宝职院外科护理技术教案：骨折病人的护理

情景三十九骨折病人的护理教学要求：1、熟悉骨折的定义及骨折的局部、X线表现2、列举骨折的并发症与急救、处理原则3、掌握骨折病人的护理措施。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。骨的完整性或连续性中断称之为骨折(fracture)一、骨折的定义,病因,分类和骨折段移位【病因】骨折可因创伤所致,称之为骨折.㈠直接暴力㈡间接暴力㈢肌肉牵拉㈣骨骼病变㈤积累劳损【分类】㈠根据骨折端是否与外界相通分类⒈闭合性骨折(closedfracture)骨折处皮肤或粘膜完整,骨折端与外界不相通.⒉开放性骨折(openfracture)骨折附近的皮肤或粘膜破损,骨折端与外界相通.骨折端通过脏器与外界相通也属开放性骨折.如合并膀胱尿道破裂的骨盆骨折,合并直肠破裂的尾骨骨折.㈡根据骨折的程度及形态分类⒈不完全骨折骨的连续性或完整性部分中断,尚有一部分骨组织保持连续,按其形态又可分为:⑴青枝骨折多发生于儿童.骨虽断裂,但因儿童骨质软韧,不易完全断裂,如同表嫩树枝被折,因而称为青枝骨折.⑵裂缝骨折骨质发生裂缝,像瓷器上的裂纹,无移位,常见于颅骨,肩胛骨等处骨折.⒉完全性骨折骨的连续性或完整性全部中断.根据骨折线的方向和形态可分为:⑴横断骨折骨折线与骨干纵轴接近垂直.⑵斜形骨折骨折线与骨干纵轴呈一定角度.⑶螺旋骨折骨折线呈螺旋状,多由于扭转性外力所致.⑷粉碎骨折骨折块碎裂成两块以上,多因受较大的直接暴力打击而引起.⑸嵌插骨折发生在长管骨干骺端皮质骨与骨松质交界处.骨折后,皮质骨嵌插入骨松质内.常见于股骨颈骨折,肱骨外科颈骨折,多因压缩性间接外力所致.⑹压缩性骨折骨松质内因外力压缩而变形.多见于脊椎骨的跟骨的骨折.⑺凹陷性骨折骨折块局部下陷,如颅骨,颜面骨骨折.⑻骨骺分离通过骨骺的骨折.骨骺的断面可带有部分骨组织,多见于少年儿童的骨折.大多数年骨折的骨折端出现不同程度的移位,包括成角,侧方重叠,分离,旋转移位五种形态.临床上常常几种移位同时存在.造成骨折移位的因素包括外界暴力的性质,大小和方向肌肉的牵拉力,肢体远端的重量以及不恰当的搬运和治疗.㈢根据骨折的稳定程度分类⒈稳定骨折骨折端不易移位或复位因定后不易再移位的骨折,如横断骨折,带锯齿状的短斜骨折.⒉不稳定骨折骨折端易移位或复位固定后骨折端易再发生移位的骨折,如骨折断面呈螺旋形,斜形及粉碎形的骨折.二骨折的诊断和处理原则【诊断】㈠病史详细询问受伤的经过,明确外力的大小,性质和作用方向,了解受伤后的急救处理经过.㈡全身表现⒈休克多见于开放性骨折,多发性骨折,骨盆骨折,股骨干骨折.因伤后大量出务,剧烈的疼痛,合并伤等导致病人休克.⒉体温异常骨折后病人体温一般正常可因大量内出血及软组织损伤后的反应,体温略升高,但不超过38℃.㈢局部症状⒈一般症状⑴疼痛和压痛:骨折处压痛明显,疼痛随肢体活动而加剧.固定后疼痛可减轻.叩击肢体远端,骨折部位可有明显的疼痛感.⑵局部肿胀和瘀斑:局部软组织损伤后毛细血管破裂出血,组织水肿可导致肢体局部肿胀.受伤后1-2天,血红蛋白分解,皮下瘀斑变为青紫色或黄色.⑶功能障碍:由于骨折后肢体的支撑和运动功能丧失所致.⒉骨折专有体征⑴畸形:由于骨折段的移位使肢体发生缩短,成角,弯曲等形态改变.⑵反常活动:在肢体没有关节的部位出现不正常的假关节样活动.⑶骨擦音和骨擦感:骨折端互相摩擦而产生骨擦音和骨擦感.以上三种体征,只要出现其中一种即可确认骨折.