《内科护理》课件-学前先知：糖尿病病人的护理课件

第五节糖尿病病人的护理重点和难点发病机制、治疗原则难点重点典型表现、糖尿病酮症酸中毒、护理措施

什么是糖尿病？？？糖尿病有什么好害怕的？认识下“百姓心目中”的糖尿病。吃糖多了就会得糖尿病得了糖尿病还能大吃大喝糖尿病没什么大不了的黄帝内经记载为消渴症很久很久以前……糖尿病现在我们把它称为概述糖尿病（DM）由遗传和环境相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢综合征。定义病因由于胰岛素缺乏和作用缺陷导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质代谢障碍。随着病程延长，出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管慢性病变，引起功能缺陷、衰竭。重症或应激，可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷急性代谢紊乱。根据国际糖尿病联盟统计，全球糖尿病人数。概述近5亿

2.85亿1.51亿2000年2010年预计到2030年流行病学特点概述≥11.1mmol/L糖尿病症状加随机血糖≥7.0mmol/L空腹血糖（FPG）≥11.1mmol/L葡萄糖负荷后2h血糖糖尿病诊断标准【糖尿病分型】

1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊类型糖尿病：病因相对明确【糖尿病分型】

1型糖尿病主要在儿童、青少年发病。发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁。患者总数200～300万。【糖尿病分型】

2型糖尿病2型糖尿病占90%，中老年人多见。发病年轻化，儿童2型糖尿病增加。大量糖调节受损(IGR)人群。50%-75%患者死于冠心病。【病因与发病机制】大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与发病过程；自身免疫反应引起胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。1型糖尿病【病因与发病机制】1.遗传因素具有遗传易感性，大部分2型糖尿病由携带的基因决定。有糖尿病家族史，比无家族史发病率高3-40倍。2型糖尿病2.肥胖肥胖者脂肪、肌肉、肝细胞的胰岛素受体减少，且胰岛素与受体结合的能力也下降。为维持血糖水平正常，胰岛素分泌代偿性增加，胰岛β细胞功能渐渐受损，糖代谢异常，最终发生糖尿病。2型糖尿病【病因与发病机制】【病因与发病机制】3.饮食饮食结构的改变。高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。2型糖尿病【病因与发病机制】4.其他神经精神因素、多次妊娠、低体重儿、某些药物及化学品可抑制胰岛素的分泌，具有对抗胰岛素的作用，从而诱发糖尿病。2型糖尿病【护理评估】家族史及相关疾病。个人生活方式、饮食习惯及烟酒嗜好。妊娠次数。有无分娩巨大儿。健康史【护理评估】典型表现：三多一少--多饮、多食、多尿和体重减轻。非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒。急性并发症。慢性并发症。身体评估【护理评估】1.多尿血糖过高＞肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，葡萄糖不能完全被肾小管重吸收→渗透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达5000～10000ml。身体评估代谢紊乱综合征【护理评估】2.多饮高血糖→血浆渗透压↑，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，→口渴而多饮。多饮，进一步加重多尿。身体评估代谢紊乱综合征【护理评估】3.多食由于失糖，糖分不能充分利用，伴高血糖刺激胰岛素分泌，易有饥饿感，食欲常亢进，食量增大。身体评估代谢紊乱综合征【护理评估】4.体重下降体内能量不足，脂肪、蛋白质动员分解作为能量，消耗增加，病人感到疲乏、虚弱无力，体重日渐减轻。2性糖尿病病人因多食而肥胖。身体评估代谢紊乱综合征【护理评估】5.皮肤瘙痒高血糖、末梢神经病变→女性外阴搔痒。高血糖致失水，皮肤干燥、瘙痒。6.其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿、视物模糊。身体评估代谢紊乱综合征【护理评估】身体评估急性并发症高血糖高渗透压综合征糖尿病酮症酸中毒糖尿病低血糖【护理评估】1.糖尿病酮症酸中毒概念：糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解↑，脂肪酸经氧化→大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮），血酮↑，发生代酸。特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒。诱因：感染、胰岛素中断/不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激。身体评估急性并发症【护理评估】临床表现：食欲减退、恶心、呕吐。呼吸深快，有酮味（烂苹果味）。脉细速、血压下降。伴头痛、嗜睡或烦躁，各种反射迟钝/消失，病人昏迷。身体评估急性并发症【护理评估】化验血糖：16.7～33.3mmol/L。

