2026年膀胱癌诊疗指南

2026年膀胱癌诊疗指南一、概述膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。其发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中居首位，近年来在我国有逐渐上升的趋势。膀胱癌的发病与多种因素有关，包括吸烟、长期接触工业化学产品、膀胱慢性感染与异物长期刺激等。根据组织学类型，膀胱癌可分为尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌等，其中尿路上皮癌最为常见，约占膀胱癌的90%以上。二、诊断（一）临床表现1.血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状，通常表现为无痛性、间歇性、全程肉眼血尿，可自行减轻或停止。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。2.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。3.排尿困难：少数患者因肿瘤较大或肿瘤发生在膀胱颈部，可引起排尿困难，甚至尿潴留。4.其他症状：当肿瘤侵犯输尿管口时，可引起患侧肾积水、腰痛；晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质等全身症状。（二）影像学检查1.超声检查：是一种常用的检查方法，可初步了解膀胱内有无占位性病变，以及肿瘤的大小、位置、数目等情况。经腹部超声检查简单易行，可作为膀胱癌的筛查手段；经直肠超声检查对判断肿瘤的分期有一定帮助。2.CT检查：CT平扫及增强扫描能清晰显示膀胱壁的厚度、肿瘤的大小、位置、形态以及与周围组织的关系，对膀胱癌的分期诊断具有重要价值。尤其是多排螺旋CT尿路成像（CTU），可以同时显示泌尿系统的形态和结构，对诊断上尿路病变也有一定帮助。3.MRI检查：对于软组织的分辨能力优于CT，在判断膀胱癌的分期，特别是判断肿瘤是否侵犯周围肌肉、神经等组织方面有一定优势。此外，磁共振尿路成像（MRU）可用于评估上尿路情况。4.静脉尿路造影（IVU）：可以显示肾盂、输尿管及膀胱的形态，有助于发现上尿路同时存在的肿瘤。但由于其对膀胱肿瘤的诊断准确性不如超声、CT等检查，目前已较少作为膀胱癌的首选检查方法。（三）膀胱镜检查及活检膀胱镜检查是诊断膀胱癌的“金标准”，可以直接观察膀胱内肿瘤的形态、大小、位置、数目等情况，并可取组织进行病理检查，以明确肿瘤的病理类型和分级。对于临床怀疑膀胱癌但尿脱落细胞学检查阴性的患者，应进行膀胱镜检查。在进行膀胱镜检查时，应注意全面观察膀胱黏膜，包括膀胱三角区、两侧输尿管口、膀胱颈部等部位，必要时可进行随机活检，以发现可能存在的原位癌。（四）尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查是一种简单、无创的检查方法，通过收集尿液中的脱落细胞进行显微镜检查，寻找癌细胞。其对诊断高级别膀胱癌的敏感性较高，但对低级别膀胱癌的敏感性较低。对于血尿患者，可多次进行尿脱落细胞学检查，以提高诊断的准确性。（五）其他检查荧光原位杂交（FISH）技术可检测尿液中细胞的染色体异常，对于膀胱癌的早期诊断和复发监测有一定帮助。此外，一些新兴的分子标志物检测，如膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白22（NMP22）等，也可作为膀胱癌诊断和监测的辅助手段。三、分期膀胱癌的分期对于制定治疗方案和判断预后具有重要意义。目前，常用的分期系统是国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期系统，具体如下：（一）原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估。T0：无原发肿瘤证据。Ta：非浸润性乳头状癌。Tis：原位癌（扁平癌）。T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。T2：肿瘤侵犯肌层，其中T2a表示肿瘤侵犯浅肌层（内1/2），T2b表示肿瘤侵犯深肌层（外1/2）。T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3a表示显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b表示肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织（膀胱外肿块）。T4：肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁等，T4a表示肿瘤侵犯前列腺、精囊、子宫或阴道，T4b表示肿瘤侵犯盆壁或腹壁。（二）区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：单个淋巴结转移，最大径≤2cm。N2：单个淋巴结转移，最大径＞2cm但≤5cm；或多个淋巴结转移，最大径均≤5cm。N3：淋巴结转移，最大径＞5cm。