产科临床诊疗指南及操作规范

产科临床诊疗指南及操作规范产科临床诊疗需遵循科学、规范的流程，涵盖孕前管理、妊娠期监测、分娩期处理及产褥期康复等全周期环节，各阶段需结合循证医学证据与个体化评估，以保障母儿安全。以下从具体操作规范与诊疗要点展开阐述。一、孕前管理孕前3-6个月的系统评估与干预可有效降低妊娠风险。首先需完成基础健康检查，包括身高、体重（计算BMI，理想范围18.5-24.9）、血压（正常＜140/90mmHg）、心肺听诊等；实验室检查涵盖血常规（血红蛋白≥110g/L）、尿常规（尿蛋白阴性）、肝肾功能（ALT/AST＜40U/L，血肌酐＜97μmol/L）、空腹血糖（＜5.1mmol/L）、血型（ABO+Rh）、感染四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体）、甲状腺功能（TSH0.1-2.5mIU/L）及TORCH筛查（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒IgM阴性）；妇科超声重点评估子宫形态（排除纵隔、肌瘤）、卵巢储备（窦卵泡数5-12个）及子宫内膜厚度（分泌期8-14mm）。风险评估需区分低危与高危人群。低危人群为年龄20-34岁、无基础疾病、无不良孕产史（如流产＜2次、无早产/死胎史）；高危因素包括年龄＜18岁或≥35岁、BMI＜18.5或≥28、慢性高血压（未控制）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、遗传性疾病家族史（如地中海贫血、血友病）或不良孕产史（≥2次流产、早产、胎儿畸形史）。对高危人群需针对性干预，如控制血压（目标＜130/80mmHg）、调整降糖方案（停用口服药，改用胰岛素）、遗传咨询（建议行染色体核型分析或基因检测）。健康指导强调营养与生活方式调整：每日补充叶酸0.4-0.8mg（高危人群如神经管缺陷史需4mg），均衡饮食（蛋白质15-20%、碳水化合物50-60%、脂肪20-30%），避免吸烟饮酒（包括二手烟），规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。疫苗接种需在孕前3个月完成，推荐接种风疹疫苗（IgG阴性者）、流感疫苗（非活疫苗），避免孕期接种活疫苗（如麻疹、水痘）。二、妊娠期管理（一）妊娠早期（≤13⁺⁶周）确认妊娠需结合尿/血HCG（血β-HCG＞25U/L）及超声（孕6周可见胎芽胎心，孕7周前经阴道超声更敏感），排除异位妊娠（宫旁包块+腹腔积液）、葡萄胎（子宫大于孕周+落雪状回声）。首次产检需建立《母子健康手册》，复核末次月经（不确定者通过早孕期超声校正孕周），完善高危评分（采用WHO妊娠风险评估表，分绿/黄/橙/红/紫五色）。早孕反应处理：约70%孕妇出现恶心呕吐，轻者调整饮食（少食多餐、避免油腻），重者需查电解质（血钠≥135mmol/L）、尿酮体（≥++需干预），予静脉补液（葡萄糖+生理盐水，每日≥2500ml），补充维生素B6（20mgtid）；若体重下降＞5%或持续酸中毒（血pH＜7.35），需住院治疗。（二）妊娠中期（14-27⁺⁶周）胎儿筛查是核心任务。唐氏综合征筛查分早期（孕11-13⁺⁶周：NT+血清学）与中期（孕15-20⁺⁶周：血清学），高危者（风险值≥1/270）需行无创DNA（孕12-22⁺⁶周，准确率＞99%）或羊水穿刺（孕16-22周，染色体核型分析金标准）。系统超声（孕20-24周）需全面评估胎儿结构，重点观察颅脑（侧脑室宽度＜10mm）、心脏（四腔心+流出道）、脊柱（连续无中断）、腹部（胃泡、双肾、膀胱可见）及四肢（长骨长度与孕周相符）。妊娠期并发症监测：①贫血（血红蛋白＜110g/L）：首选口服铁剂（硫酸亚铁0.3gtid+维生素C0.1gtid），4周后复查血红蛋白（上升≥10g/L为有效）；②甲状腺功能减退（TSH＞2.5mIU/L）：左旋甲状腺素钠起始剂量50μgqd，2-4周复查调整，目标TSH孕早期0.1-2.5、孕中期0.2-3.0、孕晚期0.3-3.0mIU/L；③宫颈机能不全（孕中期无痛性宫颈缩短）：超声监测宫颈长度（＜25mm），必要时行宫颈环扎术（孕12-14周）。