《内科护理》课件-第2章 第11节 呼吸衰竭病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第十一节呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭病人的护理病因与发病机制01护理评估02目录CONCENTS常见护理诊断03护理目标04护理措施05护理评价06重点和难点呼吸衰竭病人的给氧方法及护理重点呼吸衰竭病人的急救护理难点【概述】呼吸衰竭概念各种原因通气障碍换气障碍缺O2CO2潴留生理功能代谢紊乱【概述】客观指标海平面大气压、静息状态下，排除心内解剖分流和原发于心排血量等情况。PaO2

＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg【呼吸衰竭分类】1.Ⅰ型呼衰：PaO2<60mmHg见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流等）的疾病，如急性呼吸窘迫综合征。（一）按动脉血气分类【呼吸衰竭分类】2.Ⅱ型呼衰：PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg。多由肺泡通气不足所致。若只是存在通气不足，则缺氧和CO2潴留的程度是平行的；若同时伴有换气功能损害，如COPD，则缺氧更严重。（一）按动脉血气分类【呼吸衰竭分类】（一）按动脉血气分类

PaO2（mmHg）

PaCO2（mmHg）正常95-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）【呼吸衰竭分类】以下血气测试结果属性哪一型呼吸衰竭?（一）按动脉血气分类Ⅱ型呼衰PaO2PaCO2

145mmHg59mmHg254.5mmHg41mmHg349.5mmHg69mmHg451mmHg28.5mmHg547mmHg45mmHgⅡ型呼衰【呼吸衰竭分类】急性：呼吸功能正常，由突发因素所致，引起通气和（或）换气功能严重损害，在短时间内引起呼吸衰竭。如ARDS。慢性：存在基础疾病，呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。如COPD。（二）起病急缓和病程长短【慢性呼吸衰竭】【病因与发病机制】（一）病因病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓病变【病因与发病机制】1.呼吸系统疾病气道阻塞性疾病：气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物，通气/血流比例失调。肺组织病变：肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS，有效呼吸面积减少。胸廓病变：气胸、胸腔积液、外伤，换气功能障碍。肺血管疾病：肺血管栓塞、毛细血管瘤，通气/血流比例失调。（一）病因【病因与发病机制】2.神经肌肉脑血管病变、脑炎、中毒、电击等直接抑制呼吸中枢、呼吸动力下降。脊髓灰质炎、重症肌无力，呼吸肌无力和疲劳。（一）病因【病因与发病机制】呼衰主要病理生理改变—缺O2和CO2潴留肺泡通气不足通气/血流（V/Q)比例失调弥散障碍（二）发病机制【病因与发病机制】1.肺泡通气不足慢性阻塞性肺部疾病引起气道阻力增加、呼吸动力减弱，单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减少,导致缺氧和CO2潴留。（二）发病机制【病因与发病机制】2.通气/血流（V/Q)比例失调正常情况下，维持正常气体（O2、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q)必须协调。（二）发病机制正常静息状态下：每分钟肺泡通气量（VA)：≈4L每分钟肺血流量（Q):≈5LVA/Q:0.8【病因与发病机制】2.通气/血流（V/Q)比例失调V/Q＜0.8，称肺动-静脉样分流，见于肺泡萎陷、肺不张。V/Q＞0.8，称为死腔样通气，见于阻塞性肺疾病。V/Q失调是造成低氧血症最常见原因。（二）发病机制【病因与发病机制】3.弥散障碍影响弥散的因素：弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液接触时间气体弥散能力气体分压差其他（二）发病机制【病因与发病机制】1.对中枢神经的影响2.对心脏、血管的影响3.对呼吸的影响4.对体液平衡的影响5.对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【病因与发病机制】1.对中枢神经系统的影响脑对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍完全停止供氧4～5min

不可逆的脑损害急性缺氧

烦躁不安、抽搐，短时间内死亡轻度缺氧注意力、智力、定向力↓PaO2＜50mmHg

烦躁不安、神志恍惚、谵妄PaO2＜30mmHg

神志丧失、昏迷PaO2＜20mmHg

不可逆的脑细胞损伤（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【病因与发病机制】2.对循环系统的影响缺氧早期可兴奋心血管运动中枢

心率、心排血量、血压

保证心脑血液供应。严重缺氧

心率

、心肌的舒缩功能、心输出量

心力衰竭；心律失常甚至室颤致死。慢性缺氧

肺小动脉收缩，肺循环阻力

肺动脉高压、右心负荷加重

肺源性心脏病。（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【病因与发病机制】2.对循环系统的影响CO2潴留，心排血量、心率、血压脑血管、冠状血管舒张皮下浅表毛细血管和静脉扩张

