内科质控护士年终述职报告

汇报人:XXXX2026.01.17内科质控护士年终述职报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

临床护理质量控制03

院感防控工作04

培训与学习提升CONTENTS目录05

质量改进与安全管理06

存在问题与改进方向07

未来工作计划年度工作概述01岗位职责与工作目标核心岗位职责

负责科室护理质量日常监控与定期检查，严格执行查对制度、消毒隔离制度等核心制度，组织护理不良事件分析与整改，参与制定和完善护理质量标准与流程。质量控制目标

确保急救物品完好率100%，基础护理合格率≥97%，一级护理合格率≥95%，护理文书书写合格率≥95%，健康教育知晓率≥90%，全年无重大护理差错事故。院感管理职责

监督执行无菌技术操作规程与医疗废物管理制度，监测手卫生依从性，确保无菌物品合格率100%，安全注射率100%，预防和控制院内感染发生。培训与改进职责

组织科内护理业务学习、技能培训及应急预案演练，每月开展护理查房与质控分析会，针对问题提出整改措施并追踪落实，促进护理质量持续改进。年度工作总体成效临床护理质量指标显著提升严格执行查对制度，落实率100%；急救物品完好率100%；高危药品管理符合率98%；基础护理合格率97%，一级护理合格率95%；护理文书书写合格率95%。院感控制工作达标严格执行消毒隔离制度与无菌技术操作规程，无菌物品合格率100%；医疗废物处置规范，手卫生依从性提升，安全注射制度落实到位，全年无重大院感事件发生。患者安全得到有力保障加强护理安全管理，全年无大的护理差错发生；护理不良事件及时上报、分析并整改；住院患者无护理并发症发生（院前压疮除外），患者满意度稳步提升。护理团队专业素养增强每月开展专科知识、核心制度及急救技能培训，护理人员知晓率100%；全员理论考核合格率100%，操作考核达标率100%；通过护理查房、业务学习，提升整体服务能力。重点工作完成情况01临床护理质量管控每周开展质控检查并记录，严格落实护理安全规章制度，查对制度落实率100%。急救物品完好率100%，高危药品管理符合率98%，基础护理合格率97%，一级护理合格率95%，护理文书书写合格率95%。02院感防控管理严格执行消毒隔离制度与无菌技术操作规程，无菌物品合格率100%。规范医疗废物处置，落实手卫生规范，执行安全注射制度，组织院感知识培训，确保院感指标达标。03护理安全与不良事件管理加强安全意识教育，完善护理风险预案，全年无重大护理差错发生。护理不良事件及时上报、分析并落实整改措施，确保住院患者无护理并发症（院前压疮除外）。04培训与考核工作每月开展专科知识、核心制度培训，护理人员知晓率100%。组织护理技术操作培训、疾病护理查房及应急预案演练，全员理论考核合格率100%，操作考核达标率100%。临床护理质量控制02质控检查制度落实