但有些骨折,如嵌插骨折,裂缝骨折可无以上三种体征.合并损伤骨折常常合并其他脏器的损伤,如脾破裂,肾脏损伤,肋骨骨折合并血气胸,骨盆骨折合并尿道损伤等,并出现相应的症状和体征.X线检查可显示骨折的部位,形态和有无移位,能明确诊断.【处理原则】复位,固定和功能锻炼.㈠复位将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系,重建骨骼的支架作用.临床分为手法复位的手术切开复位.㈡固定骨折愈合需要一定的时间,因此必须用固定的方法将骨折维持于复位后的位置,待其坚固愈合.固定方法有内固定和外固定之分.内固定是通过手术切开,采用钢板螺丝钉,髓内针等材料固定.外因定多采用石膏固定,牵引固定或外夹板固定.㈢功能锻炼在不影响固定的前提下,尽快恢复患肢肌肉,肌腱,韧带等软组织的舒缩活动,防止发生肌肉萎缩,骨质疏松,肌腱孪缩,关节僵硬等并发症.三,骨折的并发症㈠早期并发症⒈休克创伤严重,大量出血引起休克.⒉血管损伤肱骨髁上骨折可能伤及肱动脉,检查时应注意伤肢桡动脉搏动.胫骨平台骨折可损伤腘动脉,应注意检查伤肢足背动脉搏动⒊周围神经损伤上肢骨折可能损伤桡神经,正中神经和尺神经.⒋脊髓损伤多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折和(或)脱位时,可造成损伤平面以下躯体截瘫.⒌内脏损伤肋骨骨折可合并肺实质损伤,引起血胸或务气胸;骨盆骨折可合并后尿道损伤⒍脂肪栓塞粗大的骨干骨折,如股骨干骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪进入破裂的静脉窦内,可发生脂肪栓塞.若为肺脂肪栓塞综合征,病人表现为呼吸困难,发绀,心率增快,血压降低等.若为脑脂肪栓塞,病人表现为意识障碍,烦躁,谵妄,抽搐等.感染开放性骨折可并发化脓性感染和厌氧菌感染.㈡晚期并发症⒈压疮骨折,严重外伤的病人长期卧床,若护理不同,骨隆起处,如骶尾部,股骨大粗隆部等局部软组织可因血液供应障碍而形成压疮.⒉坠积性肺炎骨折病原体若长期卧床不起,可以发生坠积性肺炎.因此要重视功能锻炼,使病人尽早恢复行动.⒊缺血性肌挛缩上,下肢的重要动脉损伤后,肢体血液供应不足或因肢体肿胀,包扎过紧,可造成前臂或小腿的肌肉群缺血,坏死,机化而发生挛缩.如临床常见的尺桡骨骨折后所造成的前臂缺血性肌痉挛,形成特有的爪形手畸形.⒋骨化性肌炎又称损伤性骨化.关节附近的骨折致骨膜剥离后形成骨膜下血肿,若处理不当,大和血肿经机化,骨化后,在关节附近的软组织内形成骨化样组织,引起疼痛,影响关节活动功能.⒌关节僵硬受伤肢体长时间固定,缺乏功能锻炼,关节囊和周围肌肉挛缩,使关节内外发生纤维粘连,造成关节僵硬.⒍创伤性关节炎关节骨折未准确复位致畸形愈合后,因关节面不平整可引起创伤性关节炎.⒎缺血性骨坏死骨折段的血液供应被切断而致骨组织远端坏死时,称缺血性骨坏死.常见于股骨颈骨折.㈢骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变,好发于前臂掌侧和小腿.【解部生理】骨筋膜室是由骨,骨间膜,肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙.股间隔和深筋膜为坚韧的纤维组织,其中有血管神经通过,故室内容积增减的缓冲余地很小,任何导致骨筋膜室容积骤减或骨筋膜室的内容物体积剧增的因素均可引起骨筋膜室综合征.