血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）。PH﹤7.35。

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）。身体评估急性并发症【护理评估】2.高血糖高渗透压综合征临床表现：严重高血糖。血渗透压增高，无显著酮症酸中毒。脱水。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。身体评估急性并发症【护理评估】诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外。化验：血糖＞33.3mmol/L。血钠：155mmol/L。

血浆渗透压：330～460mmol/L。病死率：高达40%。多见于50～70岁。身体评估急性并发症【护理评估】3.糖尿病低血糖概念：糖尿病病人在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，导致病人不适。诊断标准：糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L。诱因：降糖药物。身体评估急性并发症【护理评估】表现：交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感、手抖、视物模糊。中枢神经症状：神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷。身体评估急性并发症【护理评估】1.大血管病变大中动脉粥样硬化冠状动脉受累→冠心病脑动脉受累→脑血管疾病肢体动脉粥样硬化→下肢痛、感觉异常、坏疽→截肢。肾动脉→肾功能受损。身体评估慢性并发症2型DM主要死因【护理评估】2.微血管病变视网膜病变--失明的主因之一。身体评估正常眼底I期黄斑部可见少量微血管瘤

慢性并发症【护理评估】身体评估II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出

III期见出血点，微血管瘤，硬性渗出、棉绒斑慢性并发症IV期玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离【护理评估】糖尿病肾病病史>10年。毛细血管间肾小球硬化--主要病变。肾小球硬化症--1型DM的主要死因。2型，严重性仅次于冠状动脉、脑血管动脉粥样硬化。身体评估慢性并发症【护理评估】神经病变--对称性，下肢较上肢严重。感觉神经-肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，肢端感觉异常，袜子、手套状分布。运动神经-肌力减退、肌萎缩和瘫痪。自主神经-排汗异常，腹泻/便秘，体位性低血压，心动过速、尿失禁、尿潴留。身体评估慢性并发症【护理评估】3.糖尿病足下肢远端神经异常、周围血管病变相关的足部感染、溃疡、深层组织破坏。糖尿病足--截肢、致残主因，花费巨大。身体评估慢性并发症糖尿病足分级1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿0级:有危险因素，无溃疡4级：局限性坏疽5级：全足坏疽糖尿病足分级

