《内科护理》课件-第2章 第08节 肺结核病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第八节肺结核病人的护理肺结核病人的护理病因与发病机制01护理评估02目录CONCENTS常见护理诊断03护理目标04护理措施05护理评价06重点和难点结核病分型及其特征切断结核传播途径的措施重点大咯血的护理要点PPD的临床意义难点观看视频思考：林妹妹的疾病症状如何？假如你是贾宝玉该如何护理林妹妹？概述肺结核由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。概述结核病有记载的历史，可以追溯到六千年前的意大利和埃及。肺结核曾被人们称“十痨九死”的白色瘟疫。很多的名人都曾经和肺结核打过交道，20世纪前叶，肖邦、契诃夫、席勒、费雯丽和我国的文学巨匠鲁迅都因为缺少有效治疗方法而死于肺结核。

关于肺结核概述概述费雯丽1967年7月7日因突发肺结核去世，享年53岁。概述1.全球肺结核流病调查受感染：20亿患者：约2000万每年死亡：300万概述2.我国肺结核流病调查受感染者：4亿患者：450万其中，具有传染性200万每年新增150万、死亡13万每年经济损失35亿结核病高负担的22个国家之一发病率居第2位【病因及发病机制】结核菌：1882年被发现1.分型（一）致病菌人型（95%以上）：致人发病牛型非洲型鼠型【病因及发病机制】2.特点抗酸染色特性生长缓慢抵抗力强（一）致病菌耐干燥，潮湿、寒冷、酸碱培养时间为2～8周可抵抗盐酸、酒精脱色作用抗酸杆菌【病因及发病机制】3.灭菌方法（一）致病菌焚烧煮沸5min阳光直射2～7ｈ紫外线灯照射30min70%酒精2min（最佳）【病因及发病机制】1.传染源（二）肺结核的传播排菌的结核病人（开放性肺结核，痰菌阳性者）【病因及发病机制】2.传播途径（二）肺结核的传播感染途径呼吸道传播消化道传播经泌尿生殖道感染经皮肤感染【病因及发病机制】3.易感人群（二）肺结核的传播未感染未接种卡介苗婴幼儿、老年人存在基础疾病长期用药免疫缺陷【病因及发病机制】1.免疫力（三）肺结核的免疫力和变态反应保护机体，预防结核感染自然免疫力（非特异）获得性免疫力（特异）接种卡介苗感染结核菌【病因及发病机制】2.变态反应（科赫现象）（1）初次接触（2）再次接触：Ⅳ型变态反应（二）肺结核的传播原发性肺结核（全身）局部反应——渗出、干酪样坏死、液化、空洞【结核病分类】原发型肺结核继发型肺结核结核型胸膜炎其他肺外结核血行播散型肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核【结核病分类】病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结，统称原发综合征。1.原发型肺结核（Ⅰ型）【结核病分类】（1）急性（2）亚急性、慢性2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）起病急、症状重、结脑胸片：粟粒状阴影起病慢、病程长，全身毒性症状轻胸片：斑点状阴影【结核病分类】2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）【结核病分类】3.