病理因导致骨筋膜室内组织工作静脉回流受阻,动脉血供障碍的原因,病因,程度,时间和范围不同可产生不同转归.濒临缺血性肌挛缩肌肉出现少量点状坏死灶的间质纤维化,若能及时发现和处理可避免肌肉广泛性坏死.患肢功能可望完全恢复或部分恢复.缺血性肌挛缩上述病变进一步发展,患肢严重缺血或血流阻断,筋膜室内的部分肌肉组织发生不可逆性坏死形成缺血性肌挛缩;严重影响患肢功能.坏疽病变进一步恶化,长时间,大范围的组织缺血,导致无法修复的广泛肌肉坏疽,可危及生命.【病因】主要系骨筋膜室内压力增高所致.骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧四肢损伤或骨折后,随患肢创伤性水肿的发展,使原来松紧适宜的夹板,石膏,绷带显示得过紧,形成压迫.局部严重压迫创伤过程中肢体长时间被重物挤压;或神志不清时,肢体长时间压于身下骨筋膜室内容物体积剧增严重挫伤,挤压伤,烧伤,毒蛇,毒虫咬伤,小腿的剧烈运动鞋或过度疲劳等,使骨筋膜室内的肌肉发生严重的损伤性水肿,导致缺血-水肿的恶性循环骨折移位或凝血机制障碍所致骨筋膜室内的大血肿等【临床表现的诊断】㈠症状⒈局部创伤后肢体持续性剧烈疼痛且进行性加剧,是最早期症状;患肢麻木,手指或足趾呈屈曲状态,肌力减退,被动牵伸可引起剧痛⒉全身当肌肉广泛坏死,可出现体温升高,脉搏加快,血压下降等现象,严重者可出现休克,肾功能衰竭,甚至死亡.㈡体征局部皮肤表面\有红肿,热,痛征象;肢体远端毛细血管充盈时间延长,动脉搏动减弱,甚至消失.㈢辅助检查骨筋膜室内压明显高于正常值,可提示组织血液灌注不足;伴肌肉缺血坏死时血白细胞计数增高,血沉加快;伴肌肉广泛坏死,可出现肾衰竭的一系列实验室异常指标.【处理原则】一旦确诊,切开减压.同时防止失水,酸中毒,高钾血症,肾功能衰竭,心律不齐,休克等严重并发症,必要时应行截肢挽救生命.【护理要点】㈠心理护理多与病人交流,给予安慰㈡体位多疑有骨筋膜室棕合征的患肢远端皮肤颜色,温度,动脉搏动和毛细血管充盈时间和观察,并重视病人的主诉.㈢止痛一旦确诊可遵医嘱使用镇痛剂并尽快完善术前准备,手术切开减压.骨折愈合的影响过程和影响因素【骨折愈合的过程】㈠血肿机化演进期骨折后,骨断端及周围软组织内血肿形成.几天后新生的毛细血管,成纤维细胞的吞噬细胞侵入血肿,继而形成纤维组织,并逐渐增多,把骨折两端连在一起达到纤维愈合.该过程约需2-3周㈡原始骨痂形成期骨断端通过骨膜拜的成骨细胞形成骨样组织,并逐渐钙化.称为骨膜内骨化,分别形成内骨痂和外骨痂,骨断端的血肿形成纤维组织后,转变为软骨,并经增生钙化构成桥梁骨痂.内骨痂,外骨痂及桥梁骨痂三者汇集融合,成为骨断端的支持,达到骨折的临床愈合.此期约从伤后3周开始.㈢骨痂改造塑形期随着肢体的活动的负重,在应力轴线上的骨痂不断地得到加强和改造,在应力线以外的骨痂逐步被清除,使原始骨痂逐渐被改造塑形为永久骨痂;称骨性愈合,此期约从伤后6-8周开始.【骨折的临床愈合标准】㈠局部无压痛和纵向叩击痛，局部无反常活动㈡X线摄片显示骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折线.㈢外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟;下肢能不扶拐平地连续步行3分钟且不少于30步，连续观察两周,骨折处不变形.