2026版预激综合征基层诊疗指南

2026版预激综合征基层诊疗指南一、概述预激综合征是一种较为常见的心律失常性疾病，其病因是在正常的房室传导通路之外，存在先天性的附加房室传导束（又称旁路）。这些旁路可使心房冲动提前激动心室的一部分或全部，导致心室肌提前激动，从而在心电图上出现特殊表现，并可引发多种快速性心律失常，严重时会影响患者的生活质量，甚至威胁生命。在我国，预激综合征的发病率约为0.1%0.3%，男性略多于女性。在基层医疗机构中，由于设备及技术水平等因素限制，预激综合征的诊断与治疗存在一定的挑战，但准确的诊疗对于患者的管理至关重要。二、病因及发病机制病因：预激综合征大多为先天性，可能与胚胎发育过程中房室间肌纤维组织残存有关。部分患者有家族遗传倾向，可能为常染色体显性遗传。此外，少数情况下，器质性心脏病（如心肌病、先天性心脏病等）也可能与预激综合征的发生有关，但相对少见。发病机制旁路的存在：正常情况下，心房的电冲动通过房室结希浦系统有序地传导至心室。而预激综合征患者存在的旁路绕过了正常的房室结传导延迟，使心房冲动提前到达心室的某一部分，导致该部分心室肌提前除极。常见的旁路类型有Kent束（连接心房和心室）、James束（连接心房和希氏束）和Mahaim纤维（连接房室结下部或希氏束与心室）。折返机制：预激综合征引发快速心律失常的主要机制是折返。心房、心室、正常房室传导系统和旁路之间可形成折返环路。当电冲动在折返环路中持续循环，就会导致心动过速发作，常见的为房室折返性心动过速（AVRT），可呈顺向型（激动经正常房室传导系统下传，旁路逆传）或逆向型（激动经旁路下传，正常房室传导系统逆传）。此外，预激综合征患者也可能发生心房颤动或心房扑动，此时快速的心房激动可通过旁路快速下传至心室，引起极快的心室率，甚至诱发心室颤动，导致严重后果。三、临床表现无症状：许多预激综合征患者平时没有任何症状，只是在心电图检查时偶然发现。这部分患者的旁路可能不参与折返活动，或者其电生理特性使得心律失常不易发生。心律失常相关症状心动过速发作：最常见的症状是突然发作的心悸，患者自觉心跳加快、心慌，可伴有胸闷、头晕、乏力等不适。发作可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天不等，可自行终止或通过某些方法（如刺激迷走神经）终止。发作频率因人而异，有些患者数月或数年发作一次，而有些患者则频繁发作。血流动力学障碍表现：当心动过速发作时心室率过快或持续时间较长，可导致心输出量下降，引起血压下降、黑矇、晕厥等血流动力学障碍表现。严重的室上性心动过速或合并心房颤动伴极快心室率时，有发生心室颤动的危险，可危及生命。体征：在心律失常未发作时，患者通常无明显阳性体征。心动过速发作时，可出现心率加快，心律规则或不规则（如合并心房颤动时），心音可正常或强弱不等。如发生血流动力学障碍，可出现血压降低、面色苍白、四肢湿冷等表现。四、辅助检查心电图检查静息心电图：典型预激综合征的心电图表现为：①PR间期缩短（<0.12秒）；②QRS波群增宽（≥0.12秒），起始部有预激波（δ波）；③STT段呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。根据胸前导联QRS波群的形态，可分为A型（V₁导联QRS波群主波向上）和B型（V₁导联QRS波群主波向下），有助于初步判断旁路的位置。动态心电图（Holter）：对于无症状或发作不频繁的患者，Holter检查可记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现短暂的心律失常发作，确定预激综合征与心律失常的关系，评估心律失常的发作频率、持续时间等。食道调搏心电图：通过经食道插入电极导管，刺激心房诱发心律失常，可用于诊断隐匿性预激综合征、鉴别心动过速的机制（如区分AVRT和房室结折返性心动过速）、测定旁路的不应期等，为治疗方案的选择提供重要依据。心脏超声检查：所有预激综合征患者均应常规进行心脏超声检查，以评估心脏的结构和功能，排除器质性心脏病。有些先天性心脏病（如Ebstein畸形）可合并预激综合征，心脏超声有助于发现这些潜在的心脏病变。电生理检查：对于诊断不明确、频繁发作心律失常或拟行导管消融治疗的患者，可考虑进行心内电生理检查。该检查通过将电极导管经静脉或动脉插入心腔内，记录心脏各部位的电活动，精确测定旁路的位置、传导特性等，为导管消融提供准确的靶点定位，同时还可以在检查过程中诱发和终止心律失常，评估心律失常的风险。五、诊断与鉴别诊断诊断标准具有典型的预激综合征心电图表现（PR间期缩短、QRS波群增宽伴δ波等），无论有无心律失常发作，均可诊断为预激综合征。对于心电图表现不典型或平时无预激表现，但有阵发性心悸等心律失常发作病史的患者，可通过动态心电图、食道调搏心电图或心内电生理检查等进一步明确诊断。对于确诊为预激综合征的患者，还应详细询问病史，了解心律失常发作的频率、持续时间、诱因、缓解方式等，评估患者的症状严重程度和对生活质量的影响。鉴别诊断束支传导阻滞：预激综合征的QRS波群增宽需与束支传导阻滞相鉴别。束支传导阻滞时PR间期正常，无预激波，QRS波群形态有其特征性改变（如右束支传导阻滞表现为V₁导联呈rsR'型，左束支传导阻滞表现为V₅、V₆导联呈R波增宽、顿挫等），而预激综合征有PR间期缩短和δ波。