(2025年)心血管内科高级职称试卷及答案

(2025年)心血管内科高级职称试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊。既往糖尿病病史10年，吸烟史30年。查体：血压85/50mmHg，心率110次/分，律齐，双肺底可闻及湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首选的再灌注治疗方式为：A.静脉溶栓B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.冠状动脉旁路移植术（CABG）D.强化抗血小板+抗凝保守治疗答案：B解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并糖尿病（高危因素）及低血压（心源性休克可能），属于极高危患者。根据2023年ESCSTEMI指南，血流动力学不稳定或心源性休克患者应优先选择直接PCI，静脉溶栓仅在PCI无法及时实施（就诊-球囊扩张时间＞120分钟）时考虑。2.关于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗，以下哪项错误？A.控制血压（目标＜130/80mmHg）B.常规使用β受体阻滞剂改善预后C.合并房颤时控制心室率（静息心率＜80次/分）D.合并缺铁性贫血时补铁治疗（静脉铁剂优先）答案：B解析：HFpEF的治疗以管理合并症（如高血压、房颤、贫血）为主。目前尚无证据支持β受体阻滞剂、ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂可改善HFpEF患者的预后，仅用于控制合并的高血压或房颤心室率。3.患者女性，72岁，反复心悸、气促1年，加重伴双下肢水肿1周。心电图示P波消失，代之以f波，心室率110次/分，QRS波形态正常。超声心动图：左房内径48mm，左室射血分数（LVEF）60%，二尖瓣轻度反流。CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分2分。首选的抗凝方案为：A.华法林（INR2.0-3.0）B.达比加群110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：C解析：患者为非瓣膜性房颤（NVAF），CHA2DS2-VASc评分4分（男性+1，女性+0；年龄≥75岁+2；高血压/糖尿病/心衰各+1？需明确：女性+0，年龄72岁+1，无其他合并症则评分应为：女性0+年龄≥65岁1+无其他危险因素，可能题目设定为合并高血压或糖尿病？假设题目中CHA2DS2-VASc=4分，属于中高危，需抗凝。HAS-BLED=2分（出血风险中危），新型口服抗凝药（NOACs）优于华法林。利伐沙班20mgqd（CrCl≥50ml/min时）为首选，达比加群110mgbid适用于出血风险高或CrCl30-50ml/min患者。4.以下哪种情况提示主动脉瓣狭窄（AS）为重度？A.平均跨瓣压差30mmHg，瓣口面积1.2cm²B.峰值流速3.5m/s，瓣口面积1.0cm²C.平均跨瓣压差50mmHg，瓣口面积0.8cm²D.峰值流速4.0m/s，瓣口面积1.1cm²答案：C解析：2023年ACC/AHA瓣膜性心脏病指南定义重度AS为：瓣口面积≤1.0cm²（或≤0.6cm²/m²体表面积），平均跨瓣压差≥40mmHg，或峰值流速≥4.0m/s。选项C符合平均压差≥40mmHg且瓣口面积≤1.0cm²，为重度。5.患者男性，55岁，因“发作性头晕3个月”就诊，动态心电图示：窦性心律，最长RR间期3.2秒（发生于夜间睡眠时），伴3次房性早搏未下传。患者无黑蒙、晕厥史，日常活动不受限。最合理的处理是：A.植入永久心脏起搏器B.口服阿托品改善心率C.完善心脏电生理检查D.定期随访，暂不干预答案：D解析：无症状的窦性停搏（RR间期＜3秒通常无需干预，3-5秒需结合症状），患者无黑蒙、晕厥，且长间歇发生于睡眠时（迷走神经张力增高），可暂不植入起搏器，定期随访观察。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.急性肺血栓栓塞症（PTE）的“三联征”包括：A.呼吸困难B.胸痛C.咯血D.晕厥答案：ABC解析：PTE典型三联征为呼吸困难、胸痛、咯血，但临床中仅约20%患者出现。2.关于肥厚型心肌病（HCM）的治疗，正确的有：A.无症状患者需避免剧烈运动B.左室流出道梗阻（LVOTO）患者首选β受体阻滞剂C.合并房颤时需抗凝（CHA2DS2-VASc评分指导）D.室间隔厚度≥30mm是猝死高危因素答案：ABCD解析：HCM治疗包括避免剧烈运动（预防猝死）、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（改善LVOTO）、房颤抗凝（与普通房颤相同）、猝死高危因素（如室间隔厚度≥30mm、室速病史、家族猝死史等）。3.以下哪些指标提示心力衰竭（HF）患者预后不良？A.高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高B.N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）持续升高C.左室射血分数（LVEF）40%D.血尿素氮（BUN）＞40mg/dL答案：ABD解析：HF预后不良指标包括：hs-cTn升高（心肌损伤）、NT-proBNP持续升高（心衰进展）、BUN＞40mg/dL（肾损伤）、LVEF降低（尤其＜35%）等。LVEF40%属于射血分数中间值心衰（HFmrEF），预后较HFrEF好但差于HFpEF。4.冠状动脉慢血流（CSF）的可能机制包括：A.冠状动脉微血管功能障碍B.内皮功能异常（NO合成减少）C.血液高凝状态D.冠状动脉痉挛答案：ABCD解析：CSF是指冠状动脉造影无明显狭窄，但TIMI血流≤2级的现象，机制涉及微血管功能障碍、内皮功能异常、血液高凝及痉挛等。5.关于心脏性猝死（SCD）的一级预防，正确的有：A.