《内科护理》课件-第2章 第07节 肺炎病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第七节肺炎病人的护理肺炎病人的护理概述01肺炎链球菌肺炎02目录CONCENTS葡萄球菌肺炎03肺炎支原体肺炎04病毒性肺炎05重点和难点肺炎临床特点各型肺炎“痰”的特点重点休克型肺炎的护理要点难点观看视频歌曲中提到肺炎的临床表现有哪些？肺炎该如何治疗？概述肺炎发生于终末细支气管、肺泡和肺间质的炎症由多种病原体、理化因素、免疫损伤和过敏引起是呼吸道的常见病和多发病。细菌性肺炎是最常见的肺炎。概述1.流病特点死因顺序：在我国肺炎居第5位。传播方式：呼吸道吸入为主。发病年龄：各年龄均可发病，婴幼儿、老年、免疫力低下，病死率较高。概述2.诱因呼吸道病毒感染慢性阻塞性气道疾病免疫低下病原体变迁不合理用药【分类】分类病因感染非感染解剖大叶性（肺泡性）小叶性（支气管性）间质性患病环境社区获得性医院获得性【分类】（1）大叶性（肺泡性）肺炎（2）小叶性（支气管性）肺炎（3）间质性肺炎（一）按解剖分类【分类】（1）大叶性（肺泡性）肺炎肺泡性肺炎，病原菌炎先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡蔓延，使肺段或肺叶发生炎变，表现为肺实质的炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。（一）按解剖分类【分类】（1）大叶性（肺泡性）肺炎X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。（一）按解剖分类【分类】大叶性（肺泡性）肺炎（一）按解剖分类【分类】（2）小叶性（支气管性）肺炎病原体引起细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。病原体有：葡萄球菌X线显示：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。（一）按解剖分类【分类】小叶性（支气管性）肺炎（一）按解剖分类【分类】（3）间质性肺炎以间质为主的炎症，有肺泡壁增生、间质水肿。呼吸道症状轻，体征较少。多见于麻疹和慢性支气管炎病人。（一）按解剖分类【分类】（3）间质性肺炎X线表现：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。（一）按解剖分类【分类】（二）按病因分类病毒性肺炎：SARS、流感病毒、麻疹病毒非典型性肺炎：支原体、衣原体真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌其他病原体：立克次体、寄生虫等细菌性肺炎

需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌需氧G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等感染性肺炎【分类】（二）按病因分类非感染性肺炎理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎免疫和变态反应：SLE引起的过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症药物：依维莫司、胺碘酮等【分类】1.社区获得性肺炎病原体：肺炎球菌、流感嗜血杆菌传播途径：飞沫、空气、血源（三）按患病坏境分类【分类】2.医院获得性肺炎病原体：金葡菌、大肠杆菌、铜绿呼吸机相关肺炎（VAP)最多见常继发于有原发病的危重病人耐药多、死亡率高（三）按患病坏境分类认识几个概念呼吸机相关肺炎（VAP)：指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。社区获得性肺炎（CAP)：是指在医院外的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。认识几个概念医院获得性肺炎（HAP)：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺实质炎症，亦包括在住院期间受到感染而出院后发病的肺炎。【发病机制】1.机体防御机制降低上呼吸道局部屏障和清除机制、肺泡吞噬细胞的吞噬功能及机体的免疫功能受损。患有基础性疾病的病人。长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或抗肿瘤药物的病人。受凉、劳累、酗酒、吸烟。老人、婴幼儿。【发病机制】2.病原体入侵与病原体的数量、毒力有关。入侵途径：吸入口腔及咽喉部的分泌物。直接吸入周围空气中的细菌。菌血症。邻近部位的感染直接蔓延到肺。【肺炎链球菌肺炎】概述由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。肺炎链球菌肺炎概述肺炎球菌肺炎链球菌概述肺炎球菌为G+球菌，多成双或短链排列。机体免疫功能正常时，寄居在上呼吸道。