【影响骨折愈合的因素】㈠全身因素骨折愈合与年龄及健康状况有关,如儿童生长活跃,愈合较成人快;营养不良及各种代谢性疾病可影响愈合.㈡局部因素⒈血液供应骨折两端的血供良好者,骨折愈合快.⒉局部损伤程度较组织损伤或开放损伤的程度越严重,骨折愈合越慢.⒊骨折断端接触面骨折断端接触面越大,越紧密,越容易愈合.反之,如过度牵引使断端分离或有较组织嵌入,复位或固定不良则影响愈合.⒋骨缺损程度骨组织缺损过多,骨膜剥离过多影响愈合.⒌感染骨折合并感染将影响愈合.⒍骨折治疗方法治疗方法也与愈合的速度有关,如手术复位较闭合复位愈合时间长,牵拉过度,反复多次的手法复位以及不恰当的功能锻炼等亦可影响骨折愈合.【骨折的急救】㈠骨折的急救处理目的在于:抢救生命用简单而有效的方法固定和保护患肢,安全而迅速地运送至附近医院,以便获得全面而有效的治疗.一般处理首先抢救生命若病人处于休克状态,应以搞休克治疗为首要任务;注意保温,有条件时应立即输血,输液.对有颅脑复合伤而处于昏迷的病人,应注意保持呼吸道通畅.一切动作要谨慎,轻柔.不必脱去闭合性骨折病人的衣服.鞋袜等,以免过多搬动患肢而增加疼痛和损伤.若患肢肿胀较剧,可剪开衣袖或裤管,解除压迫.闭合性骨折有穿破皮肤,损伤血管和神经的危险时,先用夹板固定,小心搬动病人,防止骨折的移位.伤口包扎绝大多数创口出血用绷带压迫包扎后即可止血.若现场无无菌敷料,可用现场能得到的最清洁的布类包扎;用止血带阻断大血管的出血,但必须记录开始用止血带的时间,防止由于使用止血带过久而致肢体远端缺血坏死.露出伤口的骨折端不应回纳,以免将污物带进创口深处.妥善固定目的是避免有搬动时骨折端更多地损伤软组织,血管,神经或内脏;固定后疼痛减轻,有利于防止休克,便于运输.固定以专用夹板为佳,亦可就地取材,如树枝,木棍,木板等都可作夹板之用.若在高速公路上发生创伤,周围无棍棒类,也可将受伤的上肢绑在胸部,将受伤的下肢与健侧捆绑在一起.迅速运输四肢骨折经固定后,可用变通担架运送,脊柱骨折病人必须平卧于硬板上,固定头颈部,运送时迅速,平稳.运送途中注意观察全身情况及创口出血情况.危急生命的情况要及时处理.常见的四肢骨折一、肱骨干骨折肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁2cm段内的的骨折称为肱骨干骨折.肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟,此段骨折易损伤桡神经.临床表现和诊断要点症状和体征伤侧上臂疼痛,肿胀,有皮下瘀斑,活动功能丧失.有假关节活动,骨擦感,可出现成角,缩短和旋转畸形.合并桡神经损伤者,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,手背桡侧皮肤感觉减退或消失.X线检查可确定骨折的类型及移位方向.处理原则手法复位,外固定麻醉局部或臂丛神经阻滞麻醉体位仰卧于骨科牵引床上.复位与固定在充分持续牵引,肌肉放松的情况下,术者双手握住骨折端,按骨折移位的相反方向矫正成角或侧方移位.X线拍片确认对位,对线情况.复位后可选择小夹板或石膏固定.切开复位,内固定麻醉臂丛神经阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉.体位仰卧,患肢外展90度放于手术台上复位与固定在直视下进行解剖对位,用钢板螺钉或交锁髓内钉固定二、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折.