2型糖尿病诊疗指南(2025年版)

2型糖尿病诊疗指南(2025年版)2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能进行性减退为主要病理特征的慢性代谢性疾病，可累及全身多器官系统，严重影响患者生活质量并增加死亡风险。本指南基于近年国内外最新临床研究证据及中国人群疾病特点，围绕诊断、分型、综合管理及并发症防控等核心环节，提出科学性与可操作性兼具的诊疗建议。一、流行病学特征与防控现状根据2023年中国慢性病前瞻性研究（CSP）最新数据，我国18岁及以上成人2型糖尿病患病率已升至12.8%，其中40岁以下人群患病率较10年前增长35%，呈现显著年轻化趋势。约60%的患者在确诊时已存在不同程度的微血管或大血管并发症，仅38%的患者实现糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%的控制目标。疾病负担的加重与生活方式西化（高糖高脂饮食、体力活动不足）、肥胖流行（成人超重率50.7%）及老龄化（60岁以上人口占比19.8%）密切相关。早期识别高危人群（如BMI≥24kg/m²、有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史者）并实施一级预防，是降低疾病流行的关键策略。二、诊断标准与分型鉴别（一）诊断依据2型糖尿病的诊断需结合临床表现与实验室检查，需在非同日重复检测以排除应激性高血糖。具体标准如下：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、体重减轻）+随机血糖≥11.1mmol/L；2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定义为至少8小时无热量摄入）；3.75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；4.HbA1c≥6.5%（需采用标准化检测方法，且无贫血、血红蛋白病等干扰因素）。无典型症状者需满足上述标准中的任意一项，并在另一天重复检测确认。对于HbA1c在5.7%-6.4%（糖尿病前期）或FPG6.1-6.9mmol/L（空腹血糖受损）、OGTT2小时血糖7.8-11.0mmol/L（糖耐量异常）的人群，应进行生活方式干预并定期随访。（二）分型鉴别要点2型糖尿病需与1型糖尿病、特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺疾病相关糖尿病）及妊娠糖尿病（GDM）鉴别。关键鉴别点包括：-起病年龄与体重：2型糖尿病多见于成人（尤其40岁以上），约80%患者合并超重或肥胖；1型糖尿病多青少年起病，起病时体重正常或偏瘦。-自身抗体：1型糖尿病患者谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛素自身抗体（IAA）等多为阳性；2型糖尿病通常阴性（成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA除外）。-胰岛功能：2型糖尿病早期胰岛素分泌延迟（OGTT曲线高峰后移），晚期呈进行性减退；1型糖尿病早期即出现胰岛素绝对缺乏。-基因检测：对于年轻（＜30岁）、无肥胖、家族史明确的患者，需考虑单基因糖尿病（如MODY），可通过基因检测（如HNF1A、GCK基因突变）确诊。三、综合管理核心策略（一）生活方式干预（基础治疗）1.营养治疗：遵循“个体化、均衡化”原则，目标为维持理想体重、改善代谢指标。-碳水化合物：占总热量50%-60%，优先选择低升糖指数（GI＜55）食物（如全谷物、杂豆、非淀粉类蔬菜），避免精制糖（添加糖摄入≤25g/日）。-蛋白质：占15%-20%，优质蛋白（鱼、禽、蛋、豆类）比例≥50%；糖尿病肾病患者（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）需限制蛋白摄入至0.8g/kg/日（eGFR＜60ml/min·1.73m²时降至0.6g/kg/日）。-脂肪：占20%-30%，饱和脂肪酸＜10%，反式脂肪酸＜1%，增加不饱和脂肪酸（坚果、深海鱼）及ω-3脂肪酸摄入。-膳食纤维：每日25-30g（蔬菜≥500g/日，水果选择低GI品种如苹果、梨，控制在200g/日以内）。-特殊人群：合并高血压者限盐（＜5g/日），高尿酸者限制高嘌呤食物（如动物内脏、啤酒）。2.运动治疗：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在[220-年龄]×60%-70%），结合每周2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带）。运动需注意：-空腹血糖＞16.7mmol/L或合并酮症、严重心脑血管疾病时避免运动；-应用胰岛素或促泌剂者需在运动前监测血糖（＜5.6mmol/L时补充碳水化合物），运动中随身携带糖果防低血糖；-老年患者以低强度运动（如太极拳、散步）为主，避免跌倒风险。3.体重管理：超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m²）建议3-6个月内减重5%-10%；中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）需重点减少腹部脂肪。生活方式干预3个月体重未达标者，可联合药物（如GLP-1受体激动剂）或代谢手术（BMI≥32.5kg/m²且合并严重并发症者）。4.其他干预：严格戒烟（吸烟可增加胰岛素抵抗及大血管病变风险），限制酒精（男性≤25g/日，女性≤15g/日）；改善睡眠（保证7-8小时/日，阻塞性睡眠呼吸暂停患者需积极治疗）；关注心理健康（抑郁、焦虑可导致血糖波动，必要时进行心理干预或药物治疗）。（二）药物治疗（分层递进）药物选择需综合考虑患者年龄、病程、HbA1c水平、合并症（如心血管疾病、慢性肾病）、低血糖风险及经济承受能力，强调“心肾代谢综合管理”。1.一线治疗：无禁忌证时，二甲双胍为首选药物（起始剂量500mg/日，逐渐加至1500-2000mg/日）。禁忌证包括：严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m²）、严重肝功能不全、代谢性酸中毒、酗酒。