（三）妊娠晚期（≥28周）胎儿监护以胎动计数、胎心监护（NST）及超声评估为主。胎动计数建议每日早中晚各1小时，正常每小时≥3次，2小时＜10次或减少50%需警惕缺氧。NST需在孕32周后常规进行（高危者孕28周开始），反应型标准为20分钟内≥2次胎动伴胎心加速（≥15bpm，持续≥15秒）；无反应型需延长监测至40分钟或行生物物理评分（BPS，满分10分，≤6分提示异常）。超声评估包括胎儿生长（估计胎儿体重EFW，低于第10百分位为FGR）、羊水量（AFI5-25cm正常，＜5cm为过少）、胎盘（位置距宫颈内口＞20mm，分级0-Ⅲ级）及脐血流（S/D比值孕30周后＜3.0）。分娩方式评估需综合考虑母儿情况：①头位顺产条件：骨盆测量（髂棘间径23-26cm、坐骨结节间径8.5-9.5cm）、胎儿体重（EFW2500-4000g）、无严重妊娠合并症；②瘢痕子宫（前次剖宫产）：VBAC（剖宫产后阴道试产）指征为1次下段横切口剖宫产、无子宫破裂史、本次妊娠无阴道分娩禁忌（如前置胎盘），需严密监测宫缩（避免过强）及腹痛（警惕子宫破裂）；③巨大儿（EFW≥4000g）：需评估骨盆条件，若存在头盆不称（跨耻征阳性），建议剖宫产。三、分娩期管理（一）第一产程（宫口扩张期）潜伏期（宫口0-6cm）需每4小时评估宫缩（频率2-3次/10分钟，强度40-60mmHg）、胎心（每30分钟听诊1次，电子监护每15-30分钟记录）及宫口扩张（阴道检查需严格无菌操作，避免过频）。活跃期（宫口6cm至开全）宫缩应增强至3-4次/10分钟，强度60-80mmHg，胎心监护每15分钟评估1次。支持措施包括自由体位（坐位、侧卧位）、心理支持（导乐陪伴）及镇痛（椎管内麻醉：宫口开2-3cm，无凝血功能障碍或感染）。（二）第二产程（胎儿娩出期）宫口开全后指导产妇屏气用力：宫缩时深吸气后向下屏气（持续6-8秒），间歇期放松休息。接产准备需消毒会阴（0.5%碘伏），铺无菌巾，控制胎头娩出速度（“慢娩出”原则：胎头拨露时右手托会阴，左手轻压胎头枕部，使胎头以最小径线（枕下前囟径）缓慢通过阴道口）。胎儿娩出后立即清理口鼻黏液（吸引器压力＜100mmHg），断脐时双重结扎（距脐根0.5cm和1cm），注意检查脐带（长度30-100cm正常，过短＜30cm可能影响分娩）。特殊情况处理：①器械助产（产钳/胎吸）：指征为第二产程延长（初产妇＞3小时、经产妇＞2小时）、胎儿窘迫（胎心＜110或＞160bpm伴晚期减速）、母体衰竭（心脏病/妊娠期高血压不宜用力）；需严格掌握适应症，操作前评估胎头位置（双顶径达坐骨棘下）及骨盆条件，术后检查软产道（有无裂伤）；②紧急剖宫产：指征为脐带脱垂（立即取头低臀高位，手托胎先露，10分钟内娩出胎儿）、胎盘早剥（腹痛+阴道出血+子宫张力高，需快速终止妊娠）。（三）第三产程（胎盘娩出期）胎儿娩出后采用“积极管理”：胎儿娩出后1-3分钟内静注缩宫素10U（或卡贝缩宫素100μg），同时轻拉脐带（配合子宫按摩）协助胎盘娩出（避免暴力牵拉）。胎盘娩出后检查完整性（胎膜破口边缘无断裂血管提示完整），若有缺损（＞1cm）需手取胎盘（严格无菌，沿宫壁剥离）。产后2小时为出血高危期（产后出血定义为阴道分娩＞500ml、剖宫产＞1000ml），需每15分钟监测宫底（正常脐下1指，软而高提示宫缩乏力）、阴道出血量（称重法：1g≈1ml）及生命体征（血压＜90/60mmHg提示休克）。新生儿处理需遵循“黄金1分钟”原则：出生后1分钟内完成阿氏评分（心率、呼吸、肌张力、反射、肤色，满分10分），＜7分需复苏（ABCDE流程：开放气道、正压通气、胸外按压、药物、评估）。早接触早吸吮（出生后30分钟内母婴皮肤接触，刺激乳汁分泌），同时接种乙肝疫苗（10μg）和卡介苗（0.1ml）。四、产褥期管理（一）产后观察（住院期间）产后24小时内重点监测：①生命体征（体温＜38℃为正常，≥38℃需排除感染）；②子宫复旧（宫底每日下降1-2cm，产后10天降入盆腔）；③恶露（血性恶露持续3-4天，浆液性10天，白色3周，若量多、有臭味提示感染或胎盘残留）；④会阴/剖宫产伤口（无红肿、渗液，裂开需清创缝合）。