继发型肺结核（Ⅲ型）成人最常见类型病程长、易复发浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核【结核病分类】（1）浸润性肺结核最常见发生部位病变特征胸片3.继发型肺结核（Ⅲ型）肺尖锁骨下浸润、渗出、增殖为主点状、片状或絮状阴影【结核病分类】（2）空洞性肺结核临床特征胸片3.继发型肺结核（Ⅲ型）发热、咳嗽、咳痰、咯血空洞形成支气管播散病变痰菌多阳性【结核病分类】（3）结核球病理胸片3.继发型肺结核（Ⅲ型）干酪样病变吸收纤维组织包裹空洞愈合结核球【结核病分类】（4）干酪样肺炎病机病理胸片3.继发型肺结核（Ⅲ型）机体抵抗力下降，复发双肺中下部渗出、浸润、干酪形成毛玻璃状、片状或絮状阴影【结核病分类】（5）纤维空洞性肺结核病机临床表现胸片3.继发型肺结核（Ⅲ型）治疗不彻底病灶纤维化，空洞不愈合一个或多个厚壁空洞气管移位垂柳状肺纹理长期咳嗽、咳痰、咯血呼吸衰竭痰菌阳性【结核病分类】4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）干性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸症状重胸闷、气促胸片：肋膈角变钝胸痛、闻及胸膜摩擦音【结核病分类】5.其他肺外结核（Ⅴ型）骨结核结核性脑膜炎肾结核肠结核【护理评估】易感人群（一）健康史结核病人接触史生活环境BCG接种史【护理评估】1.全身症状2.呼吸系统症状（二）身体评估长期低热、乏力盗汗、消瘦咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急【护理评估】(1)咳嗽、咳痰早期咳嗽较轻，表现为干咳或仅有少量黏液痰。空洞形成，痰量增多。伴感染，痰呈脓性。合并支气管结核，出现刺激性呛咳。（二）身体评估【护理评估】(2)咯血①程度②并发症（二）身体评估小量：痰中带血或≤100ml/24h中量：100～300ml/24h大量：300ml/次，或≥500ml/24h窒息失血性休克【护理评估】（3）胸痛针刺样胸痛，随呼吸、咳嗽加重，提示胸膜受累。纵膈胸膜受累时，疼痛放射至肩部或上腹部。（二）身体评估【护理评估】（4）气急全身毒性症状和高热引起呼吸急促。胸膜粘连、大量胸腔积液，会出现呼吸困难。（二）身体评估【护理评估】3.体征继发性肺结核多发生于肺尖血行播散性肺结核：并发呼吸窘迫综合征纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎（二）身体评估胸廓塌陷、气管移位健侧：代偿气肿早期：胸膜摩擦（感）音进展期：语颤减弱、叩浊【护理评估】住院隔离者常有焦虑、孤独感。担心疾病传染影响生活、工作、社交。出现自卑、多虑。病程较长者有悲观厌世情绪。（三）心理社会状况【护理评估】1.痰检查最可靠（四）辅助检查直接涂片法/痰培养痰菌阳性：具有传染性须呼吸道隔离【护理评估】2.胸片（1）早期诊断（2）病变部位、范围、性质、演变过程（3）疗效及预后的观察（四）辅助检查【护理评估】浸润性肺结核：云雾状、边缘模糊病灶。干酪性病灶：为密度较高、浓密不一的片状阴影。空洞：为环形边缘透光区。纤维钙化：显示斑点、结节状、密度较高。原发综合征：哑铃状阴影。（四）辅助检查【护理评估】3.PPD（纯蛋白衍生物）试验（1）目的（2）方法（四）辅助检查0.1ml，5IU，前臂屈侧皮内注射