不耐受者（如胃肠道反应）可换用小剂量起始或肠溶/缓释剂型。2.二线治疗（单药控制不佳，HbA1c7.0%-9.0%）：-合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性心力衰竭（HF）：优先选择GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）或SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），二者均具有明确的心肾保护作用。-合并慢性肾脏病（CKD，eGFR≥30ml/min·1.73m²）：优先SGLT2抑制剂（可降低尿蛋白、延缓肾病进展）。-无明确心肾合并症：可选择DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀，低血糖风险低）、格列酮类（如吡格列酮，注意心功能及骨折风险）或磺脲类（如格列齐特，需警惕低血糖）。3.三线治疗（二线治疗3个月HbA1c仍＞7.0%或初诊HbA1c≥9.0%）：采用两药联合（如二甲双胍+GLP-1RA/SGLT2i/DPP-4i），若仍不达标，加用基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素，起始剂量0.1-0.2U/kg/日，根据空腹血糖调整）。4.胰岛素起始与调整：病程长、β细胞功能显著减退（如空腹C肽＜0.3nmol/L）或合并急性并发症（如酮症酸中毒）时需尽早启动胰岛素。方案选择：-基础胰岛素：适用于空腹血糖升高为主者，联合口服药控制餐后血糖；-预混胰岛素：适用于餐后血糖升高明显且生活规律者；-多次皮下注射（基础+餐时）或持续皮下胰岛素输注（CSII）：适用于血糖波动大、脆性糖尿病患者。四、并发症防控（一）急性并发症1.低血糖：常见于使用胰岛素或磺脲类药物者，表现为心悸、出汗、饥饿感（严重者意识障碍）。处理：立即口服15-20g葡萄糖（如3-4块方糖、150ml果汁），15分钟后复测血糖，未纠正重复一次；意识障碍者静脉注射50%葡萄糖40-60ml。预防：避免空腹运动，规律进餐，调整药物剂量（老年患者HbA1c目标可放宽至7.5%-8.5%）。2.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病患者，诱因包括感染、脱水、使用利尿剂等。表现为严重高血糖（＞33.3mmol/L）、高渗透压（＞320mOsm/kg）、无明显酮症。治疗：快速补液（先等渗盐水，后根据血钠调整），小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/小时），纠正电解质紊乱（重点补钾）。（二）慢性并发症1.微血管病变：-糖尿病视网膜病变（DR）：所有患者确诊后应每年进行眼底检查（无散瞳眼底照相或直接眼底镜），合并肾病或病程＞10年者每6个月检查一次。非增殖期DR（NPDR）以控制血糖、血压、血脂为主；增殖期DR（PDR）或严重NPDR需尽早行激光光凝治疗，玻璃体积血或视网膜脱离时手术干预。-糖尿病肾病（DKD）：每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR）。UACR≥30mg/g者，首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB）；eGFR＜60ml/min·1.73m²时调整药物剂量（避免使用经肾排泄的药物如二甲双胍需减量）；终末期肾病（ESRD）需肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）。-糖尿病神经病变（DN）：每年进行神经功能评估（10g尼龙丝试验、128Hz音叉振动觉测试）。远端对称性多发性神经病变（DSPN）以控制血糖、营养神经（甲钴胺、α-硫辛酸）及对症止痛（普瑞巴林、加巴喷丁）为主；自主神经病变（如胃轻瘫、直立性低血压）需个体化处理（促胃肠动力药、弹力袜）。2.大血管病变：-心血管疾病（CVD）：所有患者需评估CVD风险（如ASCVD风险评分），高危者给予阿司匹林（75-100mg/日）一级预防；已确诊CVD者，强化控制LDL-C（目标＜1.8mmol/L）、血压（＜130/80mmHg），优先选择具有心肾保护的降糖药物（GLP-1RA/SGLT2i）。-脑血管疾病：合并颈动脉狭窄（＞70%）者需神经科会诊，必要时介入治疗；TIA或卒中后患者需严格控制血糖（HbA1c7.0%-7.5%），避免低血糖诱发再卒中。五、特殊人群管理（一）老年患者（≥65岁）根据健康状态分层管理：-健康状况良好（无严重合并症、预期寿命＞10年）：HbA1c目标＜7.5%，避免使用长效磺脲类（如格列本脲）及高剂量胰岛素（低血糖风险高）；-中等健康（合并1-2种慢性疾病、日常生活需部分协助）：HbA1c目标7.5%-8.0%，优先选择二甲双胍（eGFR≥45时可用）、DPP-4i、GLP-1RA（注意胃肠道反应）；-健康状况差（合并终末期疾病、卧床）：HbA1c目标8.0%-8.5%，简化治疗方案（如单药或基础胰岛素），重点预防低血糖。（二）儿童青少年（＜18岁）近年儿童青少年2型糖尿病发病率上升（与肥胖相关），诊断需排除1型糖尿病（检测自身抗体）。治疗以生活方式干预为核心，二甲双胍为一线药物（最大剂量2000mg/日）；治疗3个月未达标或HbA1c≥8.5%时加用GLP-1RA（需关注对生长发育的影响）或胰岛素。需定期评估心理状态（肥胖相关自卑、饮食紊乱），联合家庭、学校共同干预。（三）围手术期管理手术前：HbA1c控制在7.5%-8.0%（急诊手术除外）；口服降糖药（除二甲双胍）术前1天停用，改用胰岛素；肾功能不全者停用二甲双胍。手术中：大手术（＞2小时）采用静脉胰岛素输注（目标血糖6-10mmol/L）；小手术可皮下注射短效胰岛素。手术后：尽早恢复饮食，过渡至术前方案；感染或应激状态下需加强血糖监测（每4-6小时一次）。六、随访与评估建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，根据患者风险分层制定随访计划：-低危患者（HbA1c＜7.0%、无并发症、治疗方案稳定）：每3-6个月门诊随访，每年完成一次全面评估（包括体重、血压、血脂、UACR、eGFR、眼底、神经功能）。-中高危患者（HbA1c≥7.0%、合并并发症