（二）母乳喂养支持早开奶（产后30分钟内），按需哺乳（每日8-12次），正确含接姿势为婴儿嘴张大（＞135°），下唇外翻，含住乳头及大部分乳晕（＞2/3）。乳胀处理：热敷（40℃毛巾）后按摩（从乳房外周向乳头方向），频繁哺乳（每1-2小时1次），避免过度排空（易刺激乳汁分泌过多）。乳头皲裂者可涂羊脂膏，严重时暂停直接哺乳（用吸奶器吸出喂养）。（三）产后康复产后42天需行全面复查：①妇科检查（宫颈闭合情况、子宫大小（正常如鸽蛋）、阴道壁膨出（POP-Q分级））；②盆底功能评估（盆底肌力≤3级需康复治疗：电刺激（频率20-50Hz）+生物反馈训练（每日15分钟））；③实验室检查（血红蛋白＜110g/L需继续补铁，空腹血糖≥7.0mmol/L需内分泌科随访）；④心理评估（爱丁堡产后抑郁量表EPDS，≥13分提示抑郁，需转诊精神科）。（四）避孕指导哺乳期首选工具避孕（避孕套），产后42天无禁忌可放置宫内节育器（如含铜IUD）。剖宫产术后需严格避孕2年，避免短时间内再次妊娠（增加子宫破裂风险）。五、特殊情况诊疗规范（一）妊娠期高血压疾病分类包括妊娠期高血压（BP≥140/90mmHg，产后12周恢复）、子痫前期（高血压+蛋白尿或器官损害）、子痫（抽搐）、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。监测要点：①血压（每日2次，清晨静息状态）；②尿蛋白（24小时定量≥0.3g为异常）；③器官功能（血小板＜100×10⁹/L提示HELLP综合征，ALT/AST升高提示肝损伤）；④胎儿（超声监测生长发育、脐血流S/D比值）。治疗原则：休息（左侧卧位）、降压（拉贝洛尔50-150mgtid，目标BP130-155/80-105mmHg）、解痉（硫酸镁2.5-5g静推负荷量，1-2g/h维持，监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）），子痫发作时立即保持气道通畅（头偏向一侧），予地西泮10mg静推（控制抽搐），抽搐控制后2小时内终止妊娠（孕周≥34周或病情恶化）。（二）妊娠期糖尿病（GDM）诊断采用75gOGTT：空腹≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L、2小时≥8.5mmol/L，满足一项即可。管理目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L。饮食控制（每日能量30-35kcal/kg，碳水化合物占50-60%，分5-6餐）联合运动（餐后30分钟散步20-30分钟），若1周后血糖不达标，启用胰岛素（短效胰岛素三餐前，中效胰岛素睡前，调整剂量使血糖达标）。分娩时机：无并发症者孕40周引产，血糖控制差或合并其他高危因素者孕38-39周终止妊娠。（三）早产（妊娠28-36⁺⁶周分娩）预测指标：孕24-34周有规律宫缩（≥4次/20分钟）伴宫颈管缩短（超声长度＜25mm），或胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性（＜22周阳性无意义）。处理原则：①抑制宫缩：硫酸镁（负荷量4-6g静推，维持1-2g/h，≤48小时）、阿托西班（首剂6.75mg静推，继以300μg/min静滴3小时，再100μg/min维持至45小时）；②促胎肺成熟：地塞米松6mgimq12h×4次（孕周＜34周）；③抗生素：青霉素G480万U静滴q12h（预防B族链球菌感染）。孕周＜28周需与家属充分沟通新生儿预后（存活率随孕周增加而升高），必要时转至有NICU的医院。（四）胎儿窘迫诊断依据：①胎心监护异常（晚期减速、变异减速持续≥60秒、基线变异＜5bpm持续≥40分钟）；②胎动减少（12小时＜10次）；③羊水粪染（Ⅲ度：黏稠深绿色，提示严重缺氧）。处理：左侧卧位+高流量吸氧（10L/min），纠正母体低血压（补液或升压药），若30分钟内无改善或出现胎心基线＜100bpm，立即剖宫产终止妊娠。（五）产后出血（PPH）预防措施：高危人群（多胎、巨大儿、前置胎盘）第三产程常规使用宫缩剂（缩宫素10U静滴+卡前列素氨丁三醇250μgim，哮喘禁用），积极处理第三产程（控制胎盘娩