临床护理实践指南(2025年版)

临床护理实践指南(2025年版)临床护理实践是保障患者安全、促进康复的核心环节。随着医学模式转变与循证医学发展，结合我国医疗环境特点及患者需求变化，本指南基于最新临床研究证据、专家共识及实践经验，系统规范临床护理操作流程，明确各环节质量控制要点，旨在为护理人员提供科学、实用的实践指导，推动护理服务同质化与标准化建设。一、护理评估规范护理评估是制定个体化护理计划的基础，需贯穿患者入院至出院全周期，遵循"全面、动态、精准"原则。（一）评估内容1.生理状态评估：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、疼痛评分（采用数字评分法或面部表情量表）、营养状况（结合BMI、血清白蛋白、饮食摄入记录）、各系统功能（如呼吸系统的呼吸频率、深度及痰液性状；循环系统的心率、心律及外周循环；神经系统的意识状态、肌力肌张力；消化系统的肠鸣音、排便性状及频次等）。2.心理社会评估：通过观察患者情绪状态（如焦虑、抑郁表现）、沟通交流（语言表达、反应速度）及社会支持系统（家属照护能力、经济状况、文化背景），结合Zung焦虑自评量表（SAS）或抑郁自评量表（SDS）进行量化分析。3.风险因素评估：重点关注跌倒/坠床风险（采用Morse评分量表）、压疮风险（Braden量表）、深静脉血栓风险（Caprini量表）及管路滑脱风险（根据管路类型及固定情况动态评估）。（二）评估方法1.多维度采集：采用"视触叩听"体格检查、查阅病历（包括实验室检查、影像学报告）、与患者及家属访谈（注意使用通俗易懂语言，避免专业术语造成沟通障碍）相结合的方式，确保信息完整性。2.动态更新：病情稳定患者每日评估1次；术后24小时内、危重症、病情变化患者每2-4小时评估1次，遇突发情况（如意识改变、生命体征异常波动）立即重新评估并记录。二、基础护理操作标准（一）生命体征监测1.体温测量：口温测量前30分钟避免进食冷热饮，体温计放置舌下热窝1-3分钟；腋温测量需擦干汗液，夹紧体温计10分钟；肛温测量深度为成人3-4cm、儿童2.5cm，时间3分钟。发热患者每4小时测量1次，体温≥39℃时增加至每2小时1次，物理降温后30分钟复测。2.血压测量：患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏同水平，袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜。首次测量需测双侧上肢血压，取较高值；偏瘫患者测量健侧，肥胖患者使用加宽袖带。测量间隔≥1分钟，连续测量2-3次取平均值。（二）营养支持护理1.经口进食：根据患者疾病类型（如糖尿病、肾病）、咀嚼吞咽功能制定饮食计划，指导少量多餐（每日5-6餐），观察进食过程中有无呛咳、呕吐，记录24小时摄入量（精确到毫升）。吞咽障碍患者采用糊状或半流质饮食，喂食时抬高床头30-45°，喂食后保持体位30分钟。2.肠内营养：使用鼻胃管或鼻空肠管时，输注前确认管路位置（抽胃液pH≤5，或X线确认），初始滴速20-50ml/h，逐步增至100-125ml/h，营养液温度37-40℃。每4小时检查胃残余量，残余量＞200ml时暂停输注并报告医生。3.肠外营养：严格无菌操作配置，24小时内输注完毕，避免与其他药物同路输注。监测血糖（每4小时1次）、电解质（每日1次），观察穿刺部位有无红肿、渗液。（三）排泄管理1.排尿护理：留置导尿患者每日清洁会阴部2次，保持集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。每2-3小时开放尿管1次（间歇性导尿），训练膀胱功能。记录24小时尿量，尿量＜400ml/d或＞2500ml/d时及时报告。2.排便护理：便秘患者可顺时针按摩腹部（每次10-15分钟），指导增加膳食纤维（每日25-30g）及水分摄入（每日1500-2000ml）；使用缓泻剂需遵医嘱，避免长期依赖。腹泻患者观察粪便性状（颜色、量、有无黏液脓血），便后温水清洁肛周，涂抹凡士林保护皮肤。（四）清洁护理1.皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-42℃），重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位。失禁患者使用pH值接近皮肤的清洁剂，及时更换污染的床单衣物。2.口腔护理：清醒患者指导每日刷牙3次（餐后30分钟），使用软毛牙刷；昏迷或无法自理者采用棉球擦拭（每侧牙齿内外侧各2-3个棉球），张口困难者使用开口器从臼齿处放入。观察口腔黏膜有无溃疡、出血，真菌感染时用1%-4%碳酸氢钠溶液含漱。（五）睡眠管理1.环境干预：保持病房安静（夜间噪音≤40分贝）、光线柔和（夜间使用地灯）、温度22-24℃、湿度50%-60%。2.行为指导：指导患者睡前3小时避免剧烈运动及咖啡因摄入，可通过听轻音乐、温水泡脚（水温40-45℃）助眠。失眠患者记录睡眠日记（入睡时间、夜间觉醒次数、总睡眠时间），连续3天总睡眠＜5小时需报告医生。三、专科护理要点（一）呼吸系统疾病护理1.气道管理：痰液黏稠患者雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg，每日2次），雾化后叩背（从下往上、由外向内，力度适中）促进排痰。气管插管/切开患者每2小时气囊放气1次（3-5分钟），吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间＜15秒，避免黏膜损伤。2.