【护理评估】1.尿糖测定：发现、诊断糖尿病的重要线索。血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。尿糖易受肾糖阈影响，尿糖阴性不能排除DM。辅助检查【护理评估】2.血糖测定：血糖升高--诊断糖尿病的主要依据。方法：静脉血浆葡萄糖和毛细血管血葡萄糖。正常空腹血糖：3.9～6.0mmol/L。辅助检查【护理评估】3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。方法：禁食8-10h，空腹抽血，口服75g葡萄糖，0.5h、1h、2h、3h抽静脉血。辅助检查【护理评估】4.血浆胰岛素、C-肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）。5.糖化血红蛋白A1：葡萄糖+血红蛋白→糖化血红蛋白A1（GhbA1），血糖越高，GhbA1越高。反应取血前2-3个月血糖情况。6.其他：甘油三酯、胆固醇↑，高密度脂蛋白↓。辅助检查【护理评估】典型“三多一少”症状+实验室检查结果。空腹定义：必须8小时没有热量的摄入。空腹血糖：<6.0mmol/L正常。≥7.0mmol/L糖尿病。6.1-6.9mmol/L空腹血糖受损（IFG），需另一天再次证实。诊断要点【护理评估】OGTT中2h血糖<7.8mmol/L正常。≥11.1mmol/L糖尿病。7.8-11.1mmol/L糖耐量减退（IGT），需另一天再次证实。诊断要点【护理评估】诊断标准血浆葡萄糖水平糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L空腹血浆血糖≥7.0mmol/LOGTT试验，2小时血糖值≥11.1mmol/L诊断要点糖尿病诊断标准【护理评估】原则：早期、长期、综合、治疗方法个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率治疗原则及措施【护理评估】综合治疗--5驾马车健康教育---先导饮食治疗---基础运动治疗---手段药物治疗---根本血糖监测---保证【护理评估】1.健康教育内容：疾病自然进程。糖尿病症状。并发症防治，特别是足部护理。个体化治疗目标。个体化生活方式干预措施、饮食计划。饮食、运动与药物治疗的相互作用。自我血糖监测和尿糖监测。当发生紧急情况：低血糖、应激如何应对。糖尿病妇女受孕必须有计划，全程监护。治疗原则及措施【护理评估】2.饮食疗法饮食、营养治疗--所有治疗的基础。即调整饮食，制订健康的饮食计划。根据病人情况，使食谱中总热量、饮食结构更合理。治疗原则及措施【护理评估】3.运动疗法提高对胰岛素敏感性，降血糖。促进糖利用，减轻胰岛负担，使血糖下降。加速脂肪分解。增强体力，改善代谢，促进健康。原则：适量、规律性、个体化。治疗原则及措施【护理评估】4.药物治疗口服降糖药促进胰岛素分泌：磺脲类、格列奈类。增加胰岛素敏感：双胍类药物。延缓葡萄糖吸收：α-糖苷酶抑制剂。增强胰岛素作用：噻唑烷二酮类。治疗原则及措施【护理评估】治疗原则及措施药物常用药主要作用适应证双胍类二甲双胍/格华止甲福明减少肝葡萄糖输出改善外周胰岛素抵抗2型DM，伴肥胖、胰岛素水平偏高；1型DM，胰岛素治疗不稳定，加双胍类可减少胰岛素用量。【护理评估】治疗原则及措施药物常用药作用适应证磺脲类格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加胰岛素↑。有一定β细胞功能，单饮食和运动锻炼不能满意控制的2型DM。皇上及还珠格格【护理评估】治疗原则及措施药物常用药作用适应证格列奈类瑞格列奈那格列奈米格列奈刺激胰岛素的早期分泌，降低餐后血糖。特点-吸收快、起效快、作用时间短。有一定β细胞功能，单饮食和运动锻炼不能满意控制的2型DM。【护理评估】治疗原则及措施药物常用药作用适应证α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇抑制碳水化合物在小肠吸收→降低餐后血糖。