（三）远处转移（M）Mx：远处转移无法评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。四、治疗（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：是NMIBC的主要治疗方法。手术的目的是切除肿瘤组织，明确肿瘤的病理诊断和分级分期。在手术过程中，应尽量将肿瘤完全切除，包括肿瘤基底部的肌肉组织，以减少肿瘤的残留和复发。对于多发肿瘤或较大的肿瘤，可分次进行手术。2.术后膀胱灌注治疗：TURBT术后复发率较高，为了降低复发风险，术后通常需要进行膀胱灌注治疗。膀胱灌注治疗可分为即刻灌注和维持灌注。即刻灌注：在TURBT术后24小时内进行，常用的灌注药物有丝裂霉素、表柔比星等。即刻灌注可以杀灭手术过程中脱落的肿瘤细胞，减少肿瘤的种植转移。维持灌注：对于高危NMIBC患者，在即刻灌注后还需要进行维持灌注治疗。维持灌注的方案通常根据患者的具体情况制定，一般采用卡介苗（BCG）或化疗药物进行灌注，灌注疗程一般为612个月。BCG灌注对于预防肿瘤复发和进展有较好的效果，但可能会引起一些不良反应，如尿频、尿急、尿痛、发热等。3.再次TURBT：对于初次TURBT病理结果显示为高级别肿瘤、T1期肿瘤或切除不彻底的患者，建议在初次手术后26周进行再次TURBT，以明确肿瘤是否残留及准确判断肿瘤的分期。（二）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗1.根治性膀胱切除术：是MIBC的标准治疗方法，手术范围包括膀胱、前列腺（男性）或子宫、附件（女性）以及盆腔淋巴结清扫。根治性膀胱切除术可以显著提高患者的生存率，但手术创伤较大，术后可能会出现一些并发症，如出血、感染、尿瘘等。2.尿流改道：在根治性膀胱切除术后，需要进行尿流改道。常用的尿流改道方式有回肠膀胱术、原位新膀胱术等。回肠膀胱术是一种较为传统的尿流改道方式，手术相对简单，安全性高，但需要佩戴尿袋；原位新膀胱术可以恢复患者的自主排尿功能，提高患者的生活质量，但手术难度较大，术后可能会出现排尿困难、尿失禁等问题。3.新辅助化疗：对于一些局部进展期的MIBC患者，在根治性膀胱切除术前进行新辅助化疗可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率和患者的生存率。常用的化疗方案有MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）和GC（吉西他滨、顺铂）方案。4.辅助化疗：对于病理分期为T3T4期或淋巴结阳性的MIBC患者，在根治性膀胱切除术后进行辅助化疗可以降低肿瘤的复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗的方案与新辅助化疗相似。5.保留膀胱的综合治疗：对于一些身体状况较差、无法耐受根治性膀胱切除术的患者，或患者强烈要求保留膀胱的情况下，可以考虑采用保留膀胱的综合治疗。保留膀胱的综合治疗包括TURBT、化疗、放疗等多学科治疗手段。但保留膀胱治疗后肿瘤复发率较高，需要密切随访。（三）转移性膀胱癌的治疗1.化疗：化疗是转移性膀胱癌的主要治疗方法。常用的化疗方案有MVAC、GC等。化疗可以缓解患者的症状，延长患者的生存期，但化疗药物可能会引起一些不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。2.免疫治疗：近年来，免疫治疗在转移性膀胱癌的治疗中取得了一定的进展。免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等可以激活患者自身的免疫系统，增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。免疫治疗对于一些特定人群有较好的疗效，且不良反应相对较轻。3.姑息治疗：对于无法耐受化疗或免疫治疗的晚期患者，姑息治疗可以缓解患者的症状，提高患者的生活质量。姑息治疗包括止痛、营养支持、心理支持等。五、随访膀胱癌治疗后复发率较高，因此需要密切随访。随访内容包括病史询问、体格检查、尿液检查、影像学检查等。（一）随访时间NMIBC患者：术后2年内每3个月进行一次膀胱镜检查和尿液检查，25年内每6个月进行一次，5年后每年进行一次。MIBC患者：术后1年内每3个月进行一次随访，包括体格检查、血常规、生化检查、胸部X线、腹部超声或CT等检查；12年内每6个月进行一次随访；2年后每年进行一次随访。（二）随访项目1.膀胱镜检查：是随访的重要项目，可以及时发现膀胱内的复发肿瘤。2.尿液检查：包括尿脱落细胞学检查和肿瘤标志物检测，有助于早期发现肿瘤复发。3.影像学检查：超声、CT、MRI等影像学检查可以观察膀胱及周围组织的情况，发现可能存在的转移病灶。六、多学科协作治疗膀胱癌的治疗是一个多学科的综合治疗过程，需要泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多个学科的协作。多学科协作治疗团队可以根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者的生活质量。例如，对于MIBC患者，泌尿外科医生负责进行手术治疗，肿瘤内科医生负责制定化疗方案，放疗科医生负责进行放疗，病理科医生为诊断和治疗提供准确的病理依据，影像科医生为病情评估和