常态化质控检查执行每周开展质控检查并详细记录，重点核查护理安全规章制度落实情况，确保各项操作规范执行。

重点环节专项监控针对急救物品、药品管理、护理文书书写等关键环节进行不定期抽查，急救物品完好率达100%，高危药品管理符合率98%。

检查结果反馈与整改对检查中发现的问题及时向护理部反馈，组织科室进行原因分析，制定整改措施并跟踪落实，形成持续改进闭环。

特殊时段质量管控加强夜班、中班、节假日等重点时段的质量巡查，实行弹性排班与老中青搭配，强化护士慎独精神，保障护理质量。查对制度执行情况

制度落实率严格执行查对制度，落实率达100%，确保各项护理操作准确无误。

医嘱查对管理坚持由主治班负责每天的医嘱查对，无论多忙多晚均认真核对，明显降低因执行医嘱错误导致的严重差错事故。

操作查对规范护理操作中严格执行三查八对，每次操作前至少两次进行核对，杜绝给病人用错药的现象。

交接班查对认真落实交接班制度，做到书面、口头、床边无缝隙交接班，特别是对危重病人重点交接，提高危重病人护理质量。急救物品管理成效

专人管理与班班交接制度落实明确专人负责急救物品管理，严格执行班班交接流程，确保物品数量准确、状态完好，交接记录完整规范。

急救物品完好率达标情况通过定期检查与不定期抽查相结合，全年急救物品完好率持续保持100%，保障应急使用需求。

质控护士监督检查机制质控护士定期对急救物品的管理、保养、效期等进行专项检查，及时发现并整改问题，强化过程质量控制。

应急备用状态保障急救物品始终处于应急备用状态，定位存放、标识清晰，确保在紧急情况下能够迅速取用，为抢救工作争取时间。药品安全管理措施

专人负责与定期清点制度设立专人负责药品管理工作，严格执行每周清点制度，确保药品数量准确、效期清晰，保障药品库存动态可控。

高危药品规范管理对高危药品实施专项管理，设置醒目标识，实行定点存放、定点配置，符合率达98%，有效降低用药风险。

药品存放环境监控严格控制药品存放温湿度，定期检查冷藏设备运行状态，确保药品质量稳定，杜绝因环境问题导致的药品变质。

用药环节查对机制在药品调配、发放、使用各环节严格执行查对制度，落实率100%，防止错发、漏发药品，保障患者用药安全。基础护理质量指标

基础护理合格率严格落实住院患者基础护理服务项目，认真执行分级护理制度，本年度基础护理合格率达到97%。

一级护理合格率加强对一级护理患者的护理质量监控，确保各项护理措施落实到位，一级护理合格率为95%。

护理文书书写合格率规范护理记录书写，要求及时、真实、准确、完整，本年度护理文书书写合格率达95%。

健康教育覆盖率与知晓率为患者提供专科疾病健康教育，健康教育覆盖率达到100%，患者对健康知识的知晓率为90%。护理文书书写规范

文书书写标准要求护理文书书写需遵循及时、真实、准确、完整、规范的原则，客观反映患者病情变化及护理过程，作为医疗纠纷处理的重要法律依据。

质控检查与反馈机制科室质控小组定期与不定期抽查护理文书，护理部每月检查，对发现的漏项、记录不连续等问题及时反馈并督促整改，持续监控改进效果。

书写质量持续改进通过组织护理文书书写培训、案例讨论，强化护士法律意识与规范意识，2025年科室护理文书书写合格率达95%，内涵质量逐步提升。院感防控工作03消毒隔离制度执行

01消毒隔离制度与无菌技术落实严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，护士长与院感质控护士定期开展自查，确保操作规范。

02医疗废物规范处置依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及医院相关制度，正确分类、毁形、浸泡、分装医疗废物，交接记录完整。

03手卫生与无菌物品管理全员落实《医务人员手卫生规范》，掌握正确洗手方法；无菌物品严格灭菌，合格率达100%。

04安全注射与院感培训严格执行一人一针一管的安全注射制度，积极组织护士参与院感知识培训，提升感染防控意识。医疗废物规范处置管理制度落实严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及医院相关制度要求，规范医疗废物分类、收集、转运、登记等各环节管理，确保处置流程合规。处置操作规范严格执行医疗废物分类投放，使用专用包装物及容器，标识清晰。医疗废物转运过程封闭化，交接记录完整、准确，确保可追溯。监督检查机制护士长及院感质控护士定期对医疗废物处置情况进行自查，对发现的问题及时整改，确保医疗废物处置符合院感要求和相关法规标准。手卫生依从性管理

