中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的重要组成部分。我国PTE发病率呈逐年上升趋势，根据国家肺栓塞登记研究（CPER）最新数据显示，住院患者中PTE检出率已从2015年的0.8%升至2023年的1.5%，但仍存在漏诊率高、规范治疗率低等问题。为进一步提高我国PTE诊治水平，降低致残率和死亡率，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践特点，制定本指南。一、流行病学与危险因素我国PTE流行病学特征表现为：好发于40岁以上人群，男性略多于女性；住院患者中，术后、肿瘤、心力衰竭及急性感染是最常见的基础疾病；约30%的PTE患者合并深静脉血栓形成（DVT），而DVT患者中约50%存在亚临床PTE。危险因素分为遗传性和获得性两类。遗传性危险因素主要包括Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C/蛋白S缺乏及抗凝血酶缺乏等，约占首次VTE的5%-10%。获得性危险因素更为常见，包括：①手术与创伤：尤其是骨科大手术（髋/膝关节置换、骨盆骨折）、神经外科手术等，术后VTE风险可升高20-30倍；②肿瘤：恶性肿瘤患者VTE风险是普通人群的4-7倍，其中胰腺癌、胃癌、肺癌风险最高；③制动：卧床＞3天或长途旅行＞4小时者风险显著增加；④妊娠与产褥期：妊娠期VTE风险升高4-5倍，产后6周内风险进一步升高；⑤其他：心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）、慢性肾病（CKD4-5期）、口服避孕药（含第三代孕激素）、中心静脉置管等。二、临床表现与风险分层PTE临床表现缺乏特异性，典型“三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）仅见于不足30%的患者。常见症状包括：①呼吸困难（80%-90%），以活动后或静息时突发加重为特征；②胸痛（40%-70%），多为胸膜性疼痛，大面积PTE可表现为胸骨后压榨样痛；③晕厥（10%-20%），提示血流动力学不稳定；④其他：咳嗽、心悸、咯血（多为少量血痰）等。体征方面，呼吸频率增快（＞20次/分）最常见，其次为心动过速（＞100次/分）、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）及颈静脉充盈。风险分层是制定治疗策略的核心依据。采用“早期死亡风险”评估体系，结合临床指标、生物标志物及影像学结果将患者分为高危、中危（中高危/中低危）和低危。高危PTE定义为存在血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上），早期死亡风险＞15%；中高危PTE表现为血流动力学稳定但存在右心功能不全（超声心动图提示右心室扩大/运动功能减退、BNP/NT-proBNP升高）或心肌损伤（肌钙蛋白阳性），早期死亡风险3%-15%；中低危及低危患者早期死亡风险分别为1%-3%和＜1%。三、诊断流程与技术规范（一）疑诊阶段对存在VTE危险因素且出现不明原因呼吸困难、胸痛或晕厥的患者，应首先进行临床可能性评估。推荐使用修订版Wells评分（表1），评分≤4分为低可能性，＞4分为高可能性。D-二聚体检测是排除PTE的重要工具，高敏D-二聚体阴性（＜500ng/mL）可基本排除急性PTE（年龄校正临界值：年龄×10ng/mL，适用于＞50岁患者）。但需注意，肿瘤、感染、术后等情况可导致D-二聚体假阳性。（二）确诊阶段1.CT肺动脉造影（CTPA）：为首选确诊手段，敏感性83%-94%，特异性90%-98%。需注意肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min/1.73m²）应慎用碘对比剂，可选择替代检查。2.核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）：适用于CTPA禁忌（如对比剂过敏）或妊娠患者，高度可能性V/Q扫描（灌注缺损与通气不匹配）可确诊，正常或接近正常可排除。3.肺动脉造影（CPA）：为诊断“金标准”，但属有创检查，仅用于CTPA无法明确且需同时行介入治疗的患者。4.超声心动图：虽不能直接确诊PTE，但可评估右心功能及排除其他急危重症（如主动脉夹层、心包填塞），床旁超声对血流动力学不稳定患者具有重要价值。（三）求因阶段确诊PTE后需系统寻找潜在病因：①常规检查：D-二聚体动态监测、下肢静脉超声（检出DVT阳性率约70%）；②肿瘤筛查：对无明确诱因的PTE（特发性PTE），推荐进行胸部CT、腹部超声及肿瘤标志物检测（CA125、CEA等）；③易栓症筛查：首次VTE年龄＜50岁、反复VTE、有VTE家族史或合并少见部位血栓（如脑静脉窦）者，需检测抗凝血酶、蛋白C/蛋白S活性、抗心磷脂抗体及凝血因子ⅤLeiden突变等。四、急性PTE治疗策略（一）一般处理与支持治疗所有急性PTE患者需收入监护病房，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）及血气分析。