理满意度达98.2%，较去年提升0.9个百分点，创历史新高，充分体现了优质护理服务的成效。

分维度满意度表现服务态度满意度99.1%，操作技术满意度97.8%，健康教育满意度96.5%，环境设施满意度95.3%，各维度均保持较高水平。

特色服务满意度反馈推行"导乐陪伴+无痛分娩"联合服务，无痛分娩率68.3%，相关服务满意度达98.7%；产后康复门诊服务满意度96%，获得患者广泛好评。

意见与建议汇总主要集中在候诊时间、夜间陪护管理等方面，共收集有效建议43条，已制定针对性改进措施18项，持续优化服务流程。优质护理服务创新实践

服务模式优化：责任制整体护理实行责任护士-组长-护长三级质控体系，将病区分为责任区，责任护士负责分管病人的病情观察、治疗性护理、健康教育及生活护理，实现全程全方位护理，提升患者就医体验与护理质量。

服务流程改进：一站式孕产保健服务推行“产前-产时-产后”全流程服务，整合产检、超声、检验等环节，开设孕妇学校课程，通过“线上+线下”模式覆盖孕产妇，产检平均候诊时间缩短，提升孕产妇健康知识掌握度与满意度。

人文关怀深化：细节服务暖人心开展导乐陪