BCG接种筛选流病调查【护理评估】（四）辅助检查结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法【护理评估】（3）观察：

48～72ｈ后硬结直径（四）辅助检查<5mm：阴性（-）5mm～9mm：弱阳性（+）10～19mm：阳性（++）≥20mm，或＜20mm伴水疱、坏死：强阳性（+++）【护理评估】（4）临床意义阳性（四）辅助检查阳性表示曾有结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示患病。强阳性常提示有活动性结核病灶【护理评估】阴性（四）辅助检查

未感染、变态反应前期重症结核糖皮质激素或免疫抑制剂严重营养不良恶性肿瘤

HIV感染【护理评估】1.化疗原则：（五）治疗原则及主要措施关键：合理的抗结核化疗早期、联合、适量、规律、全程【护理评估】2.化疗适应证：所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段3.化疗疗程（1）短程化疗：疗程为6～9月（2）长程化疗：疗程为12～18月（五）治疗原则及主要措施【护理评估】4.常用化疗药物（五）治疗原则及主要措施常用药物杀菌剂抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸全杀菌剂：异烟肼、利福平半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺【护理评估】5.化疗方案：强化阶段：杀灭正在繁殖的结核菌，使痰菌转阴维持阶段：消除生长代谢缓慢的结核菌、达到灭菌、减少复发和彻底治愈的目的。（五）治疗原则及主要措施【常见护理诊断/问题】活动无耐力：与结核杆菌引起的毒血症、机体消耗增加有关。营养失调：低于机体需要量与食欲减退致营养摄入不足、机体消耗增加有关。知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。潜在并发症：窒息、呼吸衰竭、气胸、胸腔积液。【护理目标】病人的日常活动耐力逐渐恢复正常。病人的营养状态逐渐恢复。病人能够复述结核病的相关知识。病人未发生并发症，或发生并发症被及时发现并得到处理。【护理措施】1.休息与活动大咯血病人绝对卧床休息。结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息。恢复期可适当户外活动。开放性结核病人痰菌转阴后，可参加正常的社会活动。（一）一般护理【护理措施】2.饮食护理宣传饮食营养的重要性给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物补充水分每日不少于1.5～2L增进食欲每周测量、记录体重1次（一）一般护理【护理措施】-呼吸系统症状-结核毒性症状-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识（二）病情观察【护理措施】（1）异烟肼（INH）（2）利福平（RFP）（三）用药护理周围神经炎、肝损害体液或分泌物呈橘黄色肝损害较明显【护理措施】（3）链霉素（SM）（4）吡嗪酰胺（PZA）（三）用药护理损害听神经及肾功能皮疹及诱发高尿酸血症【护理措施】（5）乙胺丁醇（EMB）（6）对氨基水杨酸（PAS）（三）用药护理视神经损害，球后视神经炎胃肠道反应、过敏、肝损害【护理措施】1.观察（四）咯血护理出血速度Bp、P、神志、尿量【护理措施】2.大咯血病人的护理（1）暂时禁食、绝对卧床、患侧卧位（2）保持气道通畅，勿屏气（3）吸氧：低、中流量（4）建立静脉通路（5）心理护理（四）咯血护理垂体后叶素观察疗效及不良反应心理疏导、小量镇静剂【护理措施】3.窒息的观察与处理（1）表现（2）护理（四）咯血护理胸闷、憋气发绀、面色苍白大汗淋漓、烦躁头低足高位，头偏向一侧轻拍背部、负压吸引【护理措施】-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持（五）心理护理【护理措施】1.控制传染源

首要措施-早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察（六）健康指导【护理措施】2.切断传播途径（1）禁止随地吐痰（2）痰菌阳性者：呼吸道隔离（3）痰纸、敷料等一次性用品：焚烧（4）餐具：煮沸后洗涤（5）器械：70%酒精浸泡（6）书籍、衣物、被褥：强烈日光曝晒（7）室内：紫外线照射或空气喷雾消毒（六）健康指导【护理措施】3.保护易感人群接种卡介苗。高危人群定期检查，必要时预防性治疗。对密切接触者，定期到医院检查。（六）健康指导【护理评价】合理进食，获得足够的营养，恢复体力。坚持合理、规律用药，配合医护人员进行治疗，定期复查。避免呼吸衰竭等并发症的发生。病人是否：观看视频思考题对肺结核大咯血病人护理措施不妥的是A．暂禁食B．平卧位C．心理安慰D．屏气止血E．患侧卧位正确答案:D思考题处理肺结核病人的痰液最简便、最有效的方法是A．煮沸B．深埋C．乙醇消毒D．焚烧E．等量1%消毒灵浸泡正确答案:D思考题结核菌素试验注射后，观察结果的时间为A．12hB．12～24hC．24～48hD．48～72hE．72h后正确答案:D思考题结核菌素试验72h后测皮肤硬结的直径为15mm，局部有水疱，其结果为A．弱阳性B．阳性C．强阳性D．阴性E．可疑阳性正确答案:C思考题肺结核化疗时可出现耳聋和肾功能损害的药物是A．乙胺丁醇B．链霉素C．对氨基水杨酸D．异烟肼E．利福平正确答案:B思考题患者大咯血．给予的止血药首选为A．酚磺乙胺（止血敏）B．垂体后叶素C．卡巴克洛（安络血）D．维生素KE．抗血纤溶芳酸正确答案:B思考题诊断肺结核的最特异的方法是A．X线检查B．PPDC．痰结核菌检查D．CTE．纤维支气管镜正确答案:B思考题不属于结核中毒症状的是A．咳嗽B．午后低热C．盗汗D．乏力E．消瘦正确答案:A病例分析女性25岁，一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服