氧疗护理：鼻导管吸氧流量1-3L/min（氧浓度25%-33%），面罩吸氧流量5-8L/min（氧浓度40%-60%）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者采用低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢。监测血氧饱和度（SpO₂），维持在92%-95%（COPD患者维持90%-93%）。（二）循环系统疾病护理1.用药观察：使用利尿剂（如呋塞米）时监测血钾（每日1次），避免低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）；使用洋地黄类药物（如地高辛）前测心率，＜60次/分或出现室性早搏时暂停给药；使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油）注意观察头痛、低血压（收缩压＜90mmHg）等不良反应。2.血栓预防：卧床患者每2小时翻身1次，进行双下肢被动运动（踝泵运动：背伸、跖屈各保持5秒，重复10次/组，每日3组）；高危患者使用间歇充气加压装置（IPC），每次30分钟，每日3次。（三）神经系统疾病护理1.意识状态监测：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估（睁眼反应、语言反应、运动反应），总分3-15分，＜8分为昏迷。观察瞳孔变化（直径、对光反射），双侧瞳孔不等大（差值＞1mm）或对光反射消失提示脑疝可能。2.功能康复：脑出血后48小时、脑梗死患者生命体征平稳后即开始康复训练。包括良肢位摆放（患侧上肢外展30°、下肢稍屈曲）、关节被动活动（从近端到远端，每个关节活动5-10次）、吞咽功能训练（空吞咽、冰刺激咽部）等。（四）消化系统疾病护理1.胃肠减压护理：保持胃管通畅，每2小时检查负压（-6.7至-13.3kPa），每日更换引流袋。记录引流液性状（颜色、量），血性或咖啡样液体提示上消化道出血，需立即报告。2.肝性脑病护理：限制蛋白质摄入（每日＜40g），使用乳果糖酸化肠道（30ml，每日3次），保持大便通畅（每日2-3次软便）。观察患者性格行为改变（如欣快、淡漠），出现扑翼样震颤时加强安全防护。（五）内分泌系统疾病护理1.糖尿病护理：胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），两次注射点间距＞2cm，避免重复注射导致硬结。监测血糖（空腹、餐后2小时），空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小时＞11.1mmol/L时调整治疗方案。2.低血糖处理：血糖＜3.9mmol/L时，意识清醒者口服15g葡萄糖（如3-5块方糖、1杯果汁）；意识障碍者静脉注射50%葡萄糖40-60ml，15分钟后复测血糖，未纠正重复给药。四、护理安全管理（一）用药安全1.双人核对制度：执行医嘱时需双人核对（姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间），特殊药物（如高浓度电解质、化疗药）需第三核对。2.高警示药品管理：单独存放（标识为红色），使用时注明"高危药品"，输注过程中密切观察（如去甲肾上腺素需每15分钟监测血压）。（二）跌倒/坠床预防1.高危标识：Morse评分≥45分患者床头悬挂"防跌倒"标识，告知患者及家属风险，留陪护人员。2.环境改造：病房地面防滑（保持干燥无积水），床栏拉起（≥2侧），床旁放置防滑拖鞋，夜间开启地灯。（三）管路安全1.管路固定：胃管使用"工"字形胶布固定（距鼻翼2-3cm），气管插管使用寸带固定（松紧以能插入1指为宜），尿管采用抗反流引流袋并固定于床沿。2.滑脱处理：发生管路滑脱时立即评估患者生命体征（如气管插管滑脱需紧急重新插管），保留脱出管路送检验（如中心静脉导管需做细菌培养），2小时内完成不良事件上报。（四）感染防控1.手卫生：执行"5个时刻"（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），七步洗手法（每步≥15秒），外科手消毒时间≥3分钟。2.无菌操作：静脉穿刺时皮肤消毒范围≥5cm×5cm，铺无菌巾；换药时遵循"先清洁伤口、后感染伤口"顺序，感染性敷料按医疗废物处理（双层黄色垃圾袋封装）。五、护理质量持续改进（一）质量指标监测建立核心护理质量指标库，包括压疮发生率（≤0.5‰）、管路滑脱率（≤0.1‰）、跌倒/坠床发生率（≤0.3‰）、护理文书书写合格率（≥98%）、患者满意度（≥95%）等，每月统计分析，找出薄弱环节（如压疮高发于危重患者）。（二）PDCA循环应用针对问题制定改进措施（如压疮防控：落实Braden评分动态跟踪、每2小时翻身、使用减压床垫），实施1个月后效果评价率（压疮发生率目标值≤0.3‰），未达标的重新分析根源（如翻身时间未落实），修订方案持续改进。（三）护士能力提升开展分层培训（新入职护士侧重基础操作，N1-N2级护士强化专科护理，N3-N4级护士培养管理能力），每季度进行技能考核（如心肺复苏、气管插管配合），每年参加继续教育（≥25学分），确保知识技能与临床需求同步。六、人文关怀实施（一）沟通技巧采用"共情式"沟通（如"我理解您现在很担心病情"），使用开放式提问（"您今天感觉哪里最不舒服？"），避免使用"别紧张""没关系"等无效安慰。听力障碍患者使用手写板或放大字体交流，语言障碍患者借助图片卡。（二）心理支持术后患者易出现焦虑（发生率约30%），可通过播放放松音乐（如自然声、古典乐）、正念冥想（指导专注呼吸5-10分钟）缓解；终末期患者尊重其意愿（如是否接受有创抢救