缺氧患者给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂≥92%；严重呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症者，可考虑无创通气或气管插管机械通气。疼痛明显者予吗啡（2-5mg静脉注射）镇痛，避免使用抑制呼吸的镇静剂。（二）抗凝治疗抗凝是PTE的基础治疗，可降低血栓复发风险并促进血栓溶解。1.初始抗凝：首选胃肠外抗凝药物（低分子肝素/LMWH、普通肝素/UFH或磺达肝癸钠）。LMWH（如依诺肝素1mg/kgq12h）无需监测，适用于大多数患者；肾功能不全（eGFR＜30ml/min）首选UFH（目标APTT1.5-2.5倍正常值）；癌症患者推荐LMWH长期抗凝（证据等级ⅠA）。2.长期抗凝：初始抗凝后需过渡至口服抗凝药。新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）因无需常规监测且出血风险低，推荐为首选（ⅠA）；华法林需监测INR（目标2.0-3.0），适用于NOACs禁忌（如严重肾功能不全、妊娠）或需桥接治疗患者。抗凝时长根据复发风险调整：首次继发于可逆危险因素（如手术）的PTE，疗程3个月；特发性PTE或合并持续危险因素（如肿瘤），疗程≥3个月并评估长期抗凝；反复VTE患者需终身抗凝。（三）溶栓治疗溶栓可快速溶解血栓，改善血流动力学，适用于高危PTE（ⅠA）及中高危PTE（出血风险低时可考虑，ⅡaB）。1.适应症：①高危PTE（无论是否合并右心功能不全）；②中高危PTE（超声提示右心室扩大且肌钙蛋白阳性）。2.禁忌症：绝对禁忌：近3个月内脑出血、活动性出血、严重创伤/手术史（＜3周）；相对禁忌：未控制的高血压（＞180/110mmHg）、妊娠、近期胃肠道出血（＜6个月）等。3.方案：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静脉输注2小时为我国推荐方案（替代方案：尿激酶2万U/kg持续输注2小时）。溶栓后需监测APTT，当APTT＜2倍正常值时启动抗凝。（四）介入与手术治疗1.导管介入治疗：适用于溶栓禁忌或溶栓失败的高危PTE患者。包括导管血栓抽吸、碎栓及局部溶栓，可快速降低肺动脉阻力。2.肺动脉血栓切除术：为高危PTE的挽救性治疗，需在有经验的中心开展，建议发病＜14天、存在严重血流动力学障碍且溶栓/介入无效时考虑。五、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）管理CTEPH是PTE的严重并发症，约3.1%-5.8%的急性PTE患者发展为CTEPH。诊断需满足：①肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg（右心导管检查）；②肺血管阻力（PVR）＞3Wood单位；③肺灌注扫描显示至少1个肺段或以上的灌注缺损；④排除其他原因所致肺动脉高压（如左心疾病、肺间质病变）。治疗原则为早期识别、多学科干预：①手术治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是首选，可显著改善血流动力学和预后，建议在经验丰富的中心（年手术量＞50例）实施；②靶向治疗：无法手术或术后残余肺动脉高压者，推荐使用内皮素受体拮抗剂（波生坦）、磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非）或鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱）；③球囊肺动脉成形术（BPA）：适用于远端病变无法行PEA的患者，可分次对狭窄肺动脉进行扩张。六、预防策略（一）初级预防（未发生VTE人群）1.普通人群：加强健康宣教，避免长时间制动（每1小时活动下肢），控制体重（BMI＜24kg/m²），戒烟限酒。2.高危人群：-手术患者：骨科大手术（髋/膝关节置换）推荐机械预防（间歇充气加压装置/IPC）联合药物预防（LMWH术前12小时或术后12-24小时起始，疗程10-14天）；非骨科大手术根据Caprini评分≥5分者，予LMWH或NOACs预防（如利伐沙班10mgqd）。-肿瘤患者：接受化疗的门诊患者（VTE风险中高危）推荐阿哌沙班2.5mgbid或达比加群150mgbid；住院肿瘤患者常规药物预防。-妊娠与产褥期：高风险孕妇（如既往VTE史）从妊娠中期开始LMWH预防（剂量调整至抗Xa因子0.2-0.4U/mL），产后继续4-6周。（二）二级预防（VTE患者）重点在于降低复发风险并平衡出血风险。对完成3个月初始抗凝的患者，需评估VTE复发风险（DASH评分）与出血风险（HAS-BLED评分）。复发风险高（如持续危险因素、D-二聚体持续升高）且出血风险低者，建议延长抗凝至12个月或更长；肿瘤相关VTE推荐LMWH或NOACs长期抗凝（≥6个月）。七、全程管理与患者教育建立“医院-社区-家庭”三级管理体系，提高患者依从性：①住院期间：由多学科团队（呼吸科、心血管科、影像科、药学部）制定个体化方案，记录抗凝药物剂量、INR/