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用。概述病理表现：最初肺泡内有大量纤维蛋白渗出液，继之是红细胞和白细胞向肺泡内渗出，最终导致病变部位肺组织实变。病变通常仅累及单个肺叶，故称为大叶性肺炎。【护理评估】既往体健存在基础疾病（一）健康史大手术后长期应用免疫抑制剂糖尿病、结核病慢性肝病/肾病淋雨、受凉、饥饿、过劳、酗酒【护理评估】（1）前驱症状：发病前有受凉、淋雨、劳累、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染等诱因。（2）全身感染中毒症状：寒颤、高热（体温常>39℃，呈稽留热）口角鼻周出现单纯疱疹。（二）身体状况1.症状【护理评估】①寒战、高热：80%的病人出现，常突然发生，持续半小时，体温升高，寒战提示。（1）多为细菌感染，尤其是G+（2）有大量的细菌入血（二）身体状况1.症状【护理评估】②高热应注意体温高低与病情严重程度无关，与其敏感性有关。老年体弱者不烧，提示病情重，反应不起来。体温骤降时要警惕发生休克。（二）身体状况1.症状【护理评估】3.呼吸系统症状：呼吸困难：气急、发绀咳嗽、咳痰：黏液痰→铁锈色痰→脓→稀薄痰胸痛，针刺样

（二）身体状况1.症状【护理评估】胸痛：75%的病人出现，与呼吸有关，轻重不等。肩痛：提示膈肌中心部位受损。上腹痛：提示膈肌周边部位受侵。（二）身体状况1.症状【护理评估】视：呼吸动度减弱触：语颤增强叩：浊音听：支气管呼吸音、湿啰音若并发胸腔积液，患侧胸廓饱满。病变累及胸膜，可闻及胸膜摩擦音。（二）身体状况2.体征【护理评估】感染性休克：血压下降、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、口唇发绀、尿少、表情淡漠等。（二）身体状况3.并发症【护理评估】1.焦虑烦躁2.出现并发症时，易发生忧虑（三）心理-社会状况【护理评估】1.血常规：白细胞，多在(10-30)×109/L,中性粒细胞＞80%，可能有核左移或中毒颗粒。2.痰检查：革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，痰培养确定病原体。（四）辅助检查【护理评估】痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰（四）辅助检查【护理评估】3.血气分析：PaO2↓,PaCO2↑。休克型肺炎出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。（四）辅助检查【护理评估】4.X线检查早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。实变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。（四）辅助检查【护理评估】支气管充气征（四）辅助检查【护理评估】（四）辅助检查【护理评估】1.抗感染治疗：肺炎球菌首选青霉素G，疗程一般为5-7天，热退后3天停药。（五）治疗原则及主要措施成年轻症240万U/dQ8h，im稍重240万U-480万U/dq6h或q8h，ivgtt重症及并发脑膜炎1000—3000万U/dQ6h，ivgtt一小时内点完【护理评估】2.支持治疗：卧床休息，注意保暖、密切观察病情注意补充足够蛋白质，热量及维生素给氧剧烈胸痛可酌用少量镇痛药重症：＋抗休克治疗（五）治疗原则及主要措施【护理评估】3.并发症处理：感染性休克、呼衰、急性左心衰。（五）治疗原则及主要措施【葡萄球菌肺炎】概述是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。起病急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。葡萄球菌肺炎概述1.G+球菌，HAP中占11-25%，特别MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。2.致病物质主要是毒素与酶：毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。金葡菌凝固酶阳性是化脓性感染的主要原因。病因概述皮肤感染灶葡萄球菌经血行→肺部→多处肺实变、化脓及组织破坏→单个或多发性肺脓肿。支气管或肺泡破溃→气体进入间质，并与支气管相通。坏死组织/脓液阻塞细支气管→单向活瓣→张力性肺气囊肿。病理【护理评估】询问是否患有糖尿病等慢性疾病是否长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂是否有机械通气及大手术是否年老体弱、长期卧床、意识不清等（一）健康史【护理评估】症状1.起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓痰、量多，带血丝。2.毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。