《内科护理》课件-第3章 第07节 感染性心内膜炎病人的护理

第七节感染性心内膜炎病人的护理重点和难点重点发病机制、药物治疗难点临床表现、并发症、护理措施观看视频概述

感染性心内膜炎（IE）是微生物感染所致的心内膜和邻近的大动脉内膜炎症。

赘生物：血小板和纤维素团块，内含大量微生物、少量炎症细胞。概念IE被认为“致命的感染性疾病综合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％。分为急性、亚急性感染性心内膜炎（多见）。概述流行病学特点【病因与发病机制】发病机制不明。主要累及正常瓣膜，主动脉瓣常见。金黄色葡萄球菌多见。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶。细菌数量大、毒力强，具有高度侵袭性和黏附能力。急性感染性心内膜炎多发生于器质性心脏病，最常见于心脏瓣膜病。最常见的致病菌是草绿色链球菌。细菌入侵血流，黏附于心脏或血管损害部位，继之血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物。【病因与发病机制】亚急性感染性心内膜炎【病因与发病机制】急性IE亚急性IE主要病原体金葡菌草绿色链球菌受累瓣膜正常器质性心脏病病程进展进展迅速数周或数月中毒症状明显轻感染迁移多见少见临床常用分类【病因与发病机制】感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物【护理评估】心脏瓣膜病、先天性心脏病等病史。有无上呼吸道及其他部位的感染。有无静脉药瘾。近期是否拔牙、扁桃体或心脏手术、器械检查等。健康史发热：急性（高热）；亚急性（<39℃，弛张热）体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39℃伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状【护理评估】身体状况心脏杂音：见于90%患者，瓣膜受损所致，且杂音易变。动脉栓塞：约5%-30%，脑-心-脾-肺-肾-四肢。感染的非特异体征脾大：30%患者，与病程有关。贫血：为轻、中度。杵状指。体征【护理评估】身体状况周围体征：瘀点---锁骨上皮肤、口腔黏膜多见指（趾）甲下线状出血Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Roth斑Janeways损害体征【护理评估】身体状况【护理评估】指甲下可出现条纹状出血Osler结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节【护理评估】【护理评估】Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色【护理评估】Jeneways损害：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。

【护理评估】身体状况并发症临床特点常见于心脏心力衰竭首位死因最常见并发症，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常见。心肌脓肿可发生于心脏任何部位，以主动脉瓣环多见。急性心梗多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见。化脓性心包炎不多见。【护理评估】身体状况并发症并发症临床特点常见于细菌性动脉瘤受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状亚急性者迁移性脓肿多发于肝、脾、骨髓和神经系统急性者神经系统约1/3受累，脑栓塞占其中1/2急性者肾损害局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭）亚急性者辅助检查【护理评估】血培养实验室检查超声心动图（1）血培养：最重要的诊断方法，95％阳性率未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，共3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗。已使用抗菌素者，停药7天，不发热时采血。急性者，于1-2天内采2-3次血后开始治疗。血标本量要足，必要时行特殊培养。确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果。辅助检查【护理评估】（2）实验室检查尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿血常规检查，亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见辅助检查【护理评估】（3）超声心动图：诊断赘生物特异经胸超声检查可检出50%～75%的赘生物；经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上；超声心动图未发现赘生物时并不能除外；赘生物≥10mm，易发生动脉栓塞辅助检查【护理评估】治疗原则

【护理评估】抗微生物药物治疗原则早给有效药物选用杀菌药物：药敏试验剂量应足够：4～8倍以上体外有效杀菌浓度静脉用药：静注或快速滴注长疗程：至少6～8周

治疗原则

【护理评估】药物选择：根据药物敏感试验致病菌药物疗程对青霉素敏感的（草绿色链球菌）首选青霉素；青霉素过敏时可选择头孢曲松或万古霉素4周金葡菌萘夫西林+庆大霉素；青霉素过敏或无效用头孢唑林；耐药用万古霉素；4-6周注：我国庆大霉素发生耐药率高，且肾毒性大，故多选用阿米卡星即丁胺卡那霉素替代庆大霉素。手术方法：彻底清除所有感染或坏死组织，清除赘生物及与其相连的组织，切开脓肿；修复或替换受损的瓣膜，以恢复瓣膜功能，同时矫正心脏的其他病变或感染并发症手术方法包括病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替换术两大类。治疗原则【护理评估】治疗原则

【护理评估】外科手术治疗严重心内并发症、抗生素治疗无效者（真菌感染、瓣口梗阻），及早手术治疗。部分病人赘生物过大，应尽早手术、预防栓塞。【护理评估】一般发生于停药6周以内复发率约5%-10%，再感染率约2%-8%

IE的复发与再感染【护理评估】国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、霉菌所致影响预后重要因素：心功能状态预后【常用护理诊断/问题】体温过高与感染有关。焦虑与病情反复、病程长及发热等有关。潜在并发症栓塞、心力衰竭等【护理目标】病人体温能够逐渐降至正常。病人营养状况能够得到改善。病人情绪稳定，能积极主动配合治疗。病人没有发生并发症，或出现后能及时处理。休息与活动：急性病人卧床休息；亚急性者避免剧烈运动及情绪激动；心瓣膜巨大赘生物者绝对卧床休息。【护理措施】一般护理饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡易消化的半流质或软食。发热者补充水和电解质；心衰者少食多餐，避免过饱，低盐饮食；贫血者，多食含铁丰富的食物。【护理措施】一般护理观察体温及皮肤黏膜变化及时测量体温并准确绘制体温曲线。高热者卧床休息，每4小时测体温一次。观察病人有无皮肤瘀点、指甲下线出血Osler结节和Janeways损害。【护理措施】病情观察观察有无栓塞预防：正确、及时应用抗生素休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防止赘生物的脱落病情监测：观察有无栓塞征象【护理措施】病情观察准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。严格按时间用药，确保维持有效的血药浓度。保护静脉，使用静脉留置针或经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），避免多次穿刺增加病人痛苦。用药护理【护理措施】①未使用抗生素者，入院后即可采血，每间隔1小时采血1次，共3次。已使用抗生素者，需停药3～7天后采血。②每次采血10～20ml，无需在体温上升时采血。【护理措施】正确采集血标本③采血前严格消毒皮肤，采血后严格消毒培养基瓶塞，并用酒精灯火苗消毒局部空气。④必要时在血培养同时加做药物敏感试验，以便指导临床用药。

【护理措施】正确采集血标本疾病知识指导：介绍相关知识，告知病人坚持足够剂量和足够疗程抗生素治疗的重要性。施行手术、侵入性诊治前，应预防性使用抗生素。教会病人自我监测体温、观察栓塞表现，定期门诊随访。【护理措施】健康指导【护理措施】生活指导：嘱病人注意防寒保暖，加强营养，增强机体抵抗力。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。指导家属照顾病人，给病人心理支持。健康指导体温逐渐降至正常。营养状况得到改善。情绪稳定，积极主动配合治疗。发生并发症，或出现后能及时处理。【护理评价】思考题下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是A.早期应用B.小剂量，长程治疗C.加用小剂量氨基糖苷类抗生素，以发挥协同杀菌作用D.急性者应用针对金葡菌，链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素答案:B思考题亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是A．血培养B．血沉C．血象D．尿常规E．清免疫学检查答案:A思考题亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是A．脑栓塞B．细菌性动脉瘤破裂C．心力衰竭D．肾功能不全E．脾破裂答案:C思考题治疗亚急性感染性心内膜炎，首选