创伤性颅脑损伤急诊急救方案

演讲人：日期:创伤性颅脑损伤急诊急救方案目录CATALOGUE01初步快速评估与分诊02紧急影像学诊断03生命支持与紧急干预04神经功能保护措施05手术干预决策流程06监护与后续处理PART01初步快速评估与分诊通过睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分）综合评估患者意识状态，总分3-15分，分数越低提示脑损伤越严重，需优先处理。GCS评分标准根据患者对刺激的反应分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等不同等级，需结合瞳孔变化和生命体征综合判断病情进展。意识障碍分级GCS评分需每15-30分钟重复评估一次，尤其关注运动反应下降或瞳孔不等大等恶化征象，警惕颅内血肿或脑疝形成。动态监测必要性意识状态与GCS评分ABC（气道、呼吸、循环）评估气道管理优先清除口腔异物或分泌物，对昏迷患者使用托下颌法或置入口咽通气管，必要时行气管插管或环甲膜穿刺确保气道通畅。呼吸功能评估观察胸廓起伏、呼吸频率及氧饱和度，对呼吸衰竭者立即给予球囊面罩通气或机械通气支持，避免高碳酸血症加重脑水肿。循环稳定性判断监测血压、心率及末梢灌注，控制出血并建立静脉通路，维持平均动脉压≥80mmHg以保证脑灌注压，但避免过度扩容导致颅内压升高。在排除颈椎损伤前严格固定颈部，通过触诊脊柱序列和四肢感觉运动功能筛查是否存在脊髓损伤。脊柱保护性评估听诊呼吸音对称性、叩诊浊音或鼓音，结合腹部压痛及肌紧张判断有无血气胸、肝脾破裂等危及生命的合并伤。胸腹部创伤排查检查肢体畸形、骨擦感及动脉搏动，对开放性骨折加压包扎止血，避免失血性休克加重脑缺血缺氧。四肢骨折与出血控制合并伤快速筛查PART02紧急影像学诊断头颅CT扫描指征与优先级高风险患者优先扫描对于GCS评分≤8分、瞳孔不等大、局灶性神经功能缺损、持续呕吐或癫痫发作的患者，需立即行头颅CT扫描，以排除颅内血肿或脑疝等致命性病变。030201创伤机制评估高空坠落、交通事故等高能量创伤患者，即使初始症状轻微，仍需早期CT筛查，避免迟发性出血漏诊。时间窗与动态复查首次CT阴性但临床症状恶化者（如意识水平下降），需在6-12小时内复查CT，监测迟发性颅内血肿或脑水肿进展。需明确硬膜外血肿（双凸透镜形高密度影）、硬膜下血肿（新月形跨颅缝影）、脑内血肿（不规则高密度灶）及蛛网膜下腔出血（脑沟裂高密度填充）的特征性表现。CT判读关键要点（出血、骨折、脑疝）出血类型鉴别重点关注线性骨折（低密度线状影）、凹陷骨折（骨片内陷）及颅底骨折（间接征象如气颅或鼻窦积液），骨折线跨越脑膜中动脉沟时提示硬膜外血肿风险。颅骨骨折识别中线偏移≥5mm、环池闭塞、钩回疝（颞叶内侧移位）或小脑扁桃体疝（枕骨大孔下疝）需紧急神经外科干预。脑疝征象预警临床决策依据对于昏迷、颈部疼痛或神经功能异常患者，必须行颈椎CT三维重建，排除椎体骨折或脱位，避免漏诊导致脊髓继发损伤。颈椎影像评估必要性多模态影像互补若CT显示骨质结构不清或可疑韧带损伤，需结合MRI评估脊髓压迫、韧带撕裂或脊髓水肿，尤其适用于无骨折脱位型脊髓损伤（SCIWORA）。动态评估原则初始影像阴性但持续神经症状者，需在24-48小时内复查影像，或通过动态颈椎MRI监测潜在不稳定损伤。PART03生命支持与紧急干预气道保护与呼吸支持策略机械通气参数调整目标维持PaO₂＞60mmHg、PaCO₂在35-40mmHg，避免过度通气导致脑血管收缩加重脑缺血，同时设置呼气末正压（PEEP）防止肺泡塌陷。高级气道建立指征对格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分或存在严重低氧血症患者，需行气管插管或环甲膜穿刺，避免误吸和继发性脑缺氧损伤。快速评估气道通畅性立即检查患者口腔是否有异物或分泌物阻塞，必要时使用吸引器清除，同时采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，确保氧合充足。循环维持与血压管控目标优先选择等渗晶体液（如生理盐水）快速静脉输注，避免低血压（收缩压＜90mmHg）导致脑灌注不足，必要时联合血管活性药物（如去甲肾上腺素）。容量复苏与血流动力学监测维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，确保脑灌注压（CPP）在60-70mmHg之间，合并多发伤时需平衡出血控制与脑保护需求。目标血压范围对收缩压＞180mmHg者，采用短效降压药（如拉贝洛尔）缓慢调控，防止血压骤降引发脑缺血。避免高血压波动急性颅内高压紧急处理（甘露醇、高渗盐水）甘露醇使用规范按0.25-1g/kg剂量静脉滴注，30分钟内输注完毕，每6-8小时重复给药，需监测血浆渗透压（目标＜320mOsm/L）及肾功能，避免电解质紊乱。高渗盐水应用方案3%或23.4%高渗盐水可用于顽固性颅内高压，初始剂量为2-5mL/kg，通过中心静脉导管输注，快速提升血浆渗透压并减轻脑水肿。