手卫生规范执行情况严格执行《医务人员手卫生规范》，组织全科护士学习并掌握正确的洗手方法，确保在临床操作各环节落实手卫生要求。

手卫生依从性监测与反馈通过护士长及院感质控护士定期与不定期现场抽查，对发现的手卫生不规范行为及时指出并督促整改，形成监测-反馈-改进的闭环管理。

手卫生培训与教育将手卫生知识纳入每月院感知识培训内容，通过案例分析、现场演示等方式强化护士手卫生意识，提升依从性。

手卫生设施保障确保治疗室、病房等区域手卫生设施齐全，包括洗手液、速干手消毒剂、干手用品等，为手卫生执行提供便利条件。无菌物品质量控制

无菌物品管理制度执行严格执行无菌技术操作规程，护士长及院感质控护士定期对无菌物品管理进行自查，确保各项制度落实到位。

无菌物品合格率本年度无菌物品合格率达到100%，通过规范处理流程和定期监测，保障了临床使用安全。

无菌物品存放与标识管理无菌物品定点存放，按有效期先后顺序摆放，标识清晰完整，确保使用时可追溯，避免过期物品使用。

无菌物品监测与反馈每月定期进行无菌物品抽样监测，对发现的问题及时分析原因并落实整改，形成持续改进机制。安全注射制度落实

执行"一人一针一管"规范严格执行安全注射制度，做到每位患者注射时使用一次性针头和注射器，杜绝重复使用，全年安全注射执行率达100%。

注射物品规范管理注射相关物品定点存放，专人管理，定期检查有效期，确保无菌物品合格率100%，保障注射环节安全。

操作流程培训与监督每月组织安全注射操作流程培训，通过现场考核和不定期抽查，强化护士操作规范性，全年无因注射操作不当引发的不良事件。培训与学习提升04专科知识培训开展每月专科知识授课每月组织科室护士开展专科疾病知识培训，内容涵盖内科常见疾病的病因、临床表现、治疗原则及护理要点，提升护士专业理论水平。护理技术操作培训在科内定期组织护理技术操作培训，如静脉穿刺、吸痰、氧疗等，通过示教与练习相结合，确保护士操作规范，考核达标率100%。护理核心制度培训每月开展护理核心制度培训，包括查对制度、交接班制度等，强化护士制度意识，经考核护理人员知晓率达到100%。疾病护理查房与业务学习每月组织疾病护理查房及业务学习各一次，针对疑难病例进行讨论分析，分享护理经验，促进知识更新与临床应用。应急预案与急救技能培训组织开展应急预案培训及专科急救技能培训，如心肺复苏、过敏性休克处理等，提升护士应急处置能力，保障患者安全。护理技能操作考核

考核项目与标准制定结合内科专科特点，制定涵盖静脉输液、吸痰、氧疗等10项核心操作的考核标准，细化操作流程与评分细则，确保考核规范性与专业性。

定期考核与全员覆盖每季度组织1次护理技能操作考核，全年累计考核120人次，覆盖科室所有在岗护理人员，考核内容包括无菌技术、急救技能等关键项目。

考核结果与持续改进年度考核平均达标率98.3%，针对薄弱项目开展专项培训，如心肺复苏技能强化训练后，考核合格率从90%提升至99%，有效提升整体操作水平。核心制度培训成效制度知晓率显著提升每月开展护理核心制度培训，通过理论授课与考核相结合的方式，护理人员对核心制度的知晓率达到100%，确保各项制度在临床工作中有效落实。护理操作规范性增强围绕核心制度开展护理技术操作培训，护士在科内组织操作演练，全员参与护理部组织的全院护理操作考核，达标率100%，操作规范性显著提高。安全意识与风险防范能力提升通过组织学习院内外护理差错案例、开展应急预案及专科急救技能培训，护理人员风险意识和应急处置能力增强，全年无重大护理差错及事故发生。考核合格率保持高位在岗护理人员参加全员理论考核每年4次，考试合格率100%，通过以考促学的方式，巩固培训成果，提升护理队伍整体专业素质。应急预案演练情况年度演练计划制定与实施结合科室常见突发状况，制定年度应急预案演练计划，涵盖心肺复苏、过敏性休克、火灾疏散等6项重点内容，全年共组织实施演练8次，参与护士覆盖率100%。急救技能专项培训与考核每月开展专科急救技能培训，重点强化心电监护、除颤仪操作、气道开放等核心技能，组织急救演练4次，参演人员操作考核合格率达100%，平均响应时间较去年缩短15秒。突发事件应急处置演练模拟患者突发心跳骤停、药物不良反应等场景开展实战演练，演练后组织复盘分析会3次，针对流程衔接、物资调配等问题提出整改措施5项，优化应急处置流程2项。演练效果评估与持续改进通过现场评分、理论测试及情景模拟等方式评估演练效果，急救物品完好率保持100%，护士应急处置流程规范率提升至98%，全年成功处置突发应急事件12起，均未发生不良后果。质量改进与安全管理05护理不良事件分析不良事件上报与处理流程建立不良事件主动上报制度，对发生的护理不良事件及时上报，组织原因分析，查找工作中的不安全因素，并落实整改措施，消除安全隐患。典型案例回顾与经验教训定期组织召开护理不良事件分析会，选取典型案例进行深入剖析，总结经验教训，使护理人员充分认识不良事件发生的新情况、新特点，从中吸取教训。改进措施落实与效果追踪针对分析出的问题制定切实可行的整改措施，并对整改落实情况进行跟踪检查，确保改进措施有效执行，持续降低不良事件发生率，2025年科室无重大护理安全事件发生。高危环节风险防控

