支气管哮喘防治指南（2024年版）支气管哮喘定义

支气管哮喘防治指南（2024年版）支气管哮喘定义支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症为核心特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常伴可变的呼气气流受限，且症状和气流受限多可自行缓解或经治疗后缓解。其病理生理机制涉及气道炎症、气道高反应性（AHR）及气道重构的动态演变，需结合临床特征、病理生理指标及个体化评估进行综合界定。一、慢性气道炎症：哮喘的核心病理基础哮喘的本质是气道慢性炎症，这一炎症过程由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与。与急性炎症不同，哮喘的慢性炎症具有持续性、复杂性及网络性特征：嗜酸性粒细胞通过释放主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等毒性颗粒蛋白，直接损伤气道上皮；肥大细胞在变应原刺激下脱颗粒，释放组胺、白三烯（LTs）、前列腺素（PGs）等介质，引发速发型过敏反应；Th2型辅助性T细胞（Th2细胞）则通过分泌白细胞介素（IL-4、IL-5、IL-13）等细胞因子，驱动嗜酸性粒细胞增殖、分化及气道黏液高分泌；气道上皮细胞在损伤后释放胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-33等“警报素”，进一步放大Th2型炎症反应。即使在临床症状缓解期，气道炎症仍持续存在，表现为黏膜下炎症细胞浸润、基底膜增厚及上皮修复异常，这是哮喘反复发作的根本原因。近年来研究发现，哮喘炎症表型具有显著异质性：约50%-60%的成人哮喘表现为嗜酸性粒细胞性炎症（血嗜酸性粒细胞≥300个/μl或诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%），与Th2型免疫反应密切相关；部分患者以中性粒细胞浸润为主（诱导痰中性粒细胞≥60%），可能与吸烟、空气污染或细菌感染相关；还有少数患者表现为混合性炎症或寡细胞性炎症（炎症细胞浸润不显著）。不同炎症表型对应不同的治疗靶点，如嗜酸性粒细胞性哮喘对吸入性糖皮质激素（ICS）反应良好，而中性粒细胞性哮喘可能需要联合大环内酯类药物或生物制剂（如抗IL-17抗体）干预。二、症状特征：多变性与可逆性的临床体现哮喘的典型症状包括喘息（呼气时高调哮鸣音）、气急（呼吸费力感）、胸闷（胸部紧束感）及咳嗽（多为刺激性干咳，夜间或清晨加重）。这些症状具有以下特征：1.发作性：症状可在接触变应原（如尘螨、花粉、动物皮屑）、冷空气、运动、呼吸道感染（如病毒）、情绪激动或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）后急性发作，也可在无明确诱因下自发性出现。2.昼夜节律性：约70%的哮喘患者存在夜间症状加重，与迷走神经张力增高、气道反应性昼夜波动及肾上腺皮质激素水平夜间降低相关。3.可逆性：多数患者症状可在脱离诱因后自行缓解，或通过吸入短效β2受体激动剂（SABA）、糖皮质激素等药物快速改善。部分患者（尤其是儿童）可能仅表现为“沉默性哮喘”，即无典型喘息但存在显著气流受限，需通过肺功能检查识别。非典型症状在临床中易被忽视，如咳嗽变异性哮喘（CVA）以干咳为唯一或主要症状，无明显喘息；胸闷变异性哮喘（胸闷VA）以发作性胸闷为核心表现，肺部听诊无哮鸣音。这些表型若未及时诊断，可能进展为典型哮喘并出现气道重构。三、气流受限：可变与可逆的生理标志气流受限是哮喘的关键生理特征，其“可变性”是区别于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的核心指标。可变性表现为：-时间上的波动：同一患者在不同时间点的肺功能（如第一秒用力呼气容积FEV1）可出现显著变化，如清晨FEV1较午后降低≥15%；-诱因相关性：接触变应原或运动后FEV1快速下降，脱离诱因或治疗后回升；-治疗反应性：吸入SABA后FEV1改善≥12%且绝对值≥200ml（支气管舒张试验阳性），或通过动态监测发现周内最大呼气峰流速（PEF）变异率≥20%。值得注意的是，部分长期未控制的哮喘患者可能出现不可逆性气流受限，这与气道重构密切相关。气道重构是慢性炎症持续作用的结果，表现为气道平滑肌增生、胶原沉积（基底膜增厚）、黏液腺肥大及血管生成增多。早期（轻度哮喘）以可逆性改变（平滑肌收缩、黏膜水肿）为主，晚期（重度哮喘）则叠加不可逆的结构改变，导致FEV1进行性下降。因此，早期控制炎症是延缓气道重构的关键。四、异质性：哮喘的多维特征整合哮喘的异质性体现在表型、病程、治疗反应及预后等多个维度，2024年版指南强调从“临床-生物学”角度进行综合分类：1.年龄相关表型：儿童起病型哮喘多与特应质（如湿疹、变应性鼻炎）相关，Th2型炎症为主，肺功能多可完全恢复；成人起病型哮喘常合并肥胖、吸烟或职业暴露，中性粒细胞炎症比例增加，易进展为重度哮喘。2.触发因素相关表型：过敏性哮喘（由变应原触发）占成人哮喘的60%-70%，血清总IgE及特异性IgE升高；非过敏性哮喘（由感染、运动、情绪等触发）多无特应质背景，IgE水平正常。3.严重程度相关表型：根据症状频率、肺功能及急性发作风险，可分为轻度（偶发症状，FEV1≥80%预计值）、中度（症状每周≥1次，FEV160%-80%预计值）及重度（症状每日发作，FEV1＜60%预计值且需高剂量ICS联合长效β2受体激动剂/LABA或生物制剂控制）。重度哮喘仅占哮喘患者的5%-10%，但贡献了约50%的医疗资源消耗。4.共病相关表型：哮喘常与变应性鼻炎（“同一气道，同一疾病”）、胃食管反流病（GERD，通过迷走神经反射诱发支气管痉挛）、肥胖（脂肪组织分泌IL-6、瘦素等促炎因子）及焦虑/抑郁（神经内分泌紊乱加重气道高反应性）共病，这些共病会显著影响哮喘控制水平。五、定义的临床意义与动态更新准确理解哮喘的定义是实现精准诊疗的基础。临床实践中，需结合以下要点进行综合判断：-症状+客观检查：仅依据症状易漏诊（如CVA）或误诊（如心源性哮喘），需联合肺功能（FEV1/FVC、支气管舒张试验、PEF变异率）、炎症标志物（血嗜酸性粒细胞、FeNO）及变应原检测（皮肤点刺试验、血清sIgE）；-排除其他疾病：需与COPD（气流受限不可逆）、支气管扩张（固定湿啰音、反复咯血）、心功能不全（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）及上气道梗阻（吸气性喉鸣）等鉴别；-动态评估：哮喘是动态演变的疾病，部分儿童哮喘可随年龄增长“临床缓解”（症状消失且无需用药），但气道炎症可能持续存在；部分成人哮喘则可能从轻度进展为重度，需定期评估炎症状态及控制水平。2024年版指南对哮喘定义的更新主要体现在：①强调“异质性”不仅是表型差异，更是生物学机制的多样性，需通过生物标志物（如血嗜酸性粒细胞≥300个/μl提示Th2型炎症，适合抗IL-5治疗）指导靶向治疗；②明确“气流受限可变性”的评估方法，推荐使用动态肺功能监测（如每日2次PEF记录）替代单次支气管舒张试验；③纳入“沉默性哮喘”的识别标准（无典型症状但存在PEF变异率≥20%或FeNO≥50