以5-12岁儿童多见,约占小儿肘部骨折的30%-40%.若骨折处理不当,可引起前臂的缺血性肌挛缩,导致爪形手畸形或肘内翻畸形.临床表现和诊断要点症状和体征患侧肘关节处疼痛,肿胀,压痛,肘关节主动活动功能丧失.肘关节处可见畸形,但肘后三角关系正常.若合并正中神经损伤,则出现前辟相应的神经支配区域的感觉减弱和运动功能障碍.X线检查可见骨折和移位.处理原则手法复位,外固定麻醉局麻或辟丛神经阻滞麻醉.体位仰卧于骨科牵引床上.复位与固定在充分持续牵引,肌肉放松的情况下进行复位.局部肿胀严重,不能进行手法复位者,先行尺骨鹰嘴骨牵引,待水肿基本消退后,再进行手法复位.复位后用石膏托固定.切开复位,内固定麻醉臂丛神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉.体位仰卧,患肢外展80度放于手术台上.复位与固定在直视下进行解剖对位.用加压螺钉或交叉钢针作内固定.对合并神经损伤者,同时进行松解和修复手术.三、尺,桡骨干骨折尺桡骨干双骨折在长骨骨折中较为多见.约占全身骨折的6%,以青少年多见.临床表现和诊断症状和体征前臂外伤后疼痛,局部肿胀有压痛,功能障碍,不能进行旋转活动.伤侧前臂有明显畸形,骨擦音和反常活动.X线检查应包括上下尺桡关节,以免遗漏关节脱位.摄片可见骨折类型与移位情况.处理原则手法复位在手力牵扯引下进行.尺,桡骨干骨折移位的手法复位外固定比较复杂,往往顾此失彼,重点应放在矫正旋转移位,使骨间膜恢复其紧张度,使骨间隙正常,兼顾侧方,重叠和成角移位.背侧面石膏托或特制小夹板固定腕关节手旋前屈腕,尺偏位.切开复位内固定难以手法复位或复位后不稳定的尺,桡骨干骨折,可行切开复位,钢板螺丝钉或髓内针固定.四、桡骨下端骨折系指桡内下端2-3cm范围内的骨折.以中年和老年人多见,儿童多为桡骨远端骨骺分离.病因的类型多由间接暴力所致.如侧身跌倒时手掌伸直着地而引起的桡骨下端骨折称为Colles骨折,骨折远端向背侧及桡侧移位.跌倒时手背着地,腕部在屈曲位发生的桡骨下端骨折称Smith骨折远端向掌侧及桡侧移位.临床表现和诊断症状和体征伤侧腕关节局部疼痛,肿胀,主动尘埃功能丧失.侧面观似餐叉样畸形,正面观呈刺刀样畸形.X线检查可明确骨折类型及移位情况.处理原则在局部麻醉下行手法复位,用小夹板或石膏固定6-8周.五,肱骨颈骨折股骨颈骨折,是发生于老年人的常见骨折,以女性多见.骨折后的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折后治疗的重点和难点.病因和类型损伤原因主要是在拌倒时扭转伤肢,暴力传导至股骨颈,引起断裂.由于老年人通常存在骨质疏松,所以只须较小的扭转暴力就能引起骨折.而中青年者多在承受较大暴力后发生骨折.股骨颈骨折后,由于骨折部位血供差,骨折不愈合的可能性较大.股骨颈骨折分类方法有:按骨折线的部位分为:头下型骨折;经颈型骨折;基底部骨折.其中头下型与经颈型骨折的近端因血运中断或严重破坏,易发生股骨头缺血性坏死.基底部骨折近端血运影响不大,骨折较容易愈合按骨折线的部位分为:内由型骨折:远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度大于50度；外展型骨折Pauwels角小于30度。前者骨折线不稳定，后者骨折线较稳定。按骨折移位程度分为：不完全骨折；完全骨折；部分移位的完全骨折。完全移位的完全骨折。