伤口护理临床实践指南pdg

伤口护理临床实践指南pdg伤口护理是临床护理工作的重要组成部分，其核心目标是通过科学、规范的干预措施促进伤口愈合，降低感染风险，减轻患者痛苦，提升生活质量。临床实践中需结合循证医学证据、患者个体特征及伤口具体情况，制定个性化护理方案。以下从伤口评估、清洁与消毒、敷料选择、感染防控、特殊类型伤口管理及患者教育等方面进行系统阐述。一、伤口评估：动态监测与精准分析伤口评估是制定护理方案的基础，需贯穿整个护理周期，包括初始评估、定期评估及异常情况即时评估。评估内容涵盖以下维度：1.伤口基本特征-类型与分期：明确伤口为急性（如手术切口、外伤）或慢性（如压疮、糖尿病足溃疡），慢性伤口需结合国际通用分期标准（如压疮的NPUAP-EPUAP分期、糖尿病足的Wagner分级）判断严重程度。例如，压疮Ⅱ期表现为部分皮层缺失，伴真皮层暴露；Ⅳ期则涉及肌肉、骨骼或支持结构损伤。-形态与大小：使用无菌测量工具（如透明敷料模板或直尺）测量伤口长度（最长径）、宽度（与长度垂直的最长径）、深度（用无菌棉签轻探最深处至皮肤表面的距离），记录窦道或潜行的位置及范围（如“6点方向潜行2cm”）。-基底组织：观察伤口床颜色与组织类型，分为健康肉芽组织（粉红色/红色，颗粒状）、坏死组织（黑色/黄色，干燥或湿润）、腐肉（黄色/白色，松软）及上皮化组织（白色/珍珠色，边缘向中心迁移）。2.渗出液管理渗出液是伤口愈合的重要指标，需评估其量、颜色及性质：-量：按轻度（≤5mL/24h，敷料局部湿润）、中度（5-10mL/24h，敷料半浸透）、重度（>10mL/24h，敷料完全浸透）分级。-颜色与性质：正常渗出液为清亮或淡黄色血清样；血性渗出常见于新鲜伤口或创伤性操作后；脓性渗出（浑浊、黄色/绿色）提示感染；若呈褐色或灰色且伴恶臭，需警惕坏死组织溶解或厌氧菌感染。3.周围皮肤状况检查伤口周围2-5cm皮肤的温度、颜色、完整性及感觉。红肿、发热提示炎症或感染；浸渍（皮肤发白、松软）多因渗出液长期刺激；湿疹样改变可能为接触性皮炎；色素沉着或纤维化常见于慢性伤口。4.全身状况评估结合患者年龄、营养状态（血清白蛋白、前白蛋白水平）、基础疾病（如糖尿病、慢性肾病）、用药史（如激素、免疫抑制剂）及疼痛评分（采用NRS数字评分法或Wong-Baker面部表情量表），综合判断影响愈合的系统性因素。例如，糖尿病患者需监测空腹及餐后血糖，目标控制在7-10mmol/L；低蛋白血症（白蛋白<30g/L）需补充蛋白质或进行营养支持。二、伤口清洁与消毒：平衡保护与干预清洁的目的是去除伤口表面的污染物、坏死组织及过多渗出液，同时避免损伤健康组织。操作需遵循无菌原则，动作轻柔。1.清洁液选择首选0.9%生理盐水（等渗，无细胞毒性），适用于所有类型伤口。若伤口污染严重（如泥沙、异物），可短期使用0.05%聚维酮碘溶液（含有效碘0.5%），但需注意其对成纤维细胞的抑制作用，避免长期使用。禁止使用酒精、过氧化氢（高浓度）、甲紫等刺激性溶液，以免破坏肉芽组织。2.清洁方法-用无菌棉球或纱布蘸取清洁液，从伤口中心向周围环形擦拭，避免将污染物带入伤口。-对于深腔或窦道，使用无菌注射器连接钝头冲洗针头，以8-10psi压力（约30-50mL注射器推注）冲洗，确保液体到达深部但不造成组织损伤。-坏死组织清除需根据情况选择：可自溶清创（使用水胶体敷料覆盖，利用渗出液软化坏死组织）、机械清创（无菌剪刀或镊子去除松散坏死组织）或酶解清创（外用胶原酶软膏，适用于干性坏死）。三、敷料选择：基于渗出与愈合阶段的精准匹配敷料的核心功能是维持伤口微环境（湿润、低氧、适宜pH），吸收渗出、控制感染、促进组织再生。需根据伤口渗出量、深度、基底组织及周围皮肤状况选择。1.低渗出或闭合期伤口目标为保护创面、减少摩擦。推荐使用透明薄膜敷料（如3MTegaderm），其透气、防水，可观察伤口变化，适用于表皮擦伤、缝合切口。2.中-高渗出伤口-藻酸盐敷料（如Kaltostat）：由褐藻提取，与渗出液接触后形成凝胶，吸收能力强（为自身重量的15-20倍），适用于深度伤口（如压疮Ⅲ-Ⅳ期）、窦道，需与外层吸收垫联用。-泡沫敷料（如Mepilex）：多为聚氨酯材质，表层防水，中间层吸收渗出，底层亲肤，适用于中度渗出（如静脉性溃疡），可减轻疼痛，保护周围浸渍皮肤。3.