3.院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。4.血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口，咳脓痰少见。（二）身体状况【护理评估】体征1.早期可无体征。2.后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。3.血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。（二）身体状况【护理评估】X线1.胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或有单个或多发的液气囊腔。2.易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。3.治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。（三）辅助检查【护理评估】早期选用敏感的抗生素：青霉素G。耐药者可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢霉素，加氨基糖苷类抗生素。青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素。（四）治疗原则及主要措施【肺炎支原体肺炎】概述是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。常同时有咽炎及支气管炎。秋冬季节较多。占非细菌性肺炎的1/3以上，占各种肺炎的10%。肺炎支原体肺炎概述支原体肺炎病理改变：以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺炎，称为原发性非典型性肺炎。主要经飞沫传染，潜伏期2～3周，发病率以青少年最高。临床症状轻，甚至根本无症状，若有也只是头痛、咽痛、发热、咳嗽等一般的呼吸道症状，但也有个别死亡报道。【护理评估】询问是否接触过呼吸道感染者近期有无机体抗力下降的原因（一）健康史【护理评估】起病缓慢，病初仅有头痛、乏力、咽痛、肌痛。2～3天后症状逐渐加重，出现发热、寒战、咳嗽。干咳无痰或咳后有白色黏液痰和脓痰，有时带血丝或咯血。少数患者出现胸骨后疼痛。发热见于80%以上的患者，热型不定，体温常在39℃左右，热程约1～2周。（二）身体状况【护理评估】1.血液检查

白细胞总数常在正常范围内，但偶尔亦可升高。分类以中性粒细胞或嗜酸粒细胞稍增多。2.间接血凝试验主要检测IgM抗体。此后7天出现阳性。10～30天达高峰，12～26周逐渐降低。（三）辅助检查【护理评估】3.X线检查可见模糊云雾状或均匀一致的阴影，近肺门部较致密，向外逐渐变浅，边缘不清楚，通常不侵犯整叶。绝大多数为一叶受累，以下叶多见，左下最多，右下次之。（三）辅助检查【护理评估】首选药物为：大环内酯类抗生素，如：红霉素。（四）治疗原则及主要措施【病毒性肺炎】概述是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎概述病毒性肺炎为吸入性感染，病毒通过飞沫和直接接触传播。病原体包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨细胞病毒、水痘病毒，近年还发现有轮状病毒等。【护理评估】询问是否接触过呼吸道感染者近期有无机体抗力下降的原因（一）健康史【护理评估】本病起病较急，发热、头痛、全身酸痛、乏力等症状较为突出。逐渐出现咳嗽、咳少量白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状，少有胸痛。婴幼儿及老年人易发生重症病毒性肺炎。（二）身体状况【护理评估】1.X线检查

可见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，严重时两肺弥漫性结节性浸润。2.血清学检查

近年用血清监测病毒的特异性IgM抗体，有助早期诊断，恢复期血清抗体较急性期滴度增高4倍或以上有确诊意义。（三）辅助检查【护理评估】抗病毒药物可选用利巴韦林、更昔洛韦等。可同时选用中草药和生物制剂治疗。继发细菌感染可选用抗生素。辅以对症治疗和支持疗法。（四）治疗原则及主要措施【常见护理诊断/问题】体温过高与细菌或病毒感染有关清理呼吸道无效与肺部炎症、大量脓痰有关气体交换障碍与肺部感染致呼吸面积减少有关潜在并发症：感染性休克【护理目标】病人体温能够逐渐下降至恢复正常病人能进行有效咳嗽，呼吸道保持通畅病人呼吸频率、节律能够恢复正常病人能够及时发现休克并正确处理【护理措施】1.休息与体位发热者卧床休息，高枕卧位或半卧位。胸痛者患侧卧位，有利于肺通气。操作集中进行，确保得到充分休息。（一）一般护理【护理措施】2.环境病室安静、空气清新，温湿度适宜。室内每日通风2次，每次15-30分钟，避免病人受凉。（一）一般护理【护理措施】3.