四肢红润、温暖、多汗肾、脾和肌肉血管收缩严重CO2潴留

心输出量、心律失常甚至室颤致死（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【呼吸衰竭分类】3.对呼吸系统的影响缺氧（PaO2<60mmHg）兴奋颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO2<30mmHg，抑制呼吸中枢呼吸变浅变慢。（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【呼吸衰竭分类】3.对呼吸系统的影响PaCO2

刺激呼吸中枢化学感受器呼吸加深加快通气量。PaCO2>80mmHg

呼吸中枢受抑制

通气量不

长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2，此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用，反而使通气量减少，加重了高碳酸血症。（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【呼吸衰竭分类】4.对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症。（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【呼吸衰竭分类】5.对造血系统的影响缺氧可以刺激骨髓造血功能增强使红细胞生成增加。红细胞、血蛋白增多，有利于增加血液携氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循环和右心负担。长期缺氧可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【呼吸衰竭分类】6.对消化系统的影响缺氧可引起肝血管收缩、损害肝细胞使丙氨酸氨基转移酶增高。缺氧纠正后肝功能可恢复正常。缺氧使胃壁血管收缩、胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。（三）缺氧和CO2潴留对机体的影响【护理评估】(一）健康史病因诱因COPD（最常见）重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧手术外伤麻醉起病情况诊治经过既往健康状况【护理评估】（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。表现：呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头、提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。(二）身体评估1.症状【护理评估】（2）发绀：缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。(二）身体评估1.症状严重贫血－不明显COPD－明显还原Hb>50g/LSaO2<90％【护理评估】(二）身体评估1.症状【护理评估】（3）精神神经症状：(二）身体评估1.症状轻度缺氧搏动性头痛、注意力、智力、定向力↓缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）【护理评估】（4）循环系统症状：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高。出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。因脑血管扩张，有搏动性头痛。长期的缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压，致右心衰。(二）身体评估1.症状【护理评估】（5）消化和泌尿系统症状：严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克、DIC。(二）身体评估1.症状【护理评估】外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。(二）身体评估2.体征【护理评估】球结膜充血水肿(二）身体评估2.体征【护理评估】多器官功能障碍综合症：机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍。（1）肝损害（2）肾损害（3）胃肠黏膜损伤(二）身体评估3.并发症食欲下降、黄疸水肿、蛋白尿黏膜充血、水肿、糜烂消化性溃疡、上消化道出血【护理评估】(四）辅助检查是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血气分析pH、PaO2、PaCO2、SaO2

【护理评估】血液的酸碱度（PH值）

正常7.35～7.45判断有无酸碱失衡（PH）PH7.35－7.45→正常或代偿性酸碱失衡PH<7.35→失代偿性酸中毒(呼吸性或代谢性)PH

>7.45→失代偿性碱中毒(呼吸性或代谢性)(四）辅助检查【护理评估】动脉血氧分压（PaO2）正常95mmHg～100mmHg呼吸衰竭时<60mmHg动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常35mmHg～45mmHg

Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2>50mmHg(四）辅助检查【护理评估】1.缓解支气管痉挛：应用支气管扩张剂：茶碱类、β2受体激动剂。口服氨茶碱、雾化吸入沙丁胺醇，松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能。(五）治疗原则【护理评估】2.控制感染：根据痰细菌培养和药敏试验的结果，选择抗生素。常用广谱高效抗生素，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。(五）治疗原则【护理评估】3.兴奋呼吸中枢：为改善肺泡通气，促进CO2排出，可使用呼吸兴奋剂。注意：呼吸兴奋剂的使用应首先改善其呼吸道的阻塞，如气道内存在大量的分泌物，仅加大呼吸运动是无法增加通气量的，反而增大氧耗，增加呼吸功。(五）治疗原则【护理评估】尼可刹米——兴奋呼吸中枢、增加通气量，促醒作用。阿米三嗪——适用于病情较轻的病人。烦躁、失眠者，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，防止呼吸抑制。(五）治疗原则【急性呼吸窘迫综合征】概述急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段。ARDS由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症【病因与发病机制】（1）肺内因素—即对肺直接损伤的因素①化学性因素：如吸入胃内容物、毒气②物理性因素：如肺挫伤、淹溺③生物性因素：如重症肺炎(一）病因及危险因素【病因与发病机制】（2）肺外因素休克、败血症、严重的非胸部创伤大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒(一）病因及危险因素【病因与发病机制】首先发病局部对感染或损伤产生的细胞因子出现反应其次由少量细胞因子进入血循环最后出现全身炎症反应，细胞因子所导致的大量末端器官和全部毛细血管壁受到破坏(二）发病机制【护理评估】是否存在感染、中毒等致病诱因。是否存在慢性病病史。(一）健康史【护理评估】1.症状常在受到发病因素攻击后2~3天内发生ARDS。最早表现为呼吸加快、气促，常为原发病所掩盖，极易误诊。呼吸频数（>28次/分）急迫；吸气时锁骨上窝及胸骨上窝下陷。(二）身体状况【护理评估】咳血痰或血水样痰。缺氧症状：唇和指（趾）甲发绀越来越明显，缺氧不因吸氧而改善。发热：多见脓毒症及脂肪栓塞引起的ARDS。神志恍惚或淡漠、烦躁、焦虑、出汗。(二）身体状况【护理评估】2.体征早期无明显异常，或仅闻及少量细湿啰音。随着病情进展，出现呼吸窘迫的“三凹征”，唇、甲发绀。后期可闻及干性啰音，捻发音以至水泡音。(二）身体状况【护理评估】病人因面临生死考验，特别是进入监护病房，使用机械通气辅助呼吸，难以或不能用语言表达其感受和需求，往往会出现烦躁不安、焦虑等心理反应。(三）心理-社会状况【护理评估】发生ALI时，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300。发生ARDS时，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200。X线检查显示双侧肺浸润阴影。肺毛细血管楔压（PAWP）≤18mmHg，或临床上能排除心源性肺水肿。(四）辅助检查【护理评估】急救原则：积极治疗原发病，特别是控制感染，抗休克和修复创伤，改善氧合功能，纠正缺氧，保护重要器官，防治并发症。(五）治疗原则【护理评估】病死率：30%～70%。多数（49%）死于多器官功能障碍综合征。存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常。(六）预后【常见护理诊断/问题】气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。急性意识障碍：与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血【护理目标】病人缺氧、CO2潴留症状能够得到改善病人能够保持呼吸道通畅，呼吸平稳病人能够神志清楚，活动耐力增强病人能够及时发现、处理并发症【护理措施】(一）一般护理【护理措施】(一）一般护理【护理措施】1.休息与体位卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。(一）一般护理【护理措施】2.饮食护理给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。观察有无腹胀、腹泻或便秘等不适。(一）一般护理【护理措施】茶碱类能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。呼吸兴奋剂，通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增强呼吸频率和潮气量，改善通气。(二）用药护理【护理措施】1.清理气道分泌物2.防治气道感染3.建立人工气道（1）种类（2）适应证(三）保持呼吸道通畅抗生素、严格无菌操作保暖、口腔护理气管插管、气管切开意识障碍咳痰无力PaCO2持续升高【护理措施】（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证。氧疗的目的：使PaO2＞60mmHg。(四）合理给氧【护理措施】（2）氧疗的方法：缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度=21%+4x氧流量（L/min）。(四）合理给氧【护理措施】（3）氧疗的原则：①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧(四）合理给氧【护理措施】（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，及时调整吸氧流量和氧浓度。(四）合理给氧【护理措施】1.目的：(五）机械通气的护理

减轻呼吸做功改善呼吸困难利于气道管理【护理措施】2.监测生命体征：呼吸频率、节律、深度生命体征（Bp、HR）意识状态：通气不足，病人烦躁不安、呼吸困难、出汗；通气过度时，出现兴奋多语。安全防护。(五）机械通气的护理【护理措施】3.观察病情变化：皮肤颜色、弹性、温湿度和完整度，皮肤苍白、四肢湿冷为低血压休克表现。皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈是CO2潴留的表现。观察水、电、酸碱失衡。观察有无黑便。准确记录出入量。(五）机械通气的护理【护理措施】4.观察呼吸机运转情况：(五）机械通气的护理记录呼吸频率、潮气量、吸呼比、气道压力观察病人气道与呼吸机管理连接的密闭性。【护理措施】5.维持体液平衡：(五）机械通气的护理遵医嘱完成补液计划不能进食者，予胃管注入予易消化、营养丰富的饮食【护理措施】6.加强气道管理：(五）机械通气的护理妥善固定定时放气湿化气道吸痰（<15s、无菌操作）【护理措施】7.脱机指征：(五）机械通气的护理原发病、并发症得到控制病情稳定、生命体征正常吸入空气：PaO2＞70mmHg或SaO2

＞85％脱机后密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度，指导病人有效咳嗽。【护理措施】1.酸碱失衡2.上消化道出血3.预防感染(六）预防并发症改善通气、吸氧、5%碳酸氢钠呕吐物和粪便的颜色饮食指导遵医嘱用药皮肤压疮预防肺部、尿路、口腔感染【护理措施】疾病知识指导康复指导用药指导与病情监测(七）健康指导【护理评价】病