中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是由于脑动脉血流中断导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，进而引发神经功能缺损的急症，占我国脑卒中的60%-80%。其发病急、进展快，早期识别与规范救治是改善预后的关键。临床实践中需遵循“时间就是大脑”的核心原则，通过多学科协作（包括急诊、神经科、影像科、介入科等）建立快速救治通道，最大程度减少脑组织损伤。一、早期识别与评估急性缺血性脑卒中的典型表现为突然出现的单侧肢体无力或麻木（尤其是面部、上肢或下肢同时受累）、言语不清或理解障碍、单眼或双眼视力丧失或模糊、眩晕伴平衡障碍、意识障碍或剧烈头痛。需注意不典型症状，如孤立性眩晕、构音障碍或轻度肢体无力，易被忽视。快速评估工具推荐使用“BEFAST”口诀：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力障碍）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，手臂无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，及时送医）。接诊后应在10分钟内完成病史采集与体格检查，重点记录症状onsettime（发病时间，或最后正常时间）、既往病史（如高血压、糖尿病、房颤）、用药史（尤其是抗凝或抗血小板药物）及生命体征（血压、心率、呼吸、体温）。二、影像学检查规范影像学检查的核心目标是明确是否为缺血性卒中、排除出血性卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血）、评估缺血半暗带及责任血管情况。1.急诊CT检查：所有疑似急性缺血性卒中患者应在到达医院后25分钟内完成头颅CT平扫，是排除出血的首选方法。CT可显示早期缺血征象（如脑沟变浅、灰白质分界模糊、豆状核密度减低），但发病6小时内约30%-50%患者CT无明显异常。2.多模式MRI检查：对早期缺血更敏感，发病30分钟即可显示DWI（弥散加权成像）高信号，ADC（表观扩散系数）低信号，是识别缺血核心的金标准。PWI（灌注加权成像）可评估血流灌注异常区域，DWI-PWI不匹配提示存在可挽救的缺血半暗带，为血管再通治疗提供依据。3.血管评估：CTA（CT血管成像）或MRA（磁共振血管成像）可快速显示颅内、外大血管狭窄或闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），为血管内治疗决策提供关键信息。DSA（数字减影血管造影）是评估血管病变的“金标准”，但属有创检查，通常在准备血管内治疗时进行。三、再灌注治疗策略再灌注治疗是急性缺血性卒中的核心治疗手段，包括静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT），需根据发病时间窗、患者基线情况及影像学结果选择。（一）静脉溶栓适应症：年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；发病时间≤4.5小时（阿替普酶）或≤6小时（尿激酶）；神经功能缺损症状持续≥30分钟且未自行缓解；NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分4-25分（严重残疾或轻微症状需谨慎）；患者或家属签署知情同意。禁忌症：近3个月有颅内出血、严重头颅外伤或脑梗死病史；近21天有消化道、泌尿系统等内脏出血；近14天有外科手术史；近7天有不可压迫部位的动脉穿刺史；血压未控制（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg）；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；血小板计数＜100×10⁹/L；正在使用抗凝药物（INR＞1.7或PT＞15秒）或48小时内使用过低分子肝素；CT显示早期大面积梗死（超过大脑中动脉供血区1/3）。操作要点：阿替普酶（rt-PA）剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注（1分钟内完成），剩余90%持续静脉滴注（60分钟内）。尿激酶剂量为100-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内滴完。溶栓过程中需持续监测血压（每15分钟1次）、神经功能（每15分钟评估NIHSS），严密观察出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、意识改变）。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，24小时后复查CT无出血方可启动抗血小板治疗。（二）血管内治疗适应症：发病时间≤6小时（前循环）或≤24小时（后循环，需结合多模式影像评估）；责任血管为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分（轻度卒中需个体化）；患者或家属同意。核心技术：包括机械取栓（使用支架取栓器如Solitaire、Trevo）、球囊扩张及血管内溶栓。