以碳水化合物为主食；餐后高血糖；1型DM，用胰岛素治疗不稳定，加α-糖苷酶抑制剂，可减少胰岛素用量【护理评估】治疗原则及措施药物常用药作用适应证噻唑烷二酮类马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮增加靶细胞对胰岛素的敏感性。（增敏剂）对胰岛素抵抗，肥胖型糖耐量减退、2型DM二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4）西格列汀沙格列汀维格列汀抑制DPP-4→减少胰高糖素样多肽1的失活，增加GLP-1的水平→促进胰岛素分泌。2型DM【护理评估】胰岛素治疗适应症：1型DM2型DM，伴急、慢性并发症、应激状态（急性感染、创伤、围手术期，妊娠合并糖尿病）。无明显诱因，体重显著下降的2型DM。初诊高血糖的DM。2型DM，饮食、运动、口服降糖药物，血糖控制不满意，β细胞功能明显减退者。2型DM，肝、肾功能不全。治疗原则及措施【护理评估】制剂类型：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。超短效、短效（常规）、中效、长效、预混胰岛素。治疗原则及措施胰岛素制剂类型胰岛素起效高峰持续给药方式药物性状注射时间速效（门冬）10-15min1-2h4-6h皮下/静脉无色澄清餐前即刻短效（RI)15-60min2-4h5-8h皮下/静脉无色澄清餐前15-50min中效2.5-3h5-7h13-16h皮下白色混悬早晚餐前1h长效（甘精）2-3h无峰30h皮下无色澄清预混（HI30R，HI70/30）0.5h2-12h14-24h皮下白色混悬早晚餐前15-45min预混胰岛素类似物10-20min1-4h14-24h皮下白色混悬【护理评估】急性并发症的治疗糖尿病酮症酸中毒补液-最重要，静脉输NS，纠正失水，有助于降血糖、清除酮体。小剂量胰岛素治疗--静滴小剂量速效胰岛素，必要时，首次予10～20Uiv。治疗原则及措施【护理评估】纠正电解质及酸碱平衡失调—补钾，慎重补碱（补碱指征pH＜7.1）。处理诱因、防治并发症：抗感染、休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理。治疗原则及措施【护理评估】高血糖高渗透压同DKA。严重失水时，静脉补液，同时鼻饲/口服温开水，200ml，Q2H。当血糖降至16.7mmol/L时，5%GS+RI静滴。治疗原则及措施【常用护理诊断】营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关。有感染的危险与高血糖、脂代谢紊乱、微循环障碍等有关。潜在并发症低血、糖尿病足、糖尿病糖酮症酸中毒、高血糖高渗状态。【护理目标】1.病人体重恢复正常并保持稳定，血糖、血脂正常或维持理想水平。2.病人能采取有效的措施预防感染的发生。3.病人未发生并发症，或发生并发症能得到及时处理。【护理措施】1.休息与活动有急性并发症、低血糖症、心肾器官严重慢性并发症，应卧床休息。病情稳定，应选择适合的运动（步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳）。一般护理【护理措施】运动方式方法口诀“一、三、五、七、九”一：餐后1小时运动。三：运动30分钟。五：每周至少活动5次。七：每次运动，脉搏不超过170-年龄。九：运动要长久，要坚持。一般护理【护理措施】2.饮食护理原则：控制热能，维持理想体重为宜。定时定量进餐、合理加餐。严格限制甜食。多吃含高纤维清淡食物、避免饮酒。糖尿病肾病，予优质蛋白饮食。一般护理【护理措施】（1）计算总热量以饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育情况制定总热量。成人：达到并维持理想体重。儿童：营养平衡，保证生长发育的需要。一般护理【护理措施】（2）估算理想体重标准体重（kg）=身高（cm）-105。标准：体重