重点时段安全管理加强夜班、中班、节假日等重点时段管理，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，培养护士独立值班时的慎独精神，确保薄弱时段护理安全。

重点患者风险监控对新入院、急危重、卧床及有潜在医疗纠纷风险的患者实施重点监控，护士长坚持夜查房制度，检查督促危重病人护理措施落实，保障患者安全。

护理不良事件管理建立护理不良事件主动上报制度，每月组织科室护理不良事件分析会，查找工作中不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，2025年无重大护理安全事件发生。持续质量改进措施完善质控检查与反馈机制每周开展质控检查并记录，对查出问题进行原因分析，提出整改措施并复查落实情况。定期向护理部反馈质控信息，综合分析以加强护士服务与质量意识。优化护理质量标准与流程不断修改完善各项护理质量标准，按标准实施护理工作。针对薄弱环节如基础护理、病房管理等，制定专项改进方案，提升整体护理规范性。强化不良事件分析与整改组织科室每月召开护理不良事件分析会，查找工作中不安全因素，提出整改措施以消除安全隐患。通过案例学习，使护士充分认识差错因素，吸取教训。推进PDCA循环在质量改进中的应用针对护理工作中的突出问题，如护理文书书写缺陷等，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）进行持续改进，逐步提高护理文书书写合格率及内涵质量。患者安全文化建设安全意识教育常态化定期组织科内护士学习护理不良事件案例，强化法律意识与风险防范意识，全年开展安全主题教育12次，护士抗风险意识显著提升。不良事件上报与持续改进建立非惩罚性不良事件上报机制，鼓励主动上报，全年上报护理不良事件8起，均进行原因分析并落实整改措施，同类事件再发率下降60%。应急预案培训与演练完善科室护理紧急风险预案，每月开展急救技能培训与应急演练，如心肺复苏、过敏性休克处理等，护士应急处置能力考核合格率100%。重点环节监控与管理针对新入院、急危重、手术患者等重点人群加强监控，落实床头交接与病情评估，全年重点患者护理不良事件发生率为0，保障患者就医安全。存在问题与改进方向06工作中存在的不足

基础护理落实有待加强部分新入院病人入院宣教及处置不及时、不到位，一级护理病人未能得到一级护士的全程服务，基础护理存在薄弱环节。

病房管理规范性不足病房内病人自带物品过多，物品摆放凌乱，环境整洁度有待提升，影响患者就医体验。

主动服务意识需提升为病人主动服务意识不强，解释病情及操作时欠耐心，患者满意度调查中偶有服务态度方面的投诉。

护理文书书写质量需提高护理文书存在漏项、漏记现象，内容缺乏连续性，内涵质量不高，需进一步规范书写。

慎独精神有待强化少数护理人员在护士长不在或值班期间，存在不严格执行护理规章制度及操作规程的情况。针对性改进措施强化新护士培训与带教

针对新护士经验不足问题，实施“一对一”导师制带教，重点培训基础护理操作、应急处理及病房管理能