宝职院外科护理技术教案：烧伤病人的护理

教学情景十烧伤病人的护理一、概述1、概念烧伤是指各种热力、电流、化学腐蚀剂、放射线等因素引起的损伤。通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤2、病理生理改变⑴病理改变的决定因素：①热源温度②受热时间③病人机体条件⑵烧伤分期：①体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至2—3小时最快，8小时达高峰，12—36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收②急性感染期③修复期二、护理评估㈠健康史：1、烧伤的原因及受伤时的情形2、影响烧伤伤情的因素㈡身心状况1、烧伤面积的估计：有中国新九分法和手掌法两种方法注意：Ⅰ0烧伤不计算面积⑴中国新九分法：口诀：3、3、3，5、6、7，13、13,会阴1,5、7、13、21⑵手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%2、烧伤深度的判断：三度四分法深度 组织学损伤 临床特点 病人感觉 拔毛试验 皮肤温度 创面预后Ⅰo(红斑性烧伤） 表皮层 局部轻度红肿，干燥无水泡 烧灼感、疼痛 痛 皮温稍高 2~3天红斑消失，3~5天痊愈。脱屑，不留瘢痕浅Ⅱo（水泡性烧伤） 表皮全层和真皮浅层，部分生发层健存 水泡较大壁薄，表皮脱落见创面湿润、淡红色，肿胀、渗出明显 剧痛、感觉过敏 痛 皮温增高 3~4天结薄层棕黄色干痂，如无感染，大约2周愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕深Ⅱo（水泡性烧伤） 表皮至真皮深层，尚残留皮肤附件 水泡较小或无，去皮后基底苍白或浅红，创面微湿，水肿明显 疼痛、感觉稍迟钝 微痛 局部皮温略低 如无严重感染，约3~4周痊愈，痂下愈合，遗留有瘢痕Ⅲo（焦痂性烧伤） 皮肤全层甚至达脂肪、肌肉、骨骼 创面苍白或焦黄炭化，皮革样，失去弹性，干燥，可见树枝状栓塞血管网 疼痛消失、感觉迟钝 不痛，且易拔除 皮温低、局部发凉 3~4周后焦痂脱落，范围大者须植皮，愈合后遗留瘢痕或畸形，不能出汗3、烧伤严重程度的分类⑴轻度烧伤：Ⅱo烧伤面积9%以下。⑵中度烧伤：Ⅱo烧伤面积10%~29%；或Ⅲo烧伤面积不足10%。⑶重度烧伤：总面积30%~49%；或Ⅲo烧伤面积10%~19%；或Ⅱo、Ⅲo烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。⑷特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲo烧伤20%以上，或已有严重并发症4、烧伤的全身性反应一般由中、重度烧伤引起⑴血容量减少⑵能量不足和负氮平衡⑶红细胞丢失血管内凝血、红细胞沉积、红细胞形态改变和破坏、网状内皮系统吞噬导致红细胞降低，从而引起贫血和血红蛋白尿⑷免役功能低下⑸情绪反应㈢诊断检查㈣特殊类型烧伤特点1、电烧伤⑴类型①电击伤：主要损害心脏，直接致死，低压电易造成②电烧伤：电流在身体传导产热，导致局部损伤③雷电击伤：时有发生⑵电烧伤临床特点①有入口和出口,入口处皮肤焦黄或炭化②烧伤均为Ⅲ度，深达骨骼、内脏③深部损伤范围远远超过皮肤入口④肢体损伤肿胀严重，肢端坏死，截肢率高⑤容易并发感染⑥损伤血管，易至大出血⑦严重的较大范围损伤，肌肉坏死多，易致肾衰2、酸碱烧伤⑴酸烧伤特点①强酸脱水性强，创面迅速成痂②已结成的痂可限制创面加深③创面基本为Ⅲ度⑵碱烧伤特点①强碱除了使组织脱水，并可使深部组织皂化，使创面加深②生石灰除有碱性外尚可产热⑶磷烧伤特点①磷颗粒在体表自燃，引起烧伤，创面深②磷可以经创面吸收引起肝、肾损害3、吸入性损伤轻度烧伤部位在咽喉以上，中度烧伤部位在支气管以上，重度烧伤部位在细支气管三、护理诊断㈠皮肤完整性受损与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关㈡体液不足与大量体液渗出、血容量减少有关㈢疼痛与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关㈣营养失调（低于机体需要量）与机体处于高分解状态，摄入量不足有关㈤自我形象紊乱与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关㈥躯体移动障碍与肢体烧伤、功能改变有关㈦恐惧与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关㈧有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关四、护理措施㈠现场急救1、保护受伤部位迅速脱离热源、避免再损伤局部、减少沾染2、镇静、止痛3、呼吸道护理4、注意复合伤并作相应处理㈡补液治疗注意点：1、晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选血浆，严重Ⅲo烧伤用全血2、严格遵循补液原则“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”3、第一个24小时补液量的1/2应在前8小时内输入人体，后16小时输入其余1/2量4、对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。㈢烧伤创面处理1、创面初期处理：又称烧伤清创术有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创2、创面包扎或暴露⑴包扎疗法①适应症：肢体的浅Ⅱ度烧伤、躯干的小面积烧伤②方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层2—3cm厚敷料，由远而近包扎，露出肢端、均匀加压，经常检查，及时处理⑵暴露疗法①适应症：大面积、头面部、会阴部及Ⅲ度创面保痂②方法和注意事项：将病人置于干净、空气消毒的病房（室温28℃—32℃，湿度70%左右），所用物品均需消毒，外涂药物，及时清除分泌物，创面不受压或减少受压，定时翻身，注意观察创面、体温、WBC3、去痂、植皮⑴去痂①脱痂：蚕食脱痂法②切痂：适用于Ⅲ度创面，在手、关节部的深Ⅱ度创面，一般于伤后2~3天进行③削痂：适用于深Ⅱ度创面，一般于伤后2~3天进行⑵植皮4、感染创面的处理一般选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法㈣全身性感染的防治是当前大面积烧伤死亡的主要原因严重病人