10%。肥胖：体重＞标准体重20%。消瘦：体重＜标准体重20%。一般护理【护理措施】（3）确定体力劳动类型体力劳动对照表一般护理体力劳动类型举例卧床休息

轻体力劳动办公室职员、教师

中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机

重体力劳动农民、建筑工【护理措施】（4）确定每日所需的总热量总热量=理想体重(kg)×每日每公斤体重所需热量不同人群每日每公斤体重所需热量数(KCal/kg

d)一般护理体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50【护理措施】（5）每餐热量分配一般护理定时定量常用餐次及热能分配（%）临床体征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用药病情稳定者1/52/52/5)1/31/31/3用胰岛素病情稳定者2/104/103/101/10用胰岛素病情多变者(1型)2/101/102/101/103/101/10【护理措施】（6）三大营养素的热能分配比例一般护理碳水化合物脂肪蛋白质【护理措施】制定膳食计划举例男性，56岁，身高，170厘米，体重85公斤。职业：会计，患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症。请给该病人制订一份饮食计划。一般护理制定膳食计划步骤3.判断体力劳动程度：170-105=65（公斤）2.判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖会计属轻体力劳动1.计算标准体重：制定膳食计划步骤4.计算每日所需总热量：6.根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物5.总热卡分配：蛋白质10-20%，糖55-60%，其余为脂肪每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需热量：65X（20~25）=1300~1625千卡食物所含热量玉米一根105kcal白饭1碗(140g)210kcal白馒头（1个）280kcal油条1条230kcal炒米粉一碗275kcal鸡蛋1个（58克，较大）86kcal白切鸡1块(100克)200kcal香肠100克508kcal橙1个(中)50kcal芒果1个(中)100kcal圣代冰淇淋一个250kcal【护理措施】（7）宜多用的食物粗杂粮：荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质（添加膳食纤维可胃排空，延缓葡萄糖消化吸收，改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制）。大豆及其制品：含蛋白质、不饱和脂肪酸，降血脂。蔬菜。一般护理【护理措施】（8）忌（少）用的食物精制糖：白糖、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料（出现低血糖时例外）。高碳水化合物低蛋白质的食物。马铃薯、芋头、山药，多吃时应减少主食量。动物油脂。甜水果：含果糖和葡萄糖高的水果应限量，且应减少相应主食量。酒。一般护理【护理措施】（9）注意事项严格定时进餐。关键在于控制总热量。严格限制甜食。保持大便通畅。监控体重。一般护理【护理措施】（1）监测血糖。（2）监测低血糖反应。（3）急性并发症的监测。（4）慢性并发症的监测。病情观察【护理措施】用药护理药物不良反应护理措施双胍类胃肠道反应；罕见：诱发乳酸性酸中毒；单独使用不导致低血糖，与胰岛素、促胰岛素分泌剂合用，增加低血糖发生从小剂量开始，逐渐加量；禁用于肾、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术病人【护理措施】用药护理药物不良反应护理措施磺脲类低血糖反应；消化道反应；血小板减少；导致体重增加进餐前（半小时）服用；禁用1型糖尿病严重肝、肾功能不全，合并急性并发症及应激、妊娠禁用格列奈类低血糖体重增加但低血糖风险、程度较磺脲类药物轻餐前0～15分钟，进餐服药，不进餐不服药【护理措施】用药护理药物不良反应护理措施α-糖苷酶抑制剂胃肠道反应，如腹胀、排气；单独服用不发生低血糖与其他降糖药合用如出现低血糖，治疗时需用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差与第一口饭同时嚼服；从小剂量开始，逐渐加量【护理措施】用药护理药物不良反应护理措施噻唑烷二酮类体重增加、水肿；单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂合用，增加低血糖发生每日一次，固定时间；心衰、肝病、严重骨质疏松禁用【护理措施】用药护理胰岛素不良反应胰岛素不良反应护理措施速效低血糖体重增加、皮下脂肪萎缩或增生、过敏、水肿三餐前注射，立即进食短效三餐前注射，15-30min进餐预混早晚餐前一次、15-30Min进餐中效睡前22-23点之间注射，注射后不可进餐长效每天同一时间注射一次，注射后不可进餐【护理措施】注射工具用药护理【护理措施】胰岛素贮藏保存在10℃以下冷藏器内，在2℃-8℃冰箱中，保持活性2-3年。正在使用中胰岛素，放在室内阴凉处保存28天。使用中的胰岛素笔芯，可随身携带保存4周。避免受热、阳光照射，防止震荡。用药护理【护理措施】注射方法常用部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。用药护理正面反面【护理措施】注射方法抽取胰岛素：混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽取胰岛素。注射：轻捏皮肤，以45°－90°角度刺入皮下层，缓慢将胰岛素注入，注完后拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦。注射部位要轮换。用药护理【护理措施】注射方法注意剂量换算、有效期。剂量必须准确，采用1ml注射器抽药。正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射。用药护理胰岛素笔的使用【护理措施】常见并发症护理低血糖护理怀疑低血糖，立即测血糖，明确诊断，无法测定血糖，按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)予50%GS20mliv，胰升糖素0.5-1mg，im血糖≤3.9mmol/L,再予15g葡萄糖口服血糖＞3.9mmol/L，但距离下次就餐＞1h，给予含淀粉或蛋白质食物每15分钟检测血糖一次血糖仍≤3.0mmol/L,继续给予50%GS60ml【护理措施】1.足部的观察与检查每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣。足感觉测试。常见并发症护理糖尿病足护理【护理措施】2.选择合适鞋袜3.保持足部清洁4.预防外伤常见并发症护理糖尿病足护理【护理措施】5.促进肢体血液循环保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。戒烟。适度运动--步行，腿部运动。常见并发症护理糖尿病足护理【护理措施】1.避免诱因预防感染。养成良好的生活习惯，遵医嘱用药，不随意停减药量。有应激因素存在，及时给胰岛素治疗。发生呕吐腹泻时，保证摄入充足水分。卧床休息，持续低流量给氧。糖尿病酮症酸中毒【护理措施】2.病情监测观察生命体征、神志，皮肤弹性、黏膜干燥程度，恶心、呕吐有无改善，2h出入量；绝对卧床休息，持续低流量吸氧；定时监测血糖、血酮或尿酮、血电解质、血气分析；加强生活护理，皮肤和口腔护理。糖尿病酮症酸中毒【护理措施】3.遵医嘱用药建立静脉通路，快速补液，予小剂量胰岛素静脉滴注根据血糖值，调整胰岛素给药速度，当血糖低于13.9mmol/L，报告医生。糖尿病酮症酸中毒【护理措施】1.疾病知识指导宣传防治知识：合理膳食、适量运动、戒烟限酒，控制体重、保持心理平衡。解释高血糖对机体危害，引起病人足够的重视。让病人了解终身治疗的重要性。健康指导【护理措施】2.生活方式指导（1）饮食指导（2）运动指导（3）戒烟限酒（4）控制体重健康指导【护理措施】3.用药及自我护理指导口服降糖药名称、剂量、服用时间，观察药物