室性心动过速：预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速或心房颤动伴快速心室率时，心电图表现可类似室性心动过速。但室性心动过速多见于有器质性心脏病患者，发作时QRS波群形态宽大畸形更为明显，且与心室夺获、室性融合波等改变相关。通过仔细分析心电图特征、结合病史及相关检查（如电生理检查），有助于两者的鉴别。心肌梗死：预激综合征的STT段改变有时可能被误诊为心肌梗死。但心肌梗死有典型的胸痛症状、心肌酶学升高、心电图动态演变等表现，而预激综合征的STT段改变为继发性，且无心肌梗死的相关临床特点，结合心肌酶谱、肌钙蛋白等检查可进行鉴别。六、治疗治疗原则：对于无症状的预激综合征患者，一般不需要特殊治疗，但应定期随诊观察。对于有症状的患者，治疗目标是控制心律失常发作，缓解症状，预防并发症的发生。治疗方法包括药物治疗、导管消融治疗等，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。药物治疗终止心动过速发作腺苷：适用于AVRT发作，尤其适用于无器质性心脏病的患者。腺苷起效迅速，半衰期短，不良反应主要有面部潮红、呼吸困难、胸部不适等，一般持续数秒至数分钟可自行缓解。常用剂量为612mg快速静脉注射。维拉帕米：为钙通道阻滞剂，可抑制房室结的传导，终止AVRT发作。静脉注射剂量为510mg，缓慢注射，注射过程中需密切监测心率、血压。维拉帕米禁用于预激综合征合并心房颤动或心房扑动伴快速心室率患者，因为可能促进旁路传导，导致心室率进一步加快。普罗帕酮：为IC类抗心律失常药物，可抑制心房、心室及旁路的传导，终止AVRT及部分心房颤动或心房扑动发作。静脉注射剂量为11.5mg/kg，稀释后缓慢注射。用药过程中需注意监测心电图和血压，禁用于严重器质性心脏病、心力衰竭等患者。预防心律失常发作：对于频繁发作心律失常的患者，可考虑长期口服药物预防发作。常用药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、胺碘酮等。但药物治疗有一定的不良反应，如普罗帕酮可引起室内传导阻滞、β受体阻滞剂可导致心动过缓、胺碘酮可引起甲状腺功能异常、肺纤维化等，在用药过程中需密切监测。导管消融治疗适应证：导管消融是目前治疗预激综合征的根治方法，适用于：①有症状的预激综合征患者，尤其是频繁发作心律失常、药物治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应者；②无症状但存在高危因素的预激综合征患者，如旁路前传有效不应期短（<270ms）、有猝死家族史等；③从事特殊职业（如飞行员、驾驶员等）的预激综合征患者。操作方法：在局部麻醉下，通过穿刺血管（如股静脉、股动脉）将电极导管送入心腔内，利用电生理标测技术准确找到旁路的位置，然后通过导管释放射频电流或冷冻能量，破坏旁路组织，阻断其电传导，达到根治预激综合征的目的。疗效和安全性：导管消融治疗预激综合征的成功率较高，可达95%以上，复发率较低。但该治疗也存在一定的风险，如血管穿刺并发症（出血、血肿、动静脉瘘等）、心脏穿孔、心包填塞、房室传导阻滞等，不过这些并发症的发生率较低。在有经验的电生理中心进行操作，可有效降低并发症的发生风险。紧急处理对于预激综合征合并心房颤动或心房扑动伴快速心室率，导致血流动力学障碍（如严重低血压、晕厥等）的患者，应立即进行电复律治疗。电复律能量一般选择100200J同步直流电复律，可迅速恢复窦性心律，改善血流动力学。若患者血流动力学稳定，但心室率较快，可选用普罗帕酮、胺碘酮等药物静脉注射，以减慢心室率，但应避免使用维拉帕米、地尔硫卓等可能促进旁路传导的药物。七、基层医疗机构的管理与转诊基层管理健康教育：向患者及家属讲解预激综合征的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、注意事项等，提高患者对疾病的认识，增强自我管理意识。告知患者避免过度劳累、情绪激动、饮酒、喝咖啡等可能诱发心律失常发作的因素。定期随访：基层医生应定期对预激综合征患者进行随访，了解患者的症状变化、心律失常发作情况，复查心电图等检查，评估病情的稳定性。对于无症状的患者，可每年进行12次心电图检查；对于有症状的患者，根据病情需要增加随访频率。药物治疗管理：指导患者正确使用抗心律失常药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项。定期监测患者的心电图、肝肾功能、电解质等指标，及时发现和处理药物不良反应。转诊指征诊断不明确的患者，如心电图表现不典型，经基层检查仍无法确诊预激综合征或不能排除其他心律失常性疾病者。频繁发作心律失常，经药物治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应，需进一步评估是否适合导管消融治疗的患者。预激综合征合并器质性心脏病，病情较为复杂，需要上级医院进一步评估和治疗的患者。发生严重心律失常，如预激综合征合并心房颤动或心房扑动伴极快心室率、血流动力学不稳定等情况，需要紧急电复律或进行更高级生命支持的患者。八、预后大多数预激综合征患者在经过适当的治疗后，预后良好。无症状的患者一般不影响生活质量和寿命，只需定期观察即可。对于接受导管消融治疗的患者，若消融成功，可达到根治的效果，心律失常复发的可能性较小，患者可