取栓治疗应在发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，符合DWI核心体积＜50ml且PWI/DWI＞1.8）进行。推荐“桥接治疗”（静脉溶栓联合血管内治疗），即先给予阿替普酶溶栓，同时启动血管内治疗，以提高血管再通率（mTICI2b/3级）。术后管理：取栓成功后需维持血压稳定（目标值140/90mmHg以下），避免过度灌注或低灌注；密切监测神经功能变化，警惕脑出血、再闭塞等并发症；术后24小时复查头颅CT或MRI，评估出血及梗死范围。四、急性期综合管理（一）血压管理急性期血压升高多为应激反应，过度降低可能加重脑缺血。未接受溶栓治疗者，收缩压＜220mmHg或舒张压＜120mmHg时可暂不降压；收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg时，可选用尼卡地平（0.5-2.0μg/kg/min）或拉贝洛尔（10-20mg静脉注射）缓慢降压（目标降低15%）。接受溶栓治疗者，溶栓前需将血压控制在≤185/110mmHg；溶栓后24小时内维持血压≤180/105mmHg，避免血压波动过大。（二）血糖管理高血糖（＞10mmol/L）与预后不良相关，应使用胰岛素控制血糖在7.8-10.0mmol/L；低血糖（＜3.3mmol/L）需及时纠正（静脉推注50%葡萄糖），避免加重脑损伤。（三）体温管理发热（体温＞37.5℃）会增加脑代谢，需积极降温（物理降温或对乙酰氨基酚），目标体温36-37℃；亚低温治疗（32-35℃）因证据不足，不推荐常规使用。（四）并发症预防1.脑水肿与颅内高压：大面积脑梗死（梗死体积＞80ml）发病24-72小时易出现脑水肿，表现为意识障碍加重、瞳孔不等大。可给予甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）或甘油果糖（250ml，每12小时1次）脱水；严重者需外科去骨瓣减压术（发病48小时内，年龄＜60岁）。2.癫痫：约2%-3%患者急性期出现癫痫发作，首次发作可给予地西泮（10mg静脉注射）或左乙拉西坦（1000mg静脉滴注）；反复发作者需长期抗癫痫治疗。3.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：瘫痪肢体需早期被动活动，使用间歇性气压泵；高风险患者（如NIHSS≥4分）可给予低分子肝素（4000IU，皮下注射，每日1次）预防。4.吞咽困难与吸入性肺炎：所有患者需在24小时内完成吞咽功能评估（如洼田饮水试验），中重度吞咽困难者需鼻饲饮食，避免经口进食导致误吸。五、二级预防与长期管理二级预防的核心是针对病因（如大动脉粥样硬化、心源性、小血管病）制定个体化方案，目标是降低复发风险。（一）危险因素控制1.高血压：目标血压＜140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg），首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利）。2.糖尿病：HbA1c＜7.0%（老年或合并严重并发症者可放宽至7.5%-8.0%），优先选择对心脑血管有益的药物（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）。3.血脂异常：LDL-C需降至＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d或阿托伐他汀20-40mg/d），必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。4.吸烟与饮酒：严格戒烟，避免被动吸烟；建议戒酒（男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g）。（二）抗栓治疗1.非心源性卒中：发病24小时内启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d），高复发风险患者（如颅内动脉狭窄≥70%）可给予双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天，之后单药维持。2.心源性卒中：房颤患者（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）需长期口服抗凝药物（如新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班，或华法林INR2.0-3.0）；瓣膜性心脏病患者首选华法林。（三）特殊病因管理1.颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄≥50%（超声或CTA证实）患者，推荐颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），需在发病后14天内完成。2.卵圆孔未闭（PFO）：隐源性卒中合并PFO且存在右向左分流（TCD发泡试验阳性）患者，推荐经导管PFO封堵术（年龄18-60岁）。六、康复治疗与随访早期康复（发病24-48小时内）可促进神经功能恢复，需由康复医师、治疗师、护士组成团队制定方案。急性期以良肢位摆放、被动关