饮食护理给予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化流质或半流质饮食。多饮水，1～2L/d，以利于排痰。不能进食者，予静脉补液。（一）一般护理【护理措施】4.口腔护理高热时唾液分泌少，口腔黏膜干燥，口腔内食物残渣易发酵促使细菌繁殖。经常漱口，保持口腔清洁湿润。（一）一般护理【护理措施】（二）病情观察生命体征皮肤黏膜颜色意识状态、尿量发现休克征，立即通知医生并配合抢救【护理措施】注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间。观察疗效和不良反应。对青霉素类药物过敏者，不得使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验。（三）用药护理【护理措施】（三）用药护理致病菌首选抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素军团菌红霉素支原体红霉素病毒抗病毒药物：利巴韦林【护理措施】使用氨基糖苷类抗生素时，注意有无耳毒性和肾毒性。观察有无耳鸣和听力减退表现，肾毒性通常表现为蛋白尿、管型尿、血尿等。口服红霉素时，进食一段时间后再服药，避免食物影响吸收效果。（三）用药护理【护理措施】1.高热的护理畏寒、寒战时注意保暖高热时物理降温为宜出汗时协助擦干、更换衣服、补充液体（四）对症护理【护理措施】2.咳嗽、咳痰的护理鼓励多饮水指导有效咳嗽协助翻身、拍背雾化吸入遵医嘱应用祛痰剂（四）对症护理【护理措施】3.胸痛的护理舒适体位深呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位呼气末宽胶布固定患侧胸部遵医嘱应用镇静、止咳药（四）对症护理【护理措施】4.气急发绀的护理吸氧，氧流量一般为2～4L/min监测呼吸频率、节律、深度变化病情恶化，准备气管插管和机械通气（四）对症护理【护理措施】1.取仰卧中凹位，减少搬动，注意保暖2.高流量吸氧3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、糖皮质激素4.监测治疗反应，预防心衰发生（五）感染性休克护理【护理措施】（1）补充血容量 一般先给低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，减低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血。补液先快后慢，先多后少，应达到以下目的：收缩压＞90mmHg，脉压＞30mmHg；CVP≤10cmH2O,尿量＞30ml/h；脉率＜100次/分。病人口唇红润、肢端温暖。（五）感染性休克护理【护理措施】（2）纠正酸中毒有明显酸中毒，应予以5％碳酸氢钠200ml静脉滴注。目的：增强心肌收缩力，改善微循环。（五）感染性休克护理【护理措施】（3）血管活性药物在输液的同时，可加用：多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物以恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在90-100mmHg。在补充血容量的情况下，亦应用血管扩张药，以改善微循环。若合并心、肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。（五）感染性休克护理【护理措施】（4）糖皮质激素对病情危重、全身毒血症严重患者，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可短期应用，静脉滴注氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。（五）感染性休克护理【护理措施】1.鼓励病人说出内心感受2.讲解疾病的相关知识3.说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点4.告知大部分肺炎预后良好（六）心理护理【护理措施】1.疾病知识指导：避免病因、诱因2.生活知识指导：加强营养、规律生活、适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊（七）健康指导【护理评价】1.能否配合降温措施，体温维持在正常范围2.呼吸频率是否恢复正常3.能否学会并运用缓解疼痛的方法，疼痛减轻或消除4.未出现休克，或休克征象及时发现并做好相关处理和治疗配合病人是否：常见病原体临床表现比较类型相关因素症状体征胸片肺炎球菌着凉、疲劳起病急,稽留热,下午或傍晚高峰,胸痛,铁锈色痰肺实变肺叶,肺段模糊葡萄球菌医院获得咳脓痰或脓血痰,毒血症状明显,周围循环衰竭与症状不相符多发性浸润病灶病毒性肺炎婴幼儿、老年人起病急、上呼吸道症状明显、干咳、少痰、胸痛体征不明显,偶有湿啰音肺纹理增多、肺炎支原体学龄儿童,青少年起病慢,低热,阵发性刺激性呛咳,粘液痰偶有血丝体征不明显,偶有啰音多形态节段性分布,肺下野多见思考题治疗肺炎球菌肺炎最常用的