临床表现和诊断症状和体征老年人跌倒后诉髂部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，故不敢站立或行走。局部压痛，伤侧下肢呈屈曲，内收，外旋和短缩畸形。X线检可明确骨折及移位情况。处理原则非手术治疗持续皮牵引适用于无明显移位的外展嵌插骨折。骨牵引股骨颈骨折时，因股骨头近侧缺血，骨折不易愈合，故要求准确复位，牢固固定，以尽早建立骨折端血供。手术治疗老年人手术治疗的主要目的在于骨折内固定后能早期坐起活动，防止肺炎等致命性并发症。经皮或切开加压螺纹钉固定术。人工股骨头置换或全髋关节置换术。六、股骨干骨折股骨干骨折，指股骨小转子以下，股髁以上部位的骨折，约战占所在类型骨折的6%，多见于青壮年。病因的类型多由强大的直接或间接暴力造成。直接暴力引起股骨横断或粉碎性骨折，间接暴力引起股骨的斜形或螺旋形骨折。股骨上1/3骨折近段受髂腰肌，臀中肌，臀小肌外旋肌群的作用，而屈曲，外旋，外展；远段则受内收肌的牵引而向后上移位。股骨中1/3骨折骨折端移位无一定规律性，视暴力方向而定，有成角畸形。股骨下1/3骨折远段受腓肠肌的牵拉向后移位，有时压迫或损伤腘动脉，腓总神经；近段内收向前移位。临床表现和诊断要点症状和体征局部疼痛，活动障碍。股骨干骨折时可伴有血管损伤，大量出血，病人可出现休克症状。骨折肢体肿胀，远端异常扭曲，有反常活动的骨擦音。中下1/3骨折应注意检查肢体远端血运，皮肢感觉和运动功能。X线检查可明确骨折部位，类型及移位情况。处理原则牵引，固定3岁以内儿童，一般用垂直悬吊皮牵引，将两下肢向上悬吊，牵引重量以能使臀部稍稍悬离床面为宜。骨牵引适用于成人各类型骨折的术前固定的复位。切开复位内固定适用于非手术治疗失败，伴有多发损伤或血管神经损伤者。中，上段横断骨折可用髓内针或钢板固定；下1/3骨折用角状钢板固定。七、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折，指发生于胫骨平台以下到踝上的部分的骨折。以青壮年和儿童多见，为长骨骨折中最为多见的一种。病因和类型大多由直接暴力造成，因胫骨前内侧及腓骨下段都处于皮下表浅部位，故常呈开放性骨折。临床表现和诊断症状和体征局部疼痛、肿胀、有压痛，功能障碍。患肢短缩或成角畸形，出现反常活动，骨折端有骨擦感。开放性骨折，有时可见刺破皮肤的骨折端。若继发骨筋膜室综合征，患肢端出现缺血表现，小腿肿胀明显，张力增加、感觉消失。若合并胫前动脉损伤，则足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。X线检查可明确骨折及移位情况处理原则矫正成角畸形、旋转骨干对线、恢复小腿长度和持重功能。非手术治疗手法外固定复位时首先满足胫骨的复位，然后是腓骨复位。对较稳定的横形骨折和短斜形骨折，采用手法复位小夹板固定或石膏固定。手术治疗螺丝钉、交锁髓内钉或钢板固定用于不稳定的长斜形和螺旋形骨折。骨外固定支架适用于较为严重的开放性或粉碎性骨折。八、四肢骨折病人的护理护理评估术前评估健康史病人的年龄、受伤经过。既往有无骨骼病变，如肿瘤、炎症等；有无骨折、外伤史。身体状况局部：骨折的类型及局部体征和患肢功能状况；患肢和外因定装置是否有效、夹板的松紧度是否适宜、石膏有无断裂；骨突部皮肤组织有无红肿、破溃；有无胶布过敏反应；骨牵引针处有无红肿及渗出等。全身：生命征是否平稳，有无合并其他部位损伤或并发症。辅助检查：主要为影像学检查结果。