心肌梗死后LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ级，推荐植入ICDB.长QT综合征（LQTS）患者首选β受体阻滞剂C.Brugada综合征患者无晕厥史，无需干预D.扩张型心肌病（DCM）LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ级，推荐植入ICD答案：ABD解析：Brugada综合征患者即使无晕厥史，若存在自发1型心电图改变或电生理检查诱发出室颤，仍需考虑ICD植入。其余选项符合2023年SCD预防指南。三、案例分析题（共40分）案例1（20分）：患者男性，68岁，因“持续性胸痛4小时”急诊入院。既往高血压病史15年（血压控制140-150/80-90mmHg），2型糖尿病病史10年（HbA1c7.8%），吸烟史40年（20支/日）。查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊检查：心电图（见图1）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；NT-proBNP350pg/mL（正常＜300pg/mL）；D-二聚体0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血常规、肝肾功能、电解质正常。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）答案：诊断：急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依据：①持续性胸痛4小时（缺血性胸痛特征）；②心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（下壁），V3R-V5R导联ST段抬高（右室受累）；③cTnI升高（超过正常上限99百分位）；④危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）。问题2：需与哪些疾病鉴别？（5分）答案：需鉴别：①不稳定型心绞痛（无ST段抬高，cTn正常）；②急性肺血栓栓塞症（多有呼吸困难、D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ）；③主动脉夹层（撕裂样胸痛，双上肢血压差异，增强CT可鉴别）；④急性心包炎（广泛ST段抬高，无对应导联压低，胸痛与呼吸相关）；⑤胃食管反流（胸骨后烧灼感，与体位相关，心电图正常）。问题3：患者入院后30分钟，血压降至80/50mmHg，心率120次/分，伴恶心、呕吐。此时最可能的原因是什么？如何处理？（5分）答案：原因：右室梗死导致的低血容量性休克（右室泵血功能下降，左室前负荷不足）。处理：①快速补液（生理盐水或林格液，24小时内可输注2000-3000ml）；②避免使用利尿剂及血管扩张剂（如硝酸酯类，可能进一步降低前负荷）；③若补液后血压仍低，可使用正性肌力药物（如多巴胺）；④紧急行冠状动脉造影+PCI（开通右冠状动脉，恢复血流）。问题4：患者急诊PCI显示右冠状动脉近端完全闭塞，成功植入1枚支架。术后第2天，患者出现呼吸困难，双肺底湿啰音，心率110次/分，BP110/70mmHg，LVEF45%，NT-proBNP2500pg/mL。此时应如何调整药物治疗？（5分）答案：术后出现心衰（HFrEF），调整方案：①β受体阻滞剂（如美托洛尔，从小剂量开始，目标剂量改善预后）；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：沙库巴曲缬沙坦（替换ACEI/ARB，LVEF≤40%或有症状HF推荐）；③醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，LVEF≤40%且无高钾血症）；④利尿剂（呋塞米，控制肺淤血）；⑤维持抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、调脂（他汀类，LDL-C＜1.4mmol/L）；⑥控制血糖（调整降糖药，优先选择SGLT2抑制剂如达格列净，可改善心衰预后）。案例2（20分）：患者女性，58岁，因“活动后气促2年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”就诊。既往“风湿性心脏病”病史20年，未规律治疗。查体：BP110/70mmHg，P95次/分，律不齐；双颧绀红，颈静脉怒张；双肺底湿啰音；心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导；肝肋下3cm，质软，压痛（+）；双下肢中度水肿。辅助检查：心电图：房颤心律，V1导联P波终末电势（Ptf-V1）-0.04mm·s；超声心动图：二尖瓣瓣口面积1.0cm²（瓣叶增厚、钙化，交界融合），左房内径55mm，LVEF60%；NT-proBNP4200pg/mL；胸部X线：双肺淤血，左房增大（“二尖瓣型心”）。问题1：该患者的诊断及严重程度如何？（5分）答案：诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度，瓣口面积1.0cm²为中度，＜1.0cm²为重度），持续性房颤，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。问题2：房颤对该患者的主要危害有哪些？（5分）答案：危害：①心室率过快（失去心房收缩对左室充盈的辅助作用），加重左室充盈不足，导致肺淤血加重；②左房扩大+房颤易形成左房血栓（尤其左心耳），增加脑栓塞风险；③长期房颤可导致心肌重构，加重心功能恶化。问题3：若患者经食管超声（TEE）显示左心耳血栓（+），下一步治疗方案是什么？（5分）答案：治疗方案：①抗凝治疗（华法林或NOACs，目标INR2.0-3.0）至少3个月（或新型口服抗凝药达标）；②3个月后复查TEE，若血栓消失，考虑二尖瓣介