联合镇静与低温疗法对难治性颅内高压患者，可联合巴比妥类药物诱导昏迷或亚低温治疗（32-34℃），降低脑代谢率及氧耗，但需警惕心律失常等并发症。PART04神经功能保护措施惊厥预防与处理方案抗惊厥药物选择优先使用苯二氮䓬类药物（如地西泮）快速控制急性发作，后续可过渡至丙戊酸钠或左乙拉西坦等长效抗癫痫药物，需根据患者肝肾功能调整剂量。持续脑电监测对高风险患者（如颅内出血、脑挫裂伤）实施持续脑电图监测，早期识别非惊厥性癫痫发作，避免漏诊导致二次脑损伤。多学科协作干预联合神经外科、重症医学科制定个体化方案，针对难治性惊厥考虑联合用药或麻醉剂深度镇静，同时评估手术减压必要性。目标体温管理与亚低温实施精准控温技术采用体表降温设备（如冰毯）联合血管内降温导管，维持核心体温在32-36℃范围内，避免温度波动过大加重脑水肿。亚低温治疗时机在损伤后6小时内启动亚低温治疗，持续24-48小时，重点关注脑氧代谢率、颅内压及乳酸清除率等指标动态变化。复温阶段管理以每小时0.25-0.5℃速度缓慢复温，同步监测凝血功能与电解质，预防反跳性高颅压和心律失常等并发症。血糖与电解质平衡调控严格血糖控制通过胰岛素泵维持血糖在4.4-6.7mmol/L区间，每小时监测一次，避免高血糖加剧脑缺血或低血糖导致能量代谢衰竭。渗透压与容量管理联合白蛋白与呋塞米维持血浆渗透压在280-310mOsm/kg，平衡脑组织脱水与全身血容量需求，减少继发性损伤风险。电解质紊乱纠正重点调控血钠水平（135-145mmol/L），对低钠血症采用3%高渗盐水缓慢纠正，同时监测尿渗透压以防中枢性尿崩症。PART05手术干预决策流程急诊开颅手术指征（血肿清除、去骨瓣）急性硬膜外/硬膜下血肿伴中线移位01影像学显示血肿厚度大于5mm或中线移位超过5mm，伴随进行性意识障碍或瞳孔异常，需紧急清除血肿并减压。脑内血肿导致占位效应02血肿体积大于30ml或位于功能区引发严重神经功能缺损（如偏瘫、失语），需结合临床评估决定手术清除范围。广泛性脑挫裂伤伴脑疝03CT显示弥漫性脑肿胀、基底池消失或钩回疝形成，需行去骨瓣减压术以降低颅内压并改善脑灌注。开放性颅脑损伤合并异物或骨折04存在颅骨凹陷性骨折、异物穿透或脑脊液漏时，需手术清创并修复硬脑膜以防止感染。颅内压监测装置置入指征GCS评分≤8分且CT异常持续昏迷患者合并脑水肿、血肿或基底池受压，需动态监测颅内压以指导治疗。多系统损伤需镇静或肌松合并胸腹外伤需机械通气的患者，监测可避免漏诊颅内压升高。继发性脑损伤高风险如凝血功能障碍、低血压复苏后，监测有助于早期发现迟发性血肿或脑缺血。顽固性高颅压需阶梯治疗对甘露醇、高渗盐水等药物反应不佳者，监测数据可辅助决策是否行脑室引流或手术减压。手术前准备与团队协作要点紧急完成头颅CT平扫+三维重建，完善凝血功能、血型交叉配血及电解质检测，确保术中输血和凝血因子补充及时。影像学与实验室检查优化

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备齐开颅器械包、自体血回收装置、术中超声或导航设备，并预规划术后转入ICU的监护与治疗衔接流程。器械与应急方案备妥神经外科、麻醉科、急诊科联合会诊，明确手术优先级并同步处理其他危及生命的损伤（如气胸、腹腔出血）。多学科快速评估采用头高15°-30°体位避免颈静脉受压，麻醉诱导需维持脑灌注压（CPP>60mmHg），避免使用升高颅内压的药物。麻醉与体位管理PART06监护与后续处理NICU转入标准与监测重点CT显示中线移位≥5mm、基底池受压或进行性出血，需紧急干预并密切观察瞳孔变化及生命体征波动。影像学提示颅内血肿或脑疝风险多器官功能障碍或呼吸衰竭术后或去骨瓣减压患者患者意识障碍严重，需持续监测颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）及脑氧代谢指标，动态评估神经功能状态。合并低氧血症、高碳酸血症或循环不稳定者，需机械通气支持及多模态神经功能监测（如EEG、TCD）。术后24-72小时为脑水肿高峰期，需持续监测ICP、电解质平衡及凝血功能，预防继发出血或脑脊液漏。格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分2014二次损伤预防要点（脑缺氧、感染）04010203维持脑氧供需平衡通过控制性低温（32-35℃）、镇静镇痛及过度通气（PaCO₂30-35mmHg）降低脑代谢率，避免低血压（MAP≥80mmHg）导致的脑缺血。严格无菌操作与感染防控气管切开或脑室引流患者需每日评估导管相关性感染风险，针对性使用抗生素覆盖常见病原体（如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）。癫痫发作预防高风险患者（如脑挫裂伤、硬膜下血肿）需预防性应用抗癫痫药物（如左乙拉西坦），并监测脑电图排除非惊厥性癫痫持续状态。营养支持与胃肠道保护早期肠内营养联合质子泵抑制剂预防应激性溃疡，维持白蛋白≥30g/L以减少脑水肿风险。预后评估与早期康复介入采用GOS-E（扩展格拉斯哥预后量表）联合FIM（功能独立性量表）评估认知、运动及日常生活能