心理和社会支持状况病人及其家属对骨折的心理反应、认知状况和对骨折复位后康复知识的了解及支持程度。术后评估手术情况麻醉和手术的方式、术中补液、输血情况等。康复状况包括生命体征、引流状况、伤口愈合及功能恢复程度；有无并发症的发生。心理的认知状况病人和家属对术后康复治疗和配合、活动以及康复锻炼相关知识的了解程度及心理反应等。护理诊断/问题焦虑/恐惧与担忧骨折后肢体功能恢复程度在关。体液不足与创伤后出血，创面大量渗液有关。自理能力缺陷综合征与骨折肢体固定后活动或功能受限有关。疼痛与创伤有关。便秘与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。有皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关有废用综合征的危险与长期卧床、缺乏锻炼有关。潜在并发症感染知识缺乏缺乏骨折后预防并发症的康复锻炼的相关知识。预期目标病人焦虑/恐惧程度减轻或消失。病人水、电解质保持平衡，生命体征稳定。病人卧床期间的基本要求得到满足，生活处理能力逐渐恢复。病人自述疼痛减轻，舒适感增加，未因疼痛而影响休息病人恢复并保持正常的排便规律，无便秘不适。病人皮肤完好，无压疮发生。病人能主动参与功能锻炼，关节、肌肉未出现僵硬或失用性萎缩。病人未发生创口感染，骨折愈合良好，病情变化得到及时发现和处理。病人能复述预防并发症和康复锻炼的相关知识。护理措施心理护理生活护理监测生命体征疼痛护理除创伤、骨折引起的疼痛外，创口感染、组织受压缺血、固定效果不佳也可导致疼痛。故需：加强观察，分辨疼痛的原因：手术创伤所致疼痛于术后1-3天内显著，以后逐日递减；创伤、骨折所致疼痛多在整复固定后随肢体肿胀消退而日益缓解；开放性损伤合并感染时疼痛可起进行性加重或呈搏动性，伴局部皮肤红、热、肿、痛；石膏绷带固定过紧或牵引过度影响肢端血运时，患肢有剧烈疼痛等；针对不同的疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。创伤性骨折者，在现场急救中予以临时固定可缓解疼痛；切口感染者，予以创口开放引流并应用抗生素；并发骨筋室综合征者，应及时解除压迫，必要时手术减压；已发生压疮者，做好压疮护理。药物镇痛：对疼痛原因已明确者，在局部对症处理前可应用镇静、止痛药物，以减轻病人痛苦；疼痛轻者，通过分散或转移其注意力，如冷敷、按摩等以缓解疼痛。在进行各项护理操作时，必须动作轻柔，在移动病人前先做好解释工作，在移动过程中重点托扶损伤部位。采取合适体位四肢骨折病人采取的体位与病人的年龄、骨折部位和类型、治疗方式及有无重要脏器功能障碍有关。适当抬高患肢，促进静脉回流，可减轻患肢肿胀和疼痛。股骨颈骨折者，应保持肢体于外展、抬高位；长期肢体固定及关节内骨折，应置患肢于功能位。减轻肢体肿胀损伤早期肢体局部冷敷，可使血管收缩，达到止血和减少渗出的效果；适当抬高患肢，若如禁忌证，应早期进行关节和肌肉的主动运动，促进局部血液循环，以利静脉血液和淋巴液回流；外固定过紧所致肢端肿胀伴血运障碍者，就及时调整夹板、绷带或石膏的松紧度；对疑有骨筋膜室综合征者，应及时通知医师作减压处理；感染引起组织肿胀者，应加强换药、引流和抗生素的应用。维持患肢血液灌注患肢血液循环障碍与骨折合并动静脉损伤、包扎过紧，不正确使用止血带及局部肢体肿胀有关。