坏死或感染伤口-银离子敷料（如AquacelAg）：通过释放银离子（Ag+）抑制多种细菌（包括MRSA、铜绿假单胞菌），适用于感染高危或已感染伤口（局部红肿、渗出增多、异味），连续使用不超过2周，避免银离子蓄积。-含碘敷料（如Iodosorb）：释放游离碘，具有广谱抗菌作用，适用于腐肉较多的伤口，但需监测甲状腺功能（长期使用可能影响碘代谢）。4.肉芽生长期伤口目标为促进组织增生。水胶体敷料（如Duoderm）可吸收少量渗出，形成低氧环境，刺激成纤维细胞增殖，适用于浅层肉芽伤口（如Ⅱ期压疮）；水凝胶敷料（如Intrasite）含80%-90%水分，可软化坏死组织，缓解疼痛，适用于干燥或部分坏死的伤口。5.上皮化期伤口选择轻薄、透气的敷料（如硅胶敷料），减少摩擦，避免过度潮湿影响上皮迁移。四、感染防控：早期识别与综合干预伤口感染是影响愈合的主要因素，需通过“观察-检测-处理”闭环管理降低风险。1.感染迹象识别-局部：红肿范围扩大（>2cm）、皮温升高、触痛加剧、渗出液变为脓性（浑浊、黏稠）、出现异味（如腐臭）、肉芽组织暗紫或苍白。-全身：发热（体温>38.5℃）、寒战、白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L、C反应蛋白升高。2.实验室检测怀疑感染时，采集伤口标本进行细菌培养（优先选择组织活检或针吸，避免表面拭子污染），同时检测降钙素原（PCT）辅助判断是否为全身性感染。3.干预措施-局部处理：加强伤口清洁，更换为抗菌敷料（如银离子敷料），必要时行外科清创（清除失活组织及生物膜）。-全身用药：根据培养结果选择敏感抗生素，需覆盖常见病原体（如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌），糖尿病足感染需联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑）。-生物膜管理：使用机械清创（如高压冲洗）联合酶解制剂（如脱氧核糖核酸酶）破坏生物膜结构。五、特殊类型伤口管理：个体化策略不同病因的慢性伤口需针对性干预，以下为常见类型：1.压疮核心是减压与营养支持。使用交替压力床垫（压力<32mmHg）或气垫床，每2小时翻身1次；Ⅰ-Ⅱ期压疮使用水胶体敷料保护，避免摩擦；Ⅲ-Ⅳ期需彻底清创，结合负压封闭引流（VSD）促进肉芽生长；血清白蛋白<30g/L时，每日蛋白质摄入需达1.2-1.5g/kg。2.糖尿病足溃疡关键是控制血糖（HbA1c<7%）、改善循环及神经病变。评估踝肱指数（ABI）判断血管状态（ABI<0.9提示动脉缺血，需血管外科介入）；使用神经减压垫减轻局部压力；合并感染时，避免使用封闭性敷料（如薄膜），选择银离子敷料并联合全身抗生素。3.静脉性溃疡重点是促进静脉回流。抬高下肢（高于心脏水平20-30cm），使用多层弹力绷带（压力40-50mmHg）或弹力袜（分级压力）；渗出较多时选择藻酸盐敷料，联合泡沫敷料吸收渗液；合并皮炎时外用糖皮质激素软膏（如0.1%糠酸莫米松）短期使用。4.癌性伤口以缓解症状为主。疼痛管理采用阶梯疗法（非甾体类抗炎药→弱阿片类→强阿片类）；异味控制使用含活性炭敷料（如CarboFlex）或局部应用次氯酸钠溶液（0.025%）；出血时使用氧化纤维素敷料（如Surgicel）加压止血。六、患者教育：提升自我管理能力有效的患者教育可降低复发风险，需涵盖以下内容：1.日常护理技巧指导患者或家属正确更换敷料的步骤（洗手→揭除旧敷料→清洁伤口→应用新敷料），强调避免用手直接接触伤口；教会观察渗出液变化（如“若敷料每天浸透2次以上需联系护士”）。2.营养指导制定个性化饮食方案：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（如鸡蛋2个、瘦肉150g、牛奶300mL）；补充维生素C（新鲜果蔬，如猕猴桃、西兰花）促进胶原合成；锌缺乏者（血清锌<11.6μmol/L）可口服葡萄糖酸锌（220mg/d）。3.活动与体位压疮患者避免长时间坐位（每30分钟抬臀1次）；下肢溃疡患者避免久站，休息时抬高下肢；糖尿病足患者穿宽松、透气的棉质袜子及减压鞋（如Vasyli治疗鞋），禁止赤足行走。4.预警症状识别告知需立即就医的情况：伤口周围红肿扩大、出现水疱或脓疱、渗出液突然增多或变浑浊、发热（体温>38℃）、下肢疼痛加剧或皮肤发白/发绀。七、质量控制与持续改进临床实践中需建立伤口护理质量评价体系，定期（每月）汇总伤口愈合率（完全闭合例数/总