应严密观察四肢骨折病人肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等征象；有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象。对血液灌注不足的肢体，除积极对症处理，如松解压迫，便换石膏外，适当抬高患肢，（以略高于心脏水平为宜）但需防位置过高加重缺血症状。严禁局部按摩、热敷、理疗，以免加重组织缺血、损伤。控制感染开放性骨折未及时清创或清创不彻底，可致创口感染，重者可致化脓性骨髓炎，影响骨折愈合，甚至合并全身性感染。应急取时间，早期清创，勤换药，适时实施有交引流，遵医嘱正确使用抗生素，加强全身营养支持。预防并发症对长期卧床者，定时拍背，鼓励病人咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎；协助病人定时翻身和按摩骨突处；保持床单位整洁、干燥，防止压疮发生。营养指导建立规律的生活习惯，定时进餐。根据病人的口味适当调整饮食，保证营养素的供给。鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。功能锻炼根据骨折愈合的进程，指导病人循序渐进地进行功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩、废用综合征等的发生。护理评价病人的焦虑/恐惧是否缓解或减轻。病人的水电解质平衡状况，生命体征是否稳定。病人卧床期间的基本要求是否得到满足。病人主诉疼痛有无缓解或减轻。病人能否维持正常的排便规律，有无便秘。病人皮肤是否完整，有无压疮发生。病人能否正常活动，有无关节、肌肉僵硬或失用性萎缩。病人创口有无感染，骨折愈合是否良好。病人是否具备有关并发症预防和功能锻炼的相关知识。健康教育营养指导调整膳食结构，保证营养素的供给。功能锻炼指导病人有计划和正确地进行功能锻炼。胫腓骨干骨折伤后早期进行髌骨的被动活动的趾间关节活动。夹板固定期练习膝、踝关节活动。禁止在膝关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折的稳定。待除去外固定后，全面进行关节活动，逐步下地行走。肱骨干骨折复位固定后即开始手指主动屈伸运动。夹板外固定或手术内固定者，2-3周后进行腕、肘关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动。4-6周进行肩关节的旋转活动。肱骨髁上骨折伤后一周内开始练习握拳、伸指、伸腕活动。尺、桡骨干双骨折进行功能锻炼时应避免骨折段再移位。Colles骨折复位固定后即开始握拳，运动手指，掌指、肘关节及前臂主动舒缩；并逐渐进行肩关节屈、伸、内收、外展、外旋、环转和屈伸活动。至3-4周解除固定后，进行两后掌相对练习腕背伸，两手背相对练习掌屈。股骨颈骨折按康复进程进行功能锻炼，正确使用拐杖及其他助行器，以防跌倒。股骨干骨折疼痛减轻后，即开始进行股四头肌等长收缩，以促进血液循环。随访遵医嘱定期复查，评估功能恢复状况。骨盆骨折㈠病因和病理骨盆骨折大多由强大暴力挤压或直接撞击所致.由于骨盆多为骨松质,其邻近有动脉及静脉丛,而这些静脉丛多无静脉瓣阻挡回流,故骨折后可引起大量失血,导致休克.㈡临床表现的诊断⒈病史多有强大暴力导致的外伤史。⒉症状局部疼痛，活动受限。骨盆骨折及会阴肿胀、皮下淤血。骨盆挤压度验、骨盆分离实验阳性。耻骨联合有直接或间接压痛。若